Antifosfolipidový syndróm

Pre tento syndróm sa používa niekoľko výrazov. Niektoré synonymá môžu viesť k zámene. Antikoagulačný syndróm lupus vedie k zámene, pretože pacienti s antifosfolipidovým syndrómom nemusia mať nevyhnutne systémový lupus erythematosus a tento syndróm je skôr spojený s trombózou než s hemoragickými komplikáciami.

Niektorí pacienti s antifosfolipidovým syndrómom nevykazuje žiadne príznaky iného ochorenia, zatiaľ čo iné majú v spojení lupus erythematosus alebo iné reumatické alebo autoimunitné ochorenie. Tradične sú nazývané primárne alebo sekundárne antifosfolipidové syndrómy. Aj keď sú antifosfolipidové protilátky klinicky spojené s antifosfolipidovým syndrómom, je stále nejasné, či sú zapojené do patogenézy alebo epifenomenónu.

Aktuálna frekvencia syndrómu v bežnej populácii nie je známa. 5% zdravých ľudí má antikardiolipínové protilátky, antifosfolipidy. Antikardiolipínové protilátky bývajú častejšie u starších ľudí. Tieto protilátky sú detegované u 40% ľudí so systémovým lupus erythematosus. Asi polovica prípadov antifosfolipidového syndrómu nie je spojená s iným reumatickým ochorením.

Antifosfolipidový syndróm prispieva k zvýšeniu frekvencie potratov alebo mŕtvice u mladých ľudí. Mŕtvica sa môžu vyvinúť sekundárne po in situ trombóze alebo embolizácii pochádzajúcej z Lézie chlopne Libman, pozorované u pacientov s týmto syndrómom. Srdcové choroby chlopní môžu byť natoľko závažné, že si vyžadujú výmenu chlopne. Opakovaná pľúcna embólia alebo trombóza môže viesť k život ohrozujúca pľúcna hypertenzia.
Katastrofický, závažný antifosfolipidový syndróm je zriedkavý a smrteľný s 50% úmrtnosťou na multiorgánové infarkty počas niekoľkých dní-mesiacov. Častý je neskorý potrat v druhom alebo treťom trimestri, môže sa však vyskytnúť kedykoľvek počas tehotenstva.

S správne lieky a zmeny životného štýlu, väčšina pacientov s primárnym antifosfolipidovým syndrómom vedie normálny zdravý život. U podskupín pacientov sa však napriek agresívnym terapiám naďalej vyskytujú trombotické príhody. U týchto pacientov môže byť priebeh ochorenia zničujúci a môže viesť k významná chorobnosť alebo predčasná smrť. Pacienti so sekundárnym syndrómom majú podobnú prognózu ako pacienti s primárnym syndrómom. Úmrtnosť a chorobnosť môžu byť ovplyvnené ich autoimunitnými alebo reumatickými stavmi. U pacientov s lupusom boli spojené antifosfolipidové protilátky neuropsychiatrické choroby a nezvratné zničenie orgánov.

Patogenéza antifosfolipidového syndrómu

Pri antifosfolipidovom syndróme, homeostatická regulácia zrážania krvi je narušená, mechanizmus trombózy však nie je dobre definovaný. Jedna z hypotéz predpokladá poruchu bunkovej apoptózy, ktorá vystavuje fosfolipidovú membránu väzbe rôznych plazmatických proteínov, ako je beta-2 glykoproteín I.

Medzi ďalšie navrhované mechanizmy pre hyperkoagulačný účinok antifosfolipidových protilátok patria:
- produkcia protilátok proti koagulačným faktorom vrátane protrombínu, proteínu C, proteínu S a anexínov
- aktivácia krvných doštičiek na podporu adhézie endotelu
- aktivácia vaskulárneho endotelu, ktorá uľahčí viazanie krvných doštičiek a monocytov
- protilátková reakcia s oxidovanými lipoproteínmi s nízkou hustotou, predisponujúca k ateroskleróze a infarktu myokardu.

Klinicky môže rad udalostí, ktoré vedú k hyperkoagulabilite a opakovanej trombóze, postihnúť prakticky akýkoľvek orgán:
- periférny venózny systém (hlboká žilová trombóza)
- centrálny nervový systém (mŕtvica, trombóza sínusov)
- hematologické (trombocytopénia, hemolytická anémia)
- pôrodníctvo (potrat, eklampsia)
- pľúcne (pľúcna embólia, pľúcna hypertenzia)
- dermatologické (liveso reticularis, purpura, infarkty, vredy)
- srdcové (Libmanova valvulopatia, infarkt myokardu)
- očná (amauróza, trombóza sietnice)
- nadobličky (infarkt, krvácanie)
- muskuloskeletálny (avaskulárna nekróza kostí).

Príčiny a rizikové faktory

Autoimunitné a reumatické choroby spojené s antifosfolipidovým syndrómom zahŕňajú:

Infekčné choroby spojené s antifosfolipidovým syndrómom zahŕňajú:

Lieky spojené s antifosfolipidovým syndrómom zahŕňajú:

- prokaínamid, chinidín, propranolol, hydralazín
- fenytoín, chlórpromazín
- interferón alfa, chinín, amoxicilín.

príznaky a symptómy

Syndróm je bežný u dospelých stredného veku, prejavuje sa tiež u detí alebo starších ľudí.
Bolo hlásené a prevažne žena pre sekundárny antifosfolipidový syndróm. Asociácia chorôb spojivového tkaniva a tento jav predurčuje najmä ženy. Je a heterogénne ochorenie ako klinické prejavy a variácia protilátok.

Diagnostické kritériá pre antifosfolipidový syndróm zahŕňajú:
- jedna alebo viac klinických epizód arteriálnej, venóznej trombózy v akomkoľvek tkanive alebo orgáne dokázaných zobrazením, Dopplerovými štúdiami, histopatológiou
- trombóza môže zahŕňať mozgový vaskulárny systém, koronárne artérie, pľúcny systém, arteriálny alebo venózny systém končatín, pečeňové, obličkové, očné alebo nadobličkové žily.
- jeden alebo viac potratov po viac ako 10 týždňoch tehotenstva
- jedno alebo viac predčasných úmrtí plodu s normálnou morfologickou nevoľnosťou
- ťažké ecamplsie s placentárnou nedostatočnosťou
- tri alebo viac po sebe idúcich spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva
- prítomnosť vysokých hladín antikardiolipínu, antifosfolipidu, anti-beta-2 glykoproteínových protilátok.

Medzi podozrenia na antifosfolipidový syndróm v anamnéze patrí:
- trombóza - hlboká periférna trombóza, infarkt myokardu, prechodný ischemický záchvat, cievna mozgová príhoda v mladom veku bez rizikových faktorov
- potraty v poslednom trimestri alebo opakované alebo predčasné pôrody
- história šelestu alebo vegetácie srdcových chlopní
- anamnéza hematologických abnormalít - trombocytémia, hemolytická anémia
- anamnéza nefropatie
- nontrombotické neurologické príznaky - migréna, bolesti hlavy, chorea, kŕče, priečna myelitída, Guillain-Barreov syndróm, demencia
- nevysvetliteľná nedostatočnosť nadobličiek
- avaskulárna nekróza kosti pri absencii ďalších rizikových faktorov
- pľúcna hypertenzia.

Fyzikálne vyšetrenie:
Kožné prejavy:
- liveso reticularis, povrchová tromboflebitída
- vredy na nohách, bolestivá purpura.
Cievne prejavy:
- venózna trombóza, ascites, opuchy nôh
- tachypnoe, periférny edém, retinálna trombóza
- arteriálna trombóza s abnormálnym neurologickým vyšetrením
- digitálne vredy, gangréna distálnych končatín
- príznaky infarktu myokardu, aortálneho šelestu alebo mitrálnej regurgitácie
- abnormálne fundoskopické vyšetrenie.

Diagnostické

Laboratórne štúdie:
- prítomnosť antifosfolipidových protilátok v plazme pri dvoch hodnoteniach, vždy po 12 týždňoch
- vysoká prítomnosť antikardiolipínu v sére alebo plazme
- vysoká prítomnosť anti beta-2 glykoproteínu v sére alebo plazme
- kompletný krvný obraz na zvýraznenie hemolytickej anémie, trombocytopénie
- test na syfilis
- počas čiastočne aktivovaného tromboplastínu
- nízke antinukleárne protilátky, anti-protrombínové protilátky.

Zobrazovacie štúdie:
Sú užitočné na potvrdenie trombotických udalostí pomocou CT alebo MRI hrudníka, brucha, mozgu. Dopplerov test sa odporúča na detekciu hlbokej žilovej trombózy.
Dvojrozmerná echokardiografia môže preukázať asymptomatické zhrubnutie chlopní, vegetáciu, chlopňovú, aortálnu a mitrálnu regurgitáciu u ľudí s Libmanovou endokarditídou.
Histologické vyšetrenie: proti autoimunitným zápalovým ochoreniam ukazujú histologické štúdie kože a ďalších tkanív nezápalové trombózy krvi bez známok perivaskulárneho zápalu alebo leukoplastickej vaskulitídy.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: diseminovaná intravaskulárna koagulácia, infekčná endokarditída, trombotická trombocytopenická purpura, novotvary, perorálne kontraceptíva, homocystinémia, nedostatok antitrombínu III, nedostatok proteínu C alebo S, mutácia Leidenovho faktora V, neaterosklerotické ochorenie,.

Liečba

Liečba sa všeobecne individualizuje podľa aktuálneho klinického stavu pacienta a anamnézy trombotických príhod. Asymptomatickí ľudia, ktorí majú pozitívny krvný test, liečbu nepotrebujú.