Časopis chirurgie
ÚLOHA POSTOPERATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI V Tráviacej chirurgii
E. Târcoveanu
Prvá chirurgická klinika, „St. Spiridon “Iasi
Lekárska a farmaceutická univerzita „Gr.T. Popa “Iasi
Journal of Surgery 2005; 1 (2): 156-161
Abstrakt
Celý text: Formát PDF (rímsky)
V posledných desaťročiach došlo k zníženiu agresivity operačného zákroku v zažívacej chirurgii a k tendencii modifikovať klasickú pooperačnú starostlivosť. Napriek všetkému pokroku v tejto oblasti zostáva u niektorých pacientov pooperačná chorobnosť a úmrtnosť na rôzne choroby vysoká.
Sepsa je najbežnejšou medicínsko-chirurgickou komplikáciou, odhaduje sa, že každý rok v USA trpí na sepsu 751 000 ľudí, z ktorých na ňu zomrie 215 000 a v krajinách Európskej únie 1 000 000 ľudí trpí sepsou., z ktorých 300 000 zomrie [1,2].
Sepsa je dôsledkom poruchy imunitného systému starnutia populácie oslabenej životným štýlom aj chorobami.
Infekčné komplikácie sú hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti pri orgánových transplantáciách (pečeň, srdce, pľúca, črevá a kostná dreň) [3,4].
Tri príčiny chirurgickej chorobnosti (infekcie, trombózy a zrasty) sú stále vysoké a pre lekárov spôsobujú vážne problémy. V USA sa u 2 000 000 pacientov (6% hospitalizovaných pacientov) rozvinú nozokomiálne infekcie [1,2]. U približne 1/3 pacientov, ktorí podstúpili rozsiahle resekcie pečene a pankreasu, u 1/5 pacientov s resekciami žalúdka a hrubého čreva a u 20 - 30% pacientov so závažnou pankreatitídou sa vyvinú rôzne infekcie, závažné dysfunkcie alebo systémové komplikácie, ktoré vedú až k smrti. 30% prípadov.
Na tieto komplikácie môže mať vplyv niekoľko pooperačných starostlivosti.
Nesprávne užívanie antibiotík má negatívny vplyv na imunitný systém a znižuje odolnosť voči chorobám. Zneužívanie antibiotík má potlačujúci účinok na funkciu makrofágov. Je známe, že podávanie antibiotík pacientom starším ako 50 rokov zvyšuje náchylnosť na nové infekcie. Početné klinické štúdie preukázali, že profylaxia jednou dávkou je rovnako účinná ako profylaxia viacerými dávkami a nemá nepriaznivé účinky na imunitný systém, ako napríklad predĺžená liečba antibiotikami, ktorá by mala byť obmedzená a indikovaná iba v presne stanovených situáciách [5].
2. Príprava poľa operátora
Je to veľmi dôležité a zahŕňa odstránenie chĺpkov na WC a pred operáciou, antisepsu na operačnej sále a použitie operačných polí.
Predoperačná toaleta odstraňuje mikrobiálnu flóru z pokožky a znižuje mieru pooperačných kožných infekcií. Na zníženie bakteriálnej kolonizácie kože sa odporúča vziať si dva sprchy s chlórhexidínom, ktoré sú účinnejšie ako jednoduchá mydlová sprcha. Pokiaľ ide o odstraňovanie chĺpkov z operačného poľa, odporúča sa strihať alebo depilovať iba operatívnu oblasť, vykonáva sa bezprostredne pred operáciou a je kontraindikované oholenie chĺpkov pred operáciou. Kožná príprava operačného poľa musí byť veľmi široká a zahŕňa niekoľkokrát: umývanie, opláchnutie sterilnou vodou, sušenie, aplikáciu antiseptika, napríklad chlórhexidínu, a potom alkoholového roztoku jódovaného polyvidónu. Na operačnú plochu sú umiestnené sterilné polia, najlepšie z papiera, na jedno použitie. Plocha budúceho rezu je pokrytá samolepiacim plastovým poľom. Existujú aj jódované samolepiace polia, ktoré významne znižujú bakteriálnu kolonizáciu kože.
Mokré polia nie sú účinnou bakteriologickou bariérou [5].
3. Príprava tráviaceho traktu
Aby sa zabránilo infekčným komplikáciám (anastomotické odlúčenie, pooperačná peritonitída, parietálne hnisanie, vykolenie atď.), Ktoré sa môžu vyskytnúť po operácii čreva alebo hrubého čreva v dôsledku intestinálnej kontaminácie bohatej na aeróbne a anaeróbne zárodky, odporúča sa mechanická príprava čreva. Teoretické výhody tohto prípravku spočívajú nielen v znížení intraoperačnej brušnej kontaminácie alebo počas fistuly, ale tiež v zabránení oslabeniu anastomóz počas obnovenia prechodu, rýchlejšom obnovení prechodu a ľahšej manipulácii s črevom.
Na intestinálnu prípravu sa môžu použiť osmotické laxatíva (polyetylénglykol), stimulačné laxatíva (pikofosforečnan sodný), antracénové preháňadlá (senosidy B, X-Prep), rôzne roztoky (manitol, laktátový zvonček). Väčšina štúdií z hľadiska nákladovej efektívnosti odporúča použitie antracénových preháňadiel a klystírov s 5% zriedeným betadínom. Mnoho nedávnych štúdií ukázalo, že systematický mechanický tréning čreva nemení mieru infekčných komplikácií alebo fistúl pri kolorektálnej chirurgii. Pri operáciách na hrubom čreve, ktoré nie sú hrubého čreva, nie je nutná mechanická príprava čreva.
Pokiaľ ide o orálne podanie antibiotík na prípravu čreva, ukázalo sa, že je to skôr nebezpečné ako užitočné, pretože intaktná črevná flóra je nevyhnutná pre črevné sekréty a pre uvoľnenie dôležitých živín, pretože je nevyhnutná na prevenciu infekcie, hojenie a kontrolu stehov. peritoneálne zrasty [1]. Klasická príprava čreva by mala nepriaznivé účinky na transformovaný rastový faktor ß1 a pro-kolagén typu 1, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu pri hojení čriev.
4. Peroperačná transfúzia v zažívacej chirurgii
Potreba peroperačnej transfúzie pri kolorektálnom chirurgickom zákroku u pacientov so zhubnými nádormi s predoperačnou anémiou z nedostatku železa je dosť dôležitá (18 - 57% pri rakovine hrubého čreva a 33 - 80% pri rakovine konečníka). Transfúzia krvi neovplyvňuje pooperačnú úmrtnosť, ale zvyšuje riziko pooperačných infekčných komplikácií, čo odôvodňuje obmedzenie alogénnych krvných transfúzií pri kolorektálnom chirurgickom zákroku. Toto riziko by znížilo použitie autotransfúzie a podávanie erytropoetínu. Peroperačná transfúzia je zodpovedná za bunkami sprostredkované imunitné poruchy, ktoré môžu dokonca ovplyvňovať priebeh rakoviny a ktoré môžu vysvetľovať niektoré pooperačné infekčné komplikácie.
A pri veľkej operácii rakoviny pažeráka, rakoviny žalúdka, hepatocelulárneho karcinómu, pečeňových metastáz, adenokarcinómu pankreasu je peroperačná transfúzia krvi spojená s nepriaznivejšou prognózou pooperačných komplikácií a dokonca s mierou recidívy, čo obmedzuje indikácie. v prísne vybraných prípadoch.
Transfúzia konzervovanej krvi sa spája s rizikovým faktorom pri dysfunkcii viacerých orgánov u traumatizovaných pacientov. Deštrukcia starších krviniek, oprava tkanív poškodených ischémiou a intoxikáciou alkoholom ovplyvňujú retikuloendoteliálny systém, čo vedie k zníženiu imunitnej odpovede a zvýšenej náchylnosti k infekcii. Preto sa odporúča, ak je to možné, transfúziu čerstvej krvi [5].
Čoraz viac autorov odporúča, aby ste systematicky nepoužívali aspiráciu žalúdka cez nazogastrickú sondu po cholecystektómii, hepatektómii, elektívnej žalúdočnej chirurgii a dokonca ani po „studenej“ operácii hrubého čreva a konečníka. Naopak, pre rýchlejšie obnovenie črevného prechodu sa odporúča včasné (pooperačné) a progresívne doplňovanie paliva, ktoré podlieha okamžitej tolerancii [1,5].
Existuje celý rad produktov, ktoré sa môžu podávať orálne alebo parenterálne, napríklad Impact. U pacientov, ktorí nemajú závažnú podvýživu, zníži predoperačná imunitná výživa v trvaní až 5 dní, ktorú je možné vykonať ambulantne, výskyt infekčných komplikácií a implicitne aj pooperačnú hospitalizáciu. U pacientov, ktorí podstúpia veľký chirurgický zákrok v zažívacom trakte, sa odporúča predoperačná enterálna výživa. Imunitrémia bude pooperačne pokračovať u podvyživených pacientov po dobu jedného týždňa bez absencie pooperačných komplikácií alebo do obnovenia príjmu potravy.
Rôzne štúdie preukázali potrebu pooperačného podávania rastlinných vlákien a symbiotík, ktoré môžu znížiť výskyt pooperačných infekčných komplikácií [5].
7. Transuretrálna drenáž močového mechúra sa často používa v zažívacej chirurgii na sledovanie diurézy počas operácie, na prevenciu akútnej retencie moču (zistené u 24% mužov a 15% žien) a všeobecne pooperačných porúch. Predisponujúce faktory pre pooperačné poruchy močenia sú známe: muži, starší ľudia, dlhodobý chirurgický zákrok, užívanie vysokých dávok opiátových analgetík, už existujúce poruchy močenia. Rizikom sondy močového mechúra je infekcia močových ciest, ktorá sa zistila v 3% prípadov, nozokomiálna infekcia v závislosti od trvania údržby močových ciest, cukrovka, absencia antibiotickej liečby, chybná manipulácia s drenážnym vakom. Z týchto dôvodov, s výnimkou chirurgického zákroku na konečníku alebo poranení iatrogénnych močových ciest, je katetrizácia moču pri väčšine tráviacich výkonov zbytočná.
8. Pooperačná drenáž brušnej dutiny je témou diskutovanou v literatúre. Odtokové trubice sú spôsobom, ktorým tekutina pooperačne odteká do peritoneálnej dutiny, a zároveň cestou, do ktorej môžu mikróby preniknúť do peritoneálnej dutiny. Systematické odvodnenie nie je potrebné, pretože môže spôsobiť množstvo nepríjemností. Peritoneálna dutina má vynikajúcu schopnosť absorbovať tekutiny a dokonca aj krv, ak nie je zmiešaná s žlčou alebo močom. „Čisté“ zákroky (hepatektómie, pankreatektómie) nevyžadujú pooperačnú drenáž. Obmedzenie indikácií pre použitie pooperačnej drenáže v zažívacích operáciách je spojené s jednoduchším pooperačným vývojom.
Záverom možno povedať, že pooperačná starostlivosť zameraná na správne fungovanie imunitného systému je kľúčom k úspechu v zažívacích operáciách.
Odporúča sa rad jednoduchých opatrení prispôsobených každému stavu, každému chirurgickému zákroku a najmä každému pacientovi v závislosti od veku, pridružených chorôb atď. Ide o tieto opatrenia: reštriktívne užívanie antibiotík, udržiavanie slinnej a gastrointestinálnej sekrécie, vyhýbanie sa profylaktickej dekompresii žalúdka, vyhýbanie sa predoperačnej príprave čreva antibiotikami, prísne podávanie krvných transfúzií, vyhýbanie sa preťaženiu živinami, enterálna výživa, ale s starostlivá kontrola hladín glukózy v krvi, vyhýbanie sa odberu vzoriek z močového mechúra, znižovanie indikácií pooperačného peritoneálneho odtoku, pokrytie potrieb antioxidantov a podávania prebiotických vlákien a bakteriálnej kyseliny mliečnej.
BIBLIOGRAFIA
1. Bengmark S.: Bioekologická kontrola perioperačnej a ITU chorobnosti. Langenbecks Arch Surg 2004, 389 (2): 145-154
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J a kol. Epidemiológia ťažkej sepsy v Spojených štátoch: analýza výskytu, výsledku a súvisiacich nákladov na starostlivosť. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310
3. Wade JJ, Rolando N, Hayller K: Bakteriálne a plesňové infekcie po transplantácii pečene: analýza 284 pacientov. Hepatology, 1995, 21: 1326-1366
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B a kol .: Infekčné komplikácie u 620 po sebe idúcich pacientov po transplantácii srdca v Stanford Univesity Medical Center. Clin Infect Dis 2001, 33: 629-630
5. Mariette C. Alves A., Benoist S. a kol .: Perioperačná starostlivosť v zažívacej chirurgii. Odporúčania Francúzskej spoločnosti pre zažívacie chirurgie. Annals of Surgery 2005, 130 (1): 108-124