Aspekty teórie a praxe v paliatívnej starostlivosti - PDF na stiahnutie zadarmo
Stručný opis
Stiahnite si aspekty teórie a praxe v paliatívnej starostlivosti.
Popis
TEORETICKÉ A PRAKTICKÉ ASPEKTY V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI
Hippokratova prísaha - moderná formulácia Moderná formulácia Hippokratovej prísahy prijatá Svetovou lekárskou asociáciou v Ženevskej deklarácii z roku 1975: „Po prijatí do lekárskeho povolania sa slávnostne zaväzujem zasvätiť svoj život službe ľudstvu; Zachovám si úctu a vďaku, ktorú im dlžia moji učitelia; Budem svoje povolanie vykonávať svedomite a dôstojne; Zdravie pacientov bude pre mňa svätou povinnosťou; Zachovám tajomstvá, ktoré mi boli zverené pacientmi, aj po ich smrti; Vo všetkých ohľadoch budem udržiavať česť a ušľachtilú tradíciu lekárskeho povolania; Moji kolegovia budú mojimi bratmi; Nedovolím, aby medzi moju povinnosť a pacienta boli zaradené hľadiská národnosti, rasy, náboženstva, večierku alebo spoločenského postavenia; Budem si plne zachovávať úctu k ľudskému životu od jeho počiatkov, a to aj v ohrození a nebudem využívať svoje lekárske vedomosti v rozpore so zákonmi ľudstva. Túto prísahu skladám slávnostne, slobodne, na počesť! “
Poznámka: Informácie a názory uvedené v tomto dokumente sú názormi autorov; pri príprave tohto materiálu mali najlepšie úmysly a pokúsili sa zabezpečiť správnosť starostlivosti o pacienta a odporúčaní liekov. Autori a vydavateľ však nemôžu niesť zodpovednosť za akékoľvek opomenutia alebo chyby. Je zodpovednosťou čitateľov pred použitím lieku si prečítať písomnú informáciu pre používateľov - súhrn charakteristických vlastností produktu poskytnutý výrobcom.
GABRIELA RAHNEA NIÞÃ (koordinátorka) ANDA-NATALIA CIUHU ROXANA ANDREEA RAHNEA NIÞÃ DRAGOª EUGEN FRÂNCU
TEORETICKÉ A PRAKTICKÉ ASPEKTY V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Vydanie I
VYDAVATEĽSKÝ DOM UNIVERZITY Bukurešť, 2013 3
Zber MEDICINE Vedecký referent: Prof. univ. Dr. doc. Doina Onicescu
Redaktor: Gheorghe Iovan Technický redaktor: Ing. Cristian Stanciu Cover I: René Magritte, „Veľká rodina“
Vydavateľstvo uznané Národnou radou pre vedecký výskum (C.N.C.S.)
Popis CIP Rumunskej národnej knižnice Teoretické a praktické aspekty v paliatívnej starostlivosti/Dr. Gabriela Rahnea Niţă (koordin.), Anda-Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea Niţă, Dragoº Eugen Frâncu. - Bucureºti: Editura Universitarã, 2013 ISBN 978-606-591-745-3 I. Rahnea-Niţã, Gabriela (coord.) II. Ciuhu, Anda-Natalia III. Rahnea-Niţa, Roxana Andreea IV. Frâncu, Dragoº Eugen 616-083 DOI: (Digitálny identifikátor objektu): 10,5682/9786065917453
Distribúcia: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27/0744 EDITOR/07217 KNIHA [chránené e-mailom] O.P. 15, C.P. 35, Bukurešť www.editurauniversitara.ro
ÚVOD. Roxana Andreea Rahnea Niţa
ZÁSADY A FILOZOFIA PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI. Gabriela Rahnea Niţa
III. BOLESŤ. Anda-Natalia Ciuhu
IV. PRÍZNAKY INÉ AKO BOLESŤ. Gabriela Rahnea Niţa
V. NÚDZE V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI. Gabriela Rahnea Niţa
VI. ÚLOHA KINETOTERAPIE V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI. 103 Roxana Andreea Rahnea Niţa VII. KOMUNIKÁCIA S PACIENTOM. 107 Roxana Andreea Rahnea Niţă, Gabriela Rahnea Niţă VIII. KOMUNIKÁCIA S RODINOU/OPATROVATEĽMI/TÝMI, NA KTORÝCH ZÁLEŽÍ PRE PACIENTA. 112 Anda-Natalia Ciuhu IX. TÝM PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI. 123 Anda-Natalia Ciuhu X. DUCHOVNÁ STAROSTLIVOSŤ. 132 Dragoº Eugen Frâncu 5
II. ZÁSADY A FILOZOFIA PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Gabriela Rahnea Niţă
- Náhodná nedobrovoľná bolesť - spôsobená nedobrovoľným činom; - Bolesť pri procedúre - spôsobená terapeutickým postupom. Dôležité! Bolesť „na konci dávky“, ktorá sa donedávna považovala za podtyp prelomovej bolesti, je však dôsledkom nedostatočnej liečby bolesti „na pozadí“. (8,11,12)
Klasifikácia bolesti Typológia Vývoj nádoru: kompresia, ischémia, zápal V pokročilých štádiách ochorenia rýchlou stratou hmotnosti, hyperkatabolickými procesmi, imobilizáciou; (GYACP) Antineoplastická terapia: chemoterapia, hormonálna terapia, rádioterapia, chirurgia Diagnostické alebo liečebné postupy: venipunkcia, biopsia miechy, lumbálna punkcia. Pridružená patológia (diabetes mellitus, angína pectoris, dekubity) Nociceptívna: somatický a viscerálny Neurop ) Idiopatická alebo psychogénna akútna somatizácia Chronický prielom Konštantný, prerušovaný, zmiešaný Skoré štádium vs. pokročilé ochorenie, liečiteľné ochorenie vs. nevyliečiteľná choroba;
Trvanie Stav choroby/výkonnostný stav Odozva na vysokú, strednú alebo nereagujúcu liečbu Intenzita nepohodlia, stredná, stredná, závažná Tabuľka 1: Klasifikácia bolesti podľa charakteristík: (4) 17
Obrázok 1: Škála hodnotenia bolesti Prehodnotenie bolesti: Na začiatku liečby sa pacient prehodnocuje na vrchole účinku alebo na konci podaného analgetického účinku, v prípade potreby zasahuje. Ak je bolesť kontrolovaná, pacient sa prehodnocuje každých 24 hodín, spočiatku, potom týždenne alebo každých 19 hodín.
Akútne bolestivé syndrómy: Najčastejšie v dôsledku terapeutických alebo diagnostických postupov. Akútna bolesť spôsobená diagnostickými postupmi: Bolesť hlavy v dôsledku lumbálnej punkcie: môže začať niekoľko hodín alebo dní po operácii vo forme nepohodlia v okcipitálnej oblasti, ožarovania v prednej oblasti alebo v ramene, spojeného s nevoľnosťou 21
Syndróm jugulárneho foramenu
Syndróm okcipitálneho kondylu
Syndróm sfénoidného sínusu
Bolesť vyžaruje do ipsilaterálneho ucha alebo mastoidnej oblasti, krku, ipsilaterálneho ramena alebo je vo forme neurózy glossofaryngeálneho nervu so synkopou alebo bez nej. Známky: ipsilaterálny Hornerov syndróm, parestézie podnebia, hlasiviek, sternocleidomastoidný nerv alebo trapezius, dysfónia, dysfágia. Môže sa vyskytnúť aj ipsilaterálna paréza jazyka. Jednostranná okcipitálna bolesť, zhoršená ohybom krku, môže byť silná; Znaky: obmedzená mobilizácia krku, napätie pri palpácii okcipito-nuchálneho spojenia, ochrnutie ipsilaterálneho hypoglosálneho nervu. Bolesť hlavy na vrchole, zhoršená ohybom krku. Známky: dysfunkcie hlavových nervov VI-XII, uni- alebo bilaterálne. Bifrontálna alebo retroorbitálna bolesť s ožarovaním v časovej oblasti. Známky: upchatý nos alebo diplopia, paréza hlavového nervu VI, uni alebo bilaterálna. Bolesť môže byť kontinuálna, paroxysmálna alebo lancinovaná, môže byť spôsobená nádormi v zadnej fosse alebo leptomeningeálnymi metastázami. Môže to byť skorý príznak neurinómu akustického nervu; ! Môže skrývať súvisiaci novotvar.
Tabuľka 3. Chronické bolestivé syndrómy ovplyvnením bázy lebky Chronické bolestivé syndrómy periférneho nervového systému: (17,19) Často sú dôsledkom invázie alebo liečby nádoru (chirurgický zákrok alebo rádioterapia). 28
slabé alebo vedľajšie účinky sú neprípustné. (3). Zvažujú sa dva ďalšie kroky, stupeň IV, ktorý sa týka medzinárodnej liečby (nervový blok, intratekálna analgézia), a stupeň V, ktorý môže zahŕňať deštruktívne, ireverzibilné postupy (kordotómia, talamotómia). Každý krok môže tiež zahŕňať adjuvantné fyzické a psychologické postupy v terapii bolesti. (24) (obrázok 2).
Zvažuje sa, ak zlyhali všetky ostatné liečby u pacientov s očakávanou dĺžkou života menej ako 3 mesiace
Modifikovaná stupnica analgézie WHO podľa Hrachya Nesesvan & Konstantin V. Stavin
Obrázok 2: Modifikovaná škála WHO 36
ak bolesť nie je kontrolovaná a vedľajšie účinky sú netolerovateľné, prejdite na opioid (premena opioidov). (8) ak pacient podstúpil inú liečbu s analgetickým účinkom (rádioterapia, chemoterapia, chirurgický zákrok), dávka opioidu by sa mala titrovať v zmysle postupného znižovania dávky na novú účinnú dávku. (4)
Obrázok 3: Antialgický liečebný plán 49
Dôležité! Vyhnite sa použitiu 2 rôznych opioidov na tlmenie bolesti (napr. Iba ak je jeden na potlačenie bolesti s predĺženým uvoľňovaním na potlačenie bolesti v pozadí a druhý krátkodobo účinkujúci na prevratnú bolesť) Nepoužívajte dva rôznymi spôsobmi podávania. Pre efektívny analgetický účinok musí byť polčas dosiahnutý 5 krát, takže účinná analgézia je nainštalovaná približne za 24 hodín. (23) Formy s predĺženým uvoľňovaním by sa nemali podávať častejšie ako 8 hodín. (23) Na stanovenie dávky opioidu nikdy nezačínajte s fentanylovou náplasťou. (Obrázok 3) PRAVIDLÁ V ZÁVAŽNEJ BOLESTI:
Morfín zmiešaný s gélom Intrasite
možno podávať nepretržite, ale vyžaduje si špeciálne zariadenie. Indikované, keď je potrebná rýchla titrácia (silná bolesť) krátkodobo pôsobiacimi opioidmi na obmedzený čas, aby bola zaistená najvyššia plazmatická hladina, je však potrebné zabrániť nadmernej toxicite, najmä pri ambulantnej liečbe Veľmi zriedkavo sa môžu u pacientov, ktorí nereagujú na iné formy podania, pri silnej, neliečiteľnej bolesti, použiť externé katétre alebo infúzne pumpy alebo implantovateľné pumpy, dávky podania oveľa znížiť, pri ulcerovaných nádoroch alebo vredoch dekubit
Tabuľka 4. Cesty podávania liečby opioidmi
NEŽIADUCE ÚČINKY OPIOIDOV:
Dobrá kontrola bolesti prostredníctvom veľkej analgetickej liečby znamená aj správny prístup k vedľajším účinkom prostredníctvom ich včasného rozpoznania, prevencie a vhodnej liečby. Pri liečbe sa vyvíja tolerancia vrátane vedľajších účinkov, s výnimkou zápchy. Perzistencia/recidíva sekundárnych symptómov môže znamenať: zvýšené dávky opioidu (vyžaduje zníženie dávky a kombinácia NSAID/paracetamol ± coanalgetiká), zmena funkčného stavu (nástup/zhoršenie poruchy funkcie obličiek alebo pečene, progresia ochorenia mozgovými metastázami) - zmena opioid/spôsob podania (tabuľka 5)
Vedľajšie účinky opioidov Zápcha
Tabuľka 5: Vedľajšie účinky opiátov 53
„Prielom“, potom sa bazálna dávka pomaly zvyšuje, v závislosti od liečby prvým analgetikom, vývoja príznakov a potreby dávok „podľa potreby“. (34)
Obrázok 4: Opioidná echianalgézia 55
- selektívna intraspinálna neurolýza; - sympatická blokáda u gliageálneho celiaka pri rakovine hlavy a krku, celiakálny plexus pri nádoroch hornej časti brucha alebo horný hypogastrický plexus pri nádoroch panvy, opioidov s významnými vedľajšími účinkami. (30). Môže vyvolať útlm, poruchy poznávania, zápchu alebo únavu, často ťažké. (36)
Tabuľka 6. Liečba opioidmi pri poškodení pečene Neurochirurgické zákroky: - Kordotómia s indikáciou jednostrannej bolesti, ktorá nepresahuje strednú čiaru; - Myelómia: indikovaná u pacientov so silnou viscerálnou bolesťou, ktorí nereagujú na inú liečbu; 57
- Hypofyzektómia: u pacientov so silnou, difúznou bolesťou spôsobenou metastatickým ochorením, ako je rakovina prsníka alebo prostaty, súvisiacim s hormonálnym stavom; - Talamotómia: u pacientov s nekontrolovateľnou neuropatickou bolesťou/alodýniou/hyperpatickou bolesťou; - Cingulotomy: silná bolesť, rozptýlená/s viacerými miestami; - Trigeminálna traktotómia: u pacientov s jednostrannou lokalizáciou rakoviny hlavy a krku a neliečiteľnou bolesťou pozdĺž trojklanného nervu; - Mesencephalotomy: bolesť spôsobená rakovinou lokalizovaná na kontralaterálnej tvári, krku a ramene; (19) Dôležité! Silné opioidy nemajú „stropný“ účinok.
Tabuľka 7. Liečba opioidmi pri poruche funkcie obličiek 58
Pamätajte: Kontrola bolesti u pacientov s rakovinou vo všetkých štádiách ochorenia je dôležitým krokom k dosiahnutiu vynikajúcej kvality života. Liečba je primárne lieková. Začatie liečby musí brať do úvahy: intenzitu bolesti, jej vlastnosti, podtyp bolestivého syndrómu, ku ktorému patrí, osobnosť pacienta. Podávanie lieku sa bude uskutočňovať v „pevne stanovených hodinách“ najmenej invazívnou metódou charakteristickou pre pacienta (orálne u pacientov, ktorí môžu byť kŕmení) s použitím najvhodnejšej dávky. Je lepšie kombinovať niekoľko rôznych skupín liekov so zosilnením analgetického účinku a minimalizáciou vedľajších účinkov, ale iniciácia sa uskutoční postupne, aby sa správne určila znášanlivosť. Liečbu a dávku „podľa potreby“ treba zakaždým nastaviť na nástup bolesti. Vyšetrenie a prehodnotenie pacienta s analgetickou liečbou sa vykonáva pravidelne, v závislosti od kontroly bolesti. Do liečby musí byť zapojený pacient a jeho rodina.
Bibliografia 1. Ripamonti C. I., Symposium Article-Pain Management, Ann. Onc. 2012 23: doi: 10,1093/annonc/mds360;. 2. Hanáček J. Patofyziológia bolesti, Jesseniova prednášková fakulta PPT Prezentácia, 2013; 3. Cancer Pain Management (2010) Perspektíva Britskej spoločnosti pre bolesť podporovaná Asociáciou pre paliatívnu medicínu a Royal College of General Practitioners. 4. Broadfield L, Banerjee S, Jewers H, Pollett AJ, Simpson J., Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain in Adults. Tím podpornej starostlivosti o rakovinu, Cancer Care, Nové Škótsko, 2005 5. Ripamonti CI, Santini D., Maranzano E., Berti M., Roila F. a v mene pracovnej skupiny pre usmernenia ESMO Manažment bolesti pri rakovine: Klinická prax ESMO Guidelines, Ann. Onc. 2012 23: vii139-vii154.; 6. Christo P J., Mazloomdoost D., Cancer pain and analgesia. Ann N Y Acad Sci. 2008 september; 1138: 278–298. doi: 10,1196/letopisy.1414,033 59
35. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G, Ventafridda V; Stratégie na zvládnutie nepriaznivých účinkov perorálneho morfínu: správa založená na dôkazoch. J Clin Oncol. 2001 1. mája; 19 (9): 2542-54. 36. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Català E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Študijná skupina Implantovateľné systémy dodávania liekov, randomizovaná klinická štúdia systému implantovateľného dodávania liekov v porovnaní s komplexným lekárskym manažmentom pre refraktérnu rakovinovú bolesť: vplyv na bolesť, toxicita súvisiaca s liekom a prežitie. J Clin Oncol. 2002 1. októbra; 20 (19): 4040-9.
IV. PRÍZNAKY INÉ AKO BOLESŤ Gabriela Rahnea Niţă
PRÍČINA Mikrobunkový karcinóm pľúc Nemikrobunkový karcinóm pľúc
Perikarditída Pľúcna karcinomatóza Endobronchiálne poruchy Tracheálne a bronchiálne nádory Mediastinálny kompresný syndróm Respiračné infekcie
LIEČBA Chemoterapia Chemoradioterapia (6) Opakovaná hrudná kosť (u pacientov s dobou prežitia týždňov), drenážna trubica s pleurodézou alebo bez nej Malé katétre Perikardocentéza Vysoké dávky kortikosteroidov Vysoké dávky kortikosteroidov Laserová terapia Kortikosteroidy Kryoterapia
Bronchodilatátory Kortikosteroidy Inhibítory kyslíka ACE diuretiká Kyslík Antikoagulanciá Transfúzie
CHOCHP/bronchiálna astma Srdcové zlyhanie Pľúcna embólia
Tabuľka 1. Liečba odstrániteľných príčin dyspnoe 66
2. Reddy SK. Parsons HA. Elsayem A. Palmer JL. Bruera E. Charakteristiky a koreláty dyspnoe u pacientov s pokročilým karcinómom. J Palliat Med.2009; 12: 29–36. 3. Currow DC. Smith J. Davidson PM. Newton PJ. Agar MR. Abernethy AP. Líšia sa trajektórie dyspnoe v prevalencii a intenzite podľa diagnózy na konci života? Postupná kohortná štúdia. Správa symptómov bolesti J. 2010; 39: 680– 690. 4. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP, prehľad dyspnoe pre profesionála v paliatívnej starostlivosti: ciele liečby a terapeutické možnosti. J Palliat Med. 2012 Jan; 15 (1): 106-14. 5. Elmqvist MA. Jordhoy čs. Bjordal K. Kaasa S. Jannert M. Kvalita života súvisiaca so zdravím počas posledných troch mesiacov života u pacientov s pokročilým karcinómom. Podporujte rakovinu starostlivosti. 2009; 17: 191– 198. 6. Lupattelli M, Maranzano E, Bellavita R a kol., Krátkodobá paliatívna rádioterapia u nemalobunkového karcinómu pľúc: výsledky prospektívnej štúdie. Am J Clinic Oncol 2000 február; 23 (1): 89-93. 7. Klaksón ĽV. Terminálna dyspnoe: hospicový prístup. Am J Hospice Palliative Care 1992; 9: 24–32. 8. Abernethy AP. Wheeler JL. Celková dýchavičnosť. Curr Opin Support Paliatívna starostlivosť. 2008; 2: 110-113.
Príznaky zažívacieho traktu: Nevoľnosť a zvracanie Definícia Nevoľnosť je nepríjemný pocit spojený s averziou k jedlu a hroziacim pocitom zvracania. Zvracanie je vylúčenie žalúdočného obsahu do úst, ktorému môže predchádzať nevoľnosť alebo nie. Nevoľnosť je nepríjemnejšia ako zvracanie, veľa pacientov príležitostne zvracia, ak už necítia nevoľnosť. Etiológia Etiologickými faktormi nauzey a zvracania sú: lokálne pokročilé malignity (rakovina žalúdka, pankreasu, orofaryngu), pečeňové metastázy, peritoneálna karcinomatóza, ascites, obštrukcia 68
alebo kompresia pažeráka, obštrukcia čriev (mechanická alebo peristaltická nedostatočnosť), nádory a mozgové metastázy s intrakraniálnou hypertenziou, vestibulárne nádory, autonómna neuropatia (paraneoplastické syndrómy, cukrovka, alkoholizmus), renálna alebo hepatálna insuficiencia, dysplázia žalúdka, hyperkalcémia, ), lieky (opioidy, anticholinergiká, chemoterapia, NSAID, železo, karbamazepín, bronchodilatanciá, estrogény), rádioterapia (1). Liečba Terapia Všeobecné opatrenia spočívajú v identifikácii a liečbe reverzibilných príčin (lieky, hyperkalcémia, urémia, gastroenteritída, zápcha, kašeľ, infekcie, úzkosť a depresia). Antiemetiká môžu pôsobiť: na centrálny nervový systém aj s dvojitým účinkom, na centrálny nervový systém a na gastrointestinálny trakt (2) (tabuľka 2) Centrálny nervový systém Hyoscín Hydrobromid - 10 mgx3/deň Cyklizín - 50-100 mg/deň Levomepromazín - 5-25 mg/deň Haloperidol - 5 mg/deň Lorazepam - 1-3 mg/deň Nabilon
Centrálny nervový systém a gastrointestinálny trakt Metoklopramid - 10-20 mgx4/deň, Domperidon Ondansetron - 8 mgx3/deň, Granisetron - 3 mg/deň, Palonosetron - 1 f 250 mikrogramov/2 dni alebo 1 tb 500 mg/deň Dexametazón - 8 mg/deň
Tabuľka 2. Klasifikácia antiemetík podľa mechanizmu účinku Dôležité! Mechanizmy nevoľnosti a zvracania sú zložité a ovplyvňujú viaceré cesty; pragmatický prístup výberom antiemetika, ktorý je s najväčšou pravdepodobnosťou účinný, a potom druhý liek, je často efektívny (3). 69
Bibliografia 1. Rahnea Niţă G, Confuzia, Kompendium paliatívnej starostlivosti doma, editor Olăroiu M, ed. Rumunský lekársky život, Bukurešť, 2004; s. 36-37. 2. Fainsinger RL, Bruera E. Manažment dehydratácie u nevyliečiteľne chorých pacientov. J of Palliat Care 1994; 10: 55-59. 3. Barraclough J. ABC paliatívnej starostlivosti: Depresia, úzkosť a zmätenosť, BMJ 1997; 315: 1365.