Anatómia a fyziológia laktácie; Časopis Galenus

Mihaela Niță, pediatrická špecialistka,

Medzinárodná certifikovaná laktačná poradkyňa,

Predseda rumunskej asociácie laktačných konzultantov

Prsník je žľaza s vylučovaním mlieka, ktorá sa plne rozvinie procesom tehotenstva a pôrodu. Znalosti z anatómie a fyziológie laktácie sú dôležité pre pochopenie mechanizmu fungovania, ale aj z hľadiska klinických a terapeutických dôsledkov.

Kľúčové slová: dojčenie, anatómia, fyziológia, laktácia

Prsník je žľaza, ktorá má vylučovanie laktácie a dosiahne úplný vývoj raz tehotenstvom a pôrodom. Znalosť anatómie a fyziológie laktácie je dôležitá pre pochopenie fungujúceho mechanizmu, ale aj z hľadiska klinických a terapeutických dôsledkov.

Kľúčové slová: dojčenie, anatómia, fyziológia, laktácia

Anatómia a fyziológia laktácie

Prsia - endokrinný orgán, ktorý prechádza procesmi rastu, diferenciácie a laktácie v reakcii na hormonálne zmeny a stimuláciu. Trpí zásadnými zmenami tvaru, veľkosti a funkcie od narodenia do tehotenstva, laktácie a involúcie [2].

Laktácia dokončuje reprodukčný cyklus matky, pričom tieto fázy sú nasledujúce:

Mamogeneza
Laktogenéza I - sekrečná diferenciácia
Laktogenéza II - sekrečná aktivácia
Lactogenesis III - galactopoiesis
Involúcia [1].

Predstavuje vývoj prsnej žľazy pre dojčenie: zväčšenie veľkosti, hmotnosti, premnoženie kanálovitého a žľazového systému, vo fetálnom období, v dospievaní a v dospelosti.

Pred tehotenstvom a laktáciou prechádza mliečna žľaza 3 dôležitými fázami rastu a vývoja:

v maternici;
v prvých dvoch rokoch života;
puberta [1,2].

Disk mliečnej žľazy postupuje do globulárneho štádia

K vylučovaniu tekutín podobných mlieku môže dôjsť pri narodení v dôsledku materských hormónov, ktoré prešli do obehu plodu. Tento jav sa vyskytuje v dôsledku stimulácie mliečnej žľazy novorodenca rovnakými hormónmi produkovanými placentou, ktoré pripravujú matkin prsník na laktáciu. Kolostrum pre novorodencov je kontraindikované (môže spôsobiť mastitídu). Nezistili sa žiadne rozdiely medzi mliečnymi žľazami dojčených žien a mužov. Táto sekrečná aktivita klesá za 3-4 týždne a potom sú mliečne žľazy neaktívne až krátko pred začiatkom puberty, keď hormóny začnú opäť stimulovať rast. Počas detstva (prepuberty) mliečna žľaza drží krok s fyzickým rastom tela. V prepubertálnom tkanive prevažujú koncové, bočné púčiky a lalôčiky alveolárnych púčikov. V predpubertnom období tieto kanáliky vystlané epitelom vypučia a pri stimulácii hormónmi prvej menštruácie vytvoria alveoly.

Molekulárna biológia vývoja mliečnych žliaz závisí od:

kombinácia systémových mammotropných hormónov
lokálna interakcia medzi bunkami
rôzne rastové faktory sprostredkovávajú miestne bunkové interakcie: EGF - epidermálny rastový faktor, TGF-β transformujúci rastový faktor-β, FGF-fibroblastový rastový faktor a rodina génov Wnt
tieto faktory pôsobia v súlade so systémovými hormónmi [2].

Pubertálny vývoj

Vývoj ľudského prsníka zahŕňa dva rôzne procesy: organogenézu a produkciu mlieka. Organogenéza zahŕňa lobulárny a duktálny rast, začína pred a pokračuje po puberte, čo spôsobuje rast parenchýmu prsníka s hmotou okolitého tukového tkaniva. Keď sú dievčatá vo veku 10 až 12 rokov, tesne pred pubertou sa duktálny strom rozširuje, existujúce kanály sa predlžujú, dichotomicky rozvetvujú rastúci duktálny koniec a monopodiálne - rastom púčikov po stranách kanálikov [1,2].

Počas tohto obdobia rýchleho rastu sa v potrubiach môžu vyvinúť baňaté koncové púčiky. Tvorba alveolárnych púčikov začína 1 alebo 2 roky po nástupe menštruácie. Vetvenie do nových alveolárnych púčikov pokračuje niekoľko rokov a vytvárajú sa alveolárne laloky [2].

Mamogenéza v tehotenstve (do 16. týždňa)

Proliferácia epiteliálnych buniek, rozvetvenie potrubia, tvorba lalokov, tvorba alveol, zvýšená vaskularita, sekrécia buniek je inhibovaná steroidmi, najmä progesterónom, je prenášaná do plazmy cez široké medzibunkové spojenia.

Placentárny laktogénny hormón, prolaktín, ľudský choriový gonadotropín - urýchľuje rast mliečnej žľazy.
17 beta-estradiol zapojený do rastu a proliferácie epitelu.
Glukokortikoidy zvyšujú tvorbu lalokov.
Estrogén - zvyšuje sa v tehotenstve, stimuluje sa rozvetvenie kanálikov.
Prolaktín: potrebný na úplný vývoj, vylučovaný prednou hypofýzou, stimuluje prolaktínové receptory na zahájenie sekrécie mlieka so zvýšenou hladinou v tehotenstve a spánku.
Progesterón: zvýšený v tehotenstve, stimuluje lobuloalveolárny vývoj, inhibuje sekrečnú aktivitu, senzibilizuje bunky prsníka na účinok inzulínu a rastových faktorov, môže sa podieľať na laktogenéze II [1,2].

Laktogenéza I (od 16. do 30. hodiny po pôrode)

V tomto období začína činnosť sekrečných buniek a tvorba mlieka. Robí sa to pod vplyvom HLP a rastových faktorov. Hormóny štítnej žľazy zvyšujú reakciu prsných buniek na prolaktín. Potrebné reprodukčné hormóny: estrogén, progesterón, HLP, prolaktín. Podporné metabolické hormóny: glukokortikoidy (kortizol, inzulín, PTH, GH). Pred pôrodom mledzivo vykazuje prítomnosť laktózy, kazeínu a alfa-laktalbumínu. Mledzivo je prítomné pri narodení [1,2].

Laktogenéza II (od 30-72 h po pôrode do Z9) - inštalácia sekrécie mlieka

Spúšťa sa odstránením placenty. Eliminácia placenty znižuje hladinu HLP, estrogénu, progesterónu a zvyšuje hladinu prolaktínu. Prolaktín sa vylučuje v cirkadiánnom rytme, rýchlosť vylučovania prolaktínu ovplyvňuje časté jedlo alebo časté vyprázdňovanie prsníkov.

Oneskorenie nástupu laktogenézy II môže byť spôsobené:

použitie tekutín iv
lekársky pôrod (cisársky rez, dlhá druhá fáza pôrodu)
choroby matiek (cukrovka I, obezita, redukcia mammoplastiky, hypoplázia, syndróm polycystických vaječníkov, neplodnosť, dysfunkcia štítnej žľazy, Sheehanov syndróm, retencia placenty)
prvosienka [1,2].

Dôsledky prolaktínu na laktogenézu II:

Hladiny prolaktínu sa po vypudení placenty zvyšujú v závislosti od frekvencie, intenzity a trvania stimulácie bradaviek. Hladina prolaktínu klesá v prvom týždni po pôrode na 50%
Vylučuje sa v cirkadiánnom rytme (s vyššími úrovňami v noci)
Prolaktín je potrebný na vylučovanie mlieka, ale hladiny prolaktínu nie sú priamo úmerné objemu vyprodukovaného mlieka [1].

Teória receptora prolaktínu verzus teória hladiny prolaktínu

Časté dojčenie na začiatku laktácie stimuluje vývoj prolaktínových receptorov v mliečnej žľaze. Lactogenesis II je v multiparuse inštalovaná skôr, kvôli zvýšenému počtu receptorov prolaktínu [1].

Laktogenéza III (od Z9 po involúciu)

Je to fáza udržania laktácie. Závisí to od lokálneho, autokrinného mechanizmu.

Syntéza mlieka - riadená 2 mechanizmami:

FIL proteín (spätnoväzbový inhibítor laktácie) je bielkovina vylučovaná laktocytmi, ktorá má spätnoväzbový efekt - vylučovanie mlieka. Čím viac sa prsník vyprázdni, tým viac mlieka sa vytvorí.
teória prolaktínových receptorov: alveolárna distenzia znižuje absorpciu prolaktínu, ktorá si vyžaduje väzbu na prolaktínové receptory.

Obsah tuku v materskom mlieku

Obsah lipidov sa líši pri každom jedle, v závislosti od dennej doby, v závislosti od metabolizmu matky, hmotnosti matky, stravy matky, gestačného veku, dĺžky dojčenia [1].

Vyskytuje sa, keď sa systém na výrobu mlieka už nepoužíva. Vedie k apoptóze sekrečných epiteliálnych buniek. Líši sa v trvaní, vyskytuje sa pri cca. 40 dní po úplnom ukončení dojčenia. Závisí to od typu odstavenia, či je strmé alebo postupné. Čím dlhšie je dojčenie, tým dlhšia je involúcia [1].

Vývoj mliečnej žľazy môže byť ovplyvnený:

choroby matky
lieky/liečby, ktoré nasleduje matka (chemoterapia, rádioterapia)
zranenia
hrudná chirurgia [1].

Výroba mlieka

Vyskytuje sa podľa zákona ponuky a dopytu. Mnohopočetné ženy majú zvýšenú citlivosť na prolaktínové receptory. Ovplyvnené vývojom mliečnych žliaz (napr. Hypoplázia, obezita, choroby matiek, rýchlosť metabolizmu, liečba matkami) [1,2].

Syntéza mlieka

Je vyrobený miestnymi, autokrinnými mechanizmami, ktoré riadia syntézu, prostredníctvom proteínu FIL. Ovláda sa osobitne v každom prsníku. Skladovacia kapacita sa u žien líši, zvyšuje sa s veľkosťou prsníkov/24-hodinová produkcia je rovnaká. Rýchlosť syntézy mlieka je variabilná a pohybuje sa medzi 17-33 ml/h. Skladovanie mlieka sa uskutočňuje v blízkych alveolách a potrubiach [1].

Syntéza laktocytov sa dosahuje 5 mechanizmami:

sekrécia bielkovín - kazeín, laktoferín, alfa-laktalbumín, lyzozým
sekrécia laktózy
syntéza tukov
sekrécia jednomocných iónov - Na, K, Cl
sekrécia plazmatických bielkovín - Ig [1].

Mlieko sa uvoľňuje prostredníctvom neuroendokrinnej zložky:

aferentná dráha je vyvolaná stimuláciou bradaviek. Aferentná dráha dosahuje hypotalamus, ktorý komunikuje so zadnou hypofýzou, z ktorej sa uvoľňuje oxytocín.
môže byť spustený vizuálnymi, sluchovými stimulmi, mozgovými stimulmi.

Niektoré ženy cítia reflex vylučovania mlieka (REL), pociťujú kontrakcie maternice prvé dni po pôrode, pociťujú smäd [1]. Množstvo prevedeného mlieka koreluje s počtom REL, nie s časom stráveným pri prsníku.

Účinky uvoľňovania oxytocínu:

upokojujúci účinok
znižuje krvný tlak
znižuje hladinu kortizolu, úzkosť, agresívne správanie
stimulácia pripútanosti [1].

Produkcia mlieka sa dosahuje kontrakciou myoepiteliálnych buniek okolo alveol a skrátením kanálikov.

bolesť
alkoholu
pôrodné praktiky používajúce syntetický oxytocín [1]

Anatómia prsníka

Spenceov chvost

Je to žľazové tkanivo, ktoré vyčnieva do podpazušnej oblasti. Líši sa od nadpočetného prsného tkaniva, pretože je napojený na duktálny systém. Je to oblasť s vyšším rizikom mastitídy [1].

Má priemerný priemer 1,6 cm a dĺžku 0,7 cm. Na svojej úrovni má otvorenie 5-10 mliečnych kanálov. Má vlákna hladkého svalstva, ktoré bránia nepretržitému prúdeniu mlieka. Je veľmi dobre inervovaný. Vzpriamenie bradavky je dané kontrakciou pozdĺžnej vnútornej svalovej vrstvy a kruhovej vonkajšej vrstvy. Bradavka sa stáva menšou, pevnejšou a výraznejšou, čo pomáha pripevneniu. Venostáza zmenšuje povrch bradavky.

Variant vsuvky

U prvorodičiek je výskyt nízkej protrahovateľnosti medzi 10 - 35%. V tehotenstve sa zlepšuje protrahovateľnosť. Existujú pseudo-pupočné bradavky, ploché a zasúvateľné. Ďalšie varianty: cibuľovitá bradavica, rozdvojená, viacnásobné bradavky [1]. Areola je elastická, s priemerným priemerom 6,4 cm. Skladá sa z hladkých svalov, vlákien spojivového tkaniva, elastických a kolagénových v kruhovom usporiadaní. Počas tehotenstva sa zvyčajne zväčšuje a farbí [1]. Hľuzy Montgomery obsahujú otvory mazových, mliečnych a potných žliaz. Zvyšujú sa v tehotenstve, pripomínajú pupienky, vylučujú látku, ktorá chráni a maže prsník. Môže produkovať malé množstvo mlieka. Pomáha novorodencovi lokalizovať prsník [1].

Štruktúra mliečnej žľazy

Mliečna žľaza pozostáva z 15-20 lalokov. Každý lalok obsahuje 10 až 100 alveol. Medzi lalokmi existujú spojenia. Mliečne kanály končia 5-10 otvormi pre vsuvku. Stroma mliečnej žľazy je tvorená spojivovým tkanivom, tukovým tkanivom, krvnými cievami, nervami, lymfatickými cievami, Cooperovými väzivami. Nedávny ultrasonografický výskum Ramsayho a jeho spolupracovníkov zmenil spôsob, akým sa predpokladá, že je zložený z parenchýmu mliečnej žľazy:

počet duktálnych zakončení na bradavke bol okolo 9 v porovnaní s viac ako 10 opísanými vyššie bez štatisticky významných rozdielov medzi dvoma prsníkmi
kanály sa rozvetvujú pod areolou, veľmi blízko k bradavke
nemajú dilatácie známe ako mliečne dutiny
kanály nie sú usporiadané radiálne a existuje veľa anastomóz a vetiev kanálov, medzi lalokmi sú spojenia
Tkanivo prsnej žľazy je väčšinou v blízkosti bradavky, v prvých 3 cm bradavky
Pomer žľazového tkaniva/tukového tkaniva zistený v tejto štúdii je 1: 1 [3].

Prsný alveol

Skladá sa zo sekrečných buniek, laktocytov zodpovedných za produkciu mlieka. Laktocyty absorbujú živiny, imunoglobulíny a hormóny. Laktocyty majú prolaktínové receptory v bazálnej membráne. Myoepitelové bunky sú zodpovedné za vylučovanie mlieka ako odpoveď na oxytocín [1].

Vaskularizácia mliečnej žľazy

Pochádza zo 60% vnútornej prsnej tepny a asi 30% laterálnej hrudnej tepny [1].

Inervácia mliečnej žľazy

Pochádza z vetiev medzirebrových nervov IV, V, VI. IV medzirebrový nerv preniká do zadnej časti mliečnej žľazy a inervuje areolu, ktorá sa k ľavému prsníku dostane o 4. hodine a pravý prsník o 8. hodine, potom sa rozdelí na päť vetiev. Z nich môže byť dolná končatina o 5. hodine v ľavom prsníku a o 7. hodine v pravom prsníku postihnutá traumou alebo chirurgickým zákrokom na prsníku [1].

Lymfatický systém

Zhromažďuje prebytočné tekutiny, baktérie a zvyšky buniek. Odtoky, najmä v axilárnych gangliách [1].

Tvar, veľkosť, farba a umiestnenie na hrudnej stene sa líšia. Hmotnosť mliečnej žľazy sa zvyšuje z 200 g pred otehotnením na 400 - 600 g počas tehotenstva a pri laktácii dosahuje 600 - 800 g. Asymetrie medzi prsníkmi sú bežné, ľavý prsník je väčší [1].

Vrodené anatomické abnormality

Hypermastia: žľazové prsné tkanivo na mliečnej linke (môže byť spojené s malformáciami obličiek).
Hypertenzia: ďalšia bradavka na mliečnej linke.
Hypertrofia: abnormálne veľká mliečna žľaza.
Hypomastia: abnormálne malá mliečna žľaza.
Amastia: vrodená absencia prsníka alebo bradavky.
Amazia: prítomnosť bradaviek bez prsného žľazového tkaniva.
Hyperadénia: prsné tkanivo na línii mlieka bez bradaviek.
Simmastia: spojenie medzi prsníkmi.
Poľský syndróm: prvýkrát popísaný v roku 1841, charakterizovaný absenciou prsného svalu, deformáciou hrudnej steny a abnormalitami prsníkov.
Hypoplázia: nedostatočne vyvinutý prsník. 90% hypoplastických prsníkov je spojených s hypopláziou prsných svalov, ale 92% žien s abnormalitami prsných svalov má normálne prsníky.

Klasifikácia hypoplastických prsníkov:

Typ 1 - normálne prsia
Typ 2 - hypoplázia dolného mediálneho kvadrantu
Typ 3 - hypoplázia dolného mediálneho a laterálneho kvadrantu
Typ 4 - ťažká hypoplázia, minimálna báza prsníka [1,2].

Dôsledky novej anatomickej štruktúry boli preukázané

Je veľmi dôležité priložiť dieťa k prsníku, pretože iba malý tlak môže prerušiť tok mlieka v potrubiach.
Ultrasonografia môže hodnotiť prsník kvalitatívne, ale nie kvantitatívne, a môže sa použiť ako neinvazívna metóda na hodnotenie matiek s nízkym vylučovaním mlieka alebo asymetriou mliečnej žľazy.
Matky, ktoré prechádzajú mammoplastmi, ak je ich žľazové tkanivo v blízkosti bradavky zachované, si ponechávajú väčšinu prsného žľazového tkaniva [3].

Príprava bradaviek počas tehotenstva sa už neodporúča. Existujú situácie, kedy stimulácia bradaviek môže spôsobiť bolestivé kontrakcie maternice a riziko predčasného pôrodu. Stimulácia vylučovania materského mlieka pomocou čajov stimulujúcich laktáciu nie je potrebná. Najdôležitejšie je, aby sa prsník stimuloval cmúľaním dieťaťa alebo v jeho neprítomnosti vyprázdňovaním prsníka ručným dojením alebo pomocou pumpy. Veľkosť pŕs (malé alebo veľké prsia, ale nie hypoplastická) nemá vplyv na množstvo vyprodukovaného mlieka.

Bibliografia:

Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, tretie vydanie, 2013, str. 287-301.
Ruth Lawrence, Robert Lawrence, Dojčenie 7. vydanie, Sprievodca pre lekárske povolanie.
DT Ramsay, JC Kent, RA Hartmann, PE Hartman, Anatómia laktujúceho ľudského prsníka predefinovaná ultrazvukovým zobrazovaním, J Anat. 2005 jún; 206 (6): 525–534.