Atónia maternice

Atónia maternice je to strata tonusu svalov maternice. Kontrakcie maternicového svalu zvyčajne stláčajú cievy a znižujú prietok krvi, čím zvyšujú zrážanlivosť a zabraňujú krvácaniu. Zlyhanie maternicového svalu vedie k akútne krvácanie z maternice. Klinicky je 80% popôrodných krvácaní spôsobených atóniou maternice.

atónia

Popôrodné krvácanie je hlavnou príčinou úmrtnosti matiek. Všetky ženy, ktoré sú tehotné dlhšie ako 20 týždňov tehotenstva, sú vystavené riziku popôrodného krvácania. Aj keď miera úmrtnosti matiek vo vyspelých krajinách prudko poklesla, popôrodné krvácanie zostáva hlavnou príčinou úmrtnosti matiek vo zvyšku sveta.

Popôrodné krvácanie je definované ako strata krvi viac ako 500 ml po vaginálnom pôrode alebo viac ako 1 000 ml po cisárskom reze. Strata týchto množstiev do 24 hodín od narodenia sa nazýva primárne alebo skoré popôrodné krvácanie, zatiaľ čo krvácanie po 24 hodinách od narodenia je sekundárne alebo oneskorené.

Vedľajšie účinky popôrodného krvácania závisia od individuálnych schopností jednotlivca kompenzovať stratu krvi. Zdravá žena má v normálnom samostatnom tehotenstve 30-50% zvýšenie objemu krvi a je oveľa tolerantnejšia ku krvácaniu ako žena s anémiou, srdcovými chorobami alebo dehydratáciou, preeklampsiou.

Diagnóza atónie maternice Spravidla je vyhradené pre tehotenstvá, ktoré prešli počas 20 týždňov tehotenstva. Narodenia do 20 týždňov sú potraty. Krvácanie spojené s potratmi môže mať etiológiu a terapiu spoločnú s atóniou maternice.

Frekvencia tejto atónie súvisí s kontrolou tretieho stupňa pôrodu. Toto je obdobie od úplného narodenia dieťaťa do odstránenia placenty. Prevalencia popôrodných krvácaní u 500 ml je 5 - 13% a 1 000 ml približne 1%.

Zvýšená frekvencia krvácania v rozvojových krajinách sa odráža v nedostatočnej dostupnosti konkrétnych liekov a terapií. Rizikovým faktorom je aj nedostatok lekárskych skúseností. Úlohu zohráva aj nedostatok transfúznych látok, anestetických služieb a možností chirurgického zákroku. Vyššie uvedené komorbidity sú pozorované najmä v rozvojových krajinách a ich kombinácia vedie k zníženiu tolerancie ženy ku krvácaniu.

Príčiny a rizikové faktory

Tón maternice

Atónia maternice a zlyhanie kontrakcie myometrického svalu môžu viesť k závažnému a rýchlemu krvácaniu a hypovolemickému šoku. Distenzia maternice, absolútny alebo relatívny je hlavným rizikovým faktorom pre atóniu. Prílišná nadmerná cena môže byť spôsobená:

  • multifetálne tehotenstvo
  • fetálna makrozómia
  • polyhydramnión
  • abnormality plodu (ťažký hydrocefalus).

Slabé myometrické kontrakcie môžu byť výsledkom únavy v dôsledku intenzívneho pôrodu alebo intenzívneho rýchleho pôrodu, najmä ak sú stimulované. Môže to byť tiež spôsobené inhibíciou kontrakcií liekmi, ako sú halogénované anestetiká, nitráty, nesteroidné protizápalové lieky, síran horečnatý, beta-sympatomimetiká a nifedipín.
Medzi ďalšie príčiny patrí:

  • implantácia placenty do dolného segmentu maternice
  • bakteriálne toxíny (chorioamnionitída, endomyometritída, sepsa)
  • hypoxia v dôsledku hypoperfúzie
  • Maternica Couvelaire pri pretrhnutí placenty a hypotermii v dôsledku masívnej resuscitácie alebo predĺženej externalizácie maternice.

Posledné štúdie ukazujú, že viacpočetnosť nie je nezávislým rizikovým faktorom pre popôrodné krvácanie.

Placentárne tkanivo

Kontrakcie a stiahnutie maternice vedú k odlúčeniu a výbuchu placenty. Úplné oddelenie a vypudenie placenty umožňuje optimálne stiahnutie a oklúziu krvných ciev.

Zadržanie časti placenty je bežnejšie, ak sa placenta vyvinula s a doplnkový lalok. Po odstránení placenty a pri minimálnom krvácaní je potrebné skontrolovať, či placenta nie je náhle prasknutá v cievach plodu, čo naznačuje zadržaný lalok.
Placenta je držaná v extrémnom predčasnom tehotenstve (menej ako 24 týždňov) spolu s masívnym krvácaním. Posledné štúdie ukazujú, že použitie misoprostolu na ukončenie tehotenstva v druhom trimestri tehotenstva vedie k nižšej miere retencie placenty v porovnaní s technikou, ktorá používa instilácie prostaglandínov do maternice alebo hypertonický soľný roztok.

Zlyhanie úplného oddelenia placenty zasahuje do prírastkovej placenty a jej variantov. V tomto stave placenta napadla cez normálnu štiepnu rovinu a abnormálne sa drží. Výrazné krvácanie v oblasti, kde došlo k normálnemu oddeleniu, môže naznačovať nahromadenú placentu. Kompletná placenta accreta nemusí spôsobiť počiatočné krvácanie, ale môže sa vyvinúť, ak sa vyvinie intenzívne úsilie na odstránenie placenty. Tento stav je potrebné vziať do úvahy, keď sa placenta implantuje na jazvu maternice, najmä ak je spojená s placentou praevia.

Trauma maternice

Lézie genitálneho traktu sa môžu vyskytnúť spontánne alebo manipuláciou použitou na uvoľnenie dieťaťa. Pôrod cisárskym rezom spôsobuje dvakrát väčšie straty krvi ako vaginálny pôrod. Incízie v slabo stiahnutých segmentoch dolnej maternice sa dobre hoja a sú bezpečnejšie pri šití, vazospazme a hemostáze.

Ruptúra ​​maternice je častá u pacientov s anamnézou cisárskeho rezu. Rutinná transvaginálna palpácia jaziev po maternici sa neodporúča. Akákoľvek maternica s čiastočným alebo úplným prasknutím steny by sa mala považovať za rizikový faktor v budúcom tehotenstve. Medzi intervencie, ktoré zvyšujú riziko krvácania, patria:

  • fibroidektómia
  • uteroplastika pre vrodené chyby
  • ektopická cervikálna resekcia a perforácia maternice dilatáciou
  • kyretáž
  • biopsia
  • hysteroskopia
  • umiestnenie vnútromaternicových antikoncepčných prostriedkov.

Trauma môže nastať po a labor laborios, najmä ak mala pacientka maternicu stimulovanú oxytocínom alebo prostaglandínmi. Monitorovanie vnútromaternicového tlaku môže znížiť riziko. Trauma môže nastať aj po intra alebo mimomaternicovej manipulácii s plodom. Riziko je spojené s internou verziou a extrakciou druhého dvojčaťa. Nakoniec môže byť trauma druhoradá pri pokusoch o odstránenie placenty zadržanej manuálne alebo inštrumentálne. Pri každom takomto zákroku by sa mala maternica vždy kontrolovať rukou na bruchu.

Cervikálna tržná rana je to spojené s aplikáciou klieští a po každom takomto pôrode sa musí skontrolovať krčok maternice. Nemali by ste sa pokúšať o zastavený vaginálny pôrod (kliešte alebo podtlak) bez úplného rozšírenia krčka maternice. Cervikálna tržná rana sa môže vyskytnúť spontánne. V týchto prípadoch matky nedokázali odolať, kým sa úplne nerozšíri. Zriedkavo môže manuálny alebo inštrumentálny prieskum maternice spôsobiť poškodenie krčka maternice. Veľmi zriedka je krčok maternice prerezaný, aby sa uľahčilo dodanie zablokovanej hlavy plodu.
Vaginálne tržné rany sú tiež veľmi často spojené s intervenčným vaginálnym dodaním, môžu sa však vyskytnúť aj spontánne, najmä ak sa ruky plodu objavia vedľa hlavy. Počas manipulácie na vyriešenie dystokie ramena sa môžu vyskytnúť tržné rany.

Trombóza

V bezprostrednom popôrodnom období poruchy zrážania nespôsobujú nadmerné krvácanie, čo ukazuje účinnosť kontrakcií maternice a jej stiahnutie, aby sa zabránilo krvácaniu. Skladovanie fibrínu v placente a zrazeniny v cievach hrajú dôležitú úlohu v hodinách a dňoch po narodení.
Abnormality v tomto procese môžu byť získané alebo vrodené. Trombocytopénia môže byť spojená s už existujúcim ochorením, ako je idiopatická trombocytopenická purpura alebo sekundárny syndróm HELLP. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť funkčné abnormality krvných doštičiek. Mnohé z nich už existujú, aj keď niekedy nie sú diagnostikované.

Môžu sa vyskytnúť už existujúce abnormality koagulačného systému, ako je familiárna hypofibrinogenémia a Willebrandova choroba. U ženy s modrinami bez známej traumy, s krvácaním z gastrointestinálneho traktu bez zjavného poranenia alebo s epistaxou v priebehu 10 minút je potrebné podozrenie na poruchu krvácania.

Rizikové faktory a stavy spojené s atonickou maternicou môžu u mnohých žien chýbať. Rôzna etiológia môže mať spoločné rizikové faktory, najmä pri atónii alebo traume maternice. Popôrodné krvácanie má zvyčajne jedinú príčinu, ale je možné aj viac príčin, najmä po dlhodobom pôrode, ktorý končí asistovaným vaginálnym pôrodom.

Mechanizmus krvácania

Počas tehotenstva sa objem krvi matky zvyšuje o 50% (zo 4 na 6 l). Objem plazmy sa zvyšuje s koncentráciou obrazných prvkov, čo vedie k zníženiu hodnôt hemoglobínu a hematokritu. Zvýšenie objemu krvi slúži na zabezpečenie vysokej potreby infúzie uteroplacentálnej jednotky a na zabezpečenie množstva krvi, ktoré sa stratí pri narodení.
V konečnom dôsledku je odhadovaný prietok krvi v maternici 500 - 800 ml/min, čo predstavuje 10 - 15% srdcového výdaja. Väčšina z tohto toku prechádza placentárnym lôžkom s nízkou pevnosťou. Maternicové krvné cievy, ktoré zabezpečujú placentárny prietok, prechádzajú cez myometrické vlákna. Keď sa tieto vlákna po narodení stiahnu, dôjde k stiahnutiu. Retrakcia je jediným znakom maternicového svalu, ktorý umožňuje zachovať jeho normálnu dĺžku po každej kontrakcii. Cievy sú stlačené a prietok krvi sa zastaví. Tento jav sa nazýva „fyziologické stehy“.

príznaky a symptómy

Aj keď sú prejavy atónie maternice zvyčajne dramatické, krvácanie môže byť pomalé a napriek tomu kritické, čo môže viesť k šoku. Tento jav je častejší pri sekundárnom krvácaní po zadržanom tkanive alebo traume. Krvácania sa zvyčajne prejavujú ako masívna strata pošvovej krvi, ktorá rýchlo vedie k prejavom a prejavom hypovolemického šoku. Táto rýchla strata krvi odráža kombináciu zvýšeného prietoku maternice a najbežnejšej príčiny krvácania - atónie maternice. Strata krvi je viditeľná pri introite a je pravdivá, ak bola odstránená placenta, ak nebola odstránená placenta, potom môže byť v maternici za čiastočne oddelenou placentou zadržané obrovské množstvo krvi.

Aj po odstránení placenty sa v maternici môže hromadiť krv. Z tohto dôvodu by sa mala veľkosť a tón maternice sledovať v treťom období po narodení. Maternicový fundus je ľahko hmatateľný. Ak príčinou krvácania nie je atónia maternice, potom môže byť krvácanie pomalé a príznaky a príznaky hypovolémie sa môžu vyvinúť po dlhú dobu. Traumatické krvácanie sa môže vyskytnúť ako hematómy retroperitonea, široké väzy alebo dolné pohlavné ústrojenstvo alebo brušná dutina.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

  • počas prenatálneho obdobia sa vykoná hemoleukogram
  • hladiny hemoglobínu pod 10 mg/dl súvisia s negatívnou prognózou tehotenstva
  • hodnotenie krvných protilátok a Rh zabráni podaniu nevhodnej krvnej skupiny
  • Koagulačné štúdie môžu naznačovať poruchy hemostázy.

Zobrazovacie štúdie

Diagnostické postupy

Vyhodnotenie maternicového tonusu a veľkosti maternice sa vykonáva nanesením míny na maternicový fundus a palpáciou prednej steny maternice. Prítomnosť mäkkej maternice s masívnym krvácaním alebo zväčšenou veľkosťou maternice stanovuje diagnózu atónie maternice.

Ak bola placenta odstránená, inšpekcia navrhne pomer, v akom bola zadržaná. Ak nie je vylúčený alebo ak zadržané zrazeniny alebo fragmenty roztiahnu maternicu a krvácanie napriek liečbe pretrváva, malo by sa zvážiť manuálne vyšetrenie a odstránenie. Toto je terapeutický manéver vyprázdňovaním maternice a umožňovaním kontrakcií, ako aj diagnostiky v prirastenej placente alebo prasknutí maternice. Počas tejto doby je možné nahmatať aj cervikálnu alebo vaginálnu tržnú ranu.

Ak bola atónia maternice kontrolovaná a krvácanie je minimálne, starostlivá prehliadka dolných genitálnych ciest ukazuje krvácavé miesta. Palpácia a kontrola môžu tiež preukázať hematómy, ktoré si vyžadujú liečbu. Po všetkých vaginálnych pôrodoch musí byť krčka maternice a vagína úplne vizualizovaná.

Liečba

Liečba pacientov s popôrodným krvácaním má dve hlavné zložky:

  • resuscitácia a kontrola pôrodníckeho krvácania a hypovolemického šoku
  • identifikácia a riešenie príčiny krvácania.

Tekutá resuscitácia žien s pôrodníckym krvácaním je niekedy iba konzervatívna. Nohy budú zdvihnuté, aby sa zlepšil žilový návrat. Kyslík sa podáva, ak sa dosiahne venózny prístup. Veľké objemy kryštaloid: soľný roztok alebo laktátový zvonček, čerstvé a kryoprecipitované krvné transfúzie.

Atónia maternice potrebuje hromadná sila a správa oxytocín. Vyprázdnenie močového mechúra môže pomôcť zmierniť kontrakcie maternice a terapeutické manévre. Ak maternica nie je stabilná, zaháji sa bimanuálna masáž. Jedna mina je umiestnená na funduse a druhá do pošvového krčka maternice. Vaginálna baňa je pokrytá lubrikantom alebo betadínom, aby sa ľahšie kĺzali. Maternica je stlačená medzi oboma rukami. Masáž pomáha iniciovať a udržiavať kontrakcie.
Zadržanie placenty alebo zrazenín si vyžaduje manuálne vyšetrenie maternice a extrakciu. Po tomto manévri sa pacientovi podajú antibiotiká.

Chirurgický zákrok je indikovaný, ak maternica nezostane stiahnutá a krvácanie pretrváva napriek všetkému úsiliu. Ako definitívne ošetrenie slúži maternicová a vaginálna správa. Jedlá sa vyberajú každých 24-48 hodín.
Laparotómia je indikovaná zriedka. Ak sa dostane do brucha laparoskopicky, šitím alebo laserovou koaguláciou ciev v placentárnom lôžku, ktoré krvácajú alebo môžu ligovať maternicovú tepnu.
Hysterektómia je liečivá na krvácanie.

komplikácie

Najčastejšie problémy sú anémia z nedostatku železa s únavou v popôrodnom období. Môže byť možné postihnúť hlavné orgány a systémy tela: akútne dýchacie ťažkosti, zlyhanie obličiek. Tehotné ženy sú vystavené riziku venózna trombóza a embolické udalosti. Mnoho z rizikových faktorov predisponuje k venóznej trombóze vrátane vaginálneho pôrodu, pôrodu cisárskym rezom a panvovej chirurgie. Prispieva tiež venózna stagnácia v dôsledku šoku a nehybnosti.

hypopituitarizmus po závažnom krvácaní (Sheehanov syndróm) v dôsledku kritickej ischémie hypertrofovaného hypofýzy. Ak nedôjde k laktácii, je potrebné podozrenie na tento stav.

Medzi komplikácie tiež patria:

  • sterilita
  • perforácia maternice
  • synechia maternice
  • lézie močových ciest
  • genitourinárna fistula
  • hematóm panvy
  • sepsa.

prevencia

Údaje zo štúdií naznačujú, že aktívna kontrola pôrodu v 3. štádiu znižuje výskyt a závažnosť atónie maternice. Aktívna kontrola zahŕňa kombináciu uterotoniky (najlepšie oxytocínu) ihneď po narodení, rýchle upnutie a rezanie šnúry, jemné pretiahnutie šnúry s kontrakciou maternice, keď je maternica dobre stiahnutá (manéver Brandt-Andrews).

Pre účinnú kontrolu je nevyhnutné rýchle rozpoznanie a diagnostika atónie maternice. K resuscitačným opatreniam spolu s diagnostikou a liečbou príčiny musí dôjsť pred nástupom následkov hypovolémie.

  • Popôrodné krvácanie
  • Myómy maternice
  • amenorea
  • Rakovina krčka maternice
  • Prolaps maternice
  • Dysfunkčné krvácanie z maternice
  • Abruptio placentae
  • Rakovina endometria
  • Retrakcia maternice (retroverzia maternice)
  • Torzia maternice
  • maternica

Ruptúra ​​maternice je veľmi vážna komplikácia, ktorá sa môže vyskytnúť u tehotných žien.

Myómy maternice sú gynekologické stavy, ktoré sa vyskytujú hlavne u žien starších ako 40 rokov, ale môžu.

Smrť po pôrode je veľmi zriedkavou komplikáciou pôrodu, avšak krvácanie je.