Bakteriálna endokarditída - spektrum patogénov - streptokoky - stafylokoky - Univ

Zmenené spektrum patogénov

bakteriálna

Príčinou vysokej komplikácie a úmrtnosti na endokarditídu sú často nešpecifické príznaky a často neskorá diagnóza - stanovenie správnej diagnózy trvá priemerne štyri týždne. Tiež je možné zaregistrovať posun v spektre patogénov od streptokokov k stafylokokom.
Autor: Katja Domnanovits

Podľa Univ existujú v zásade tri hlavné komplikácie endokarditídy. Profesor Thomas Binder z Univerzitnej kliniky pre vnútorné lekárstvo vo Viedenskej všeobecnej nemocnici. Po prvé, šírenie zápalu do okolia; Po druhé, odtrhnutie vegetácie (embólia) alebo postihnutej chlopne je v dôsledku zápalu netesné.

Najbežnejšou komplikáciou infekčnej endokarditídy je deštrukcia srdcových chlopní. Môžu sa vyskytnúť embolické príhody, ako je mozgová príhoda, infarkt obličky alebo pľúcna embólia - v závislosti od použitej srdcovej chlopne - alebo ako najkomplikovanejšia komplikácia septického šoku pri zlyhaní viacerých orgánov.

Ľudia s vrodenou srdcovou chybou, s ochorením srdcovej chlopne alebo so stavom po operácii srdcovej chlopne, ako aj u pacientov s potlačenou imunitou majú vyššie riziko vzniku bakteriálnej endokarditídy. Prítomnosť centrálnych venóznych katétrov, sond kardiostimulátora a endoprotéz môže tiež viesť k rozšíreniu choroboplodných zárodkov; rovnako aj použitie nesterilných injekčných striekačiek na zneužívanie drog.

Pacienti, ktorí prichádzajú na ordináciu alebo do nemocničnej ambulancie s horúčkou nejasnej etiológie a patria do rizikovej skupiny, musia podstúpiť diagnostiku endokarditídy. V mnohých prípadoch môže dôjsť k auskultácii patologického šelestu srdca alebo k prejavom kožných lézií, ako sú Oslerove uzliny, petechie alebo Janewayove lézie.

Pri diagnostike endokarditídy by sa mala urobiť anamnéza, klinický stav, laboratórne vyšetrenie, zobrazovacie testy (TTE/TEE) a EKG. Na diagnostiku endokarditídy sa používajú Dukeove kritériá.

Čo sa týka samotnej diagnózy, Univ. Profesor Robert Krause z Univerzitnej kliniky internej medicíny na Lekárskej univerzite: „Vyžadujú sa najmenej tri páry aeróbnej a anaeróbnej krvnej kultúry, spolu šesť fľaštičiek, ktoré je možné vybrať súčasne a na rovnakom mieste vpichu.“ zabezpečte správny odber krvnej kultúry, aby ste zabránili kontaminácii. Krause pokračuje: „Endokarditída zvyčajne vykazuje trvalejšiu bakteriémiu v porovnaní s bakteriémiou spôsobenou inými infekciami, napríklad infekciami mäkkých tkanív.“

Druhým pilierom diagnostiky endokarditídy je echokardiografia - transtorakálna (TTE) aj transesofageálna (TEE). TEE sa používa na hľadanie oscilačných štruktúr na ventiloch, abscesoch, dehiscencii ventilov, ako aj na novo sa vyskytujúcich alebo zhoršených nedostatkoch ventilov.

Aj keď bakteriálna endokarditída nie je veľmi častým ochorením s 1,7 až 6,2 prípadmi na 100 000 ľudí ročne, má osobitný význam z dôvodu vysokej chorobnosti a úmrtnosti. U 20 až 40 percent postihnutých sa prejavia zjavné neurologické komplikácie. Úmrtnosť je 20 až 25 percent; u pacientov s chlopňovými náhradami dokonca 23 až 60 percent. Príčinou vysokej komplikácie a úmrtnosti sú často nešpecifické príznaky a často neskorá diagnóza - stanovenie správnej diagnózy trvá priemerne štyri týždne.

Medzi nešpecifické príznaky patrí horúčka, artralgia, anémia, nočné potenie, tachykardia, únava, splenomegália, kožné zmeny a prípadne aj príznaky srdcového zlyhania. Pri ľahšej, chronickej forme (endokarditída lenta) môže byť absencia horúčky často nesprávne interpretovaná. V takom prípade sa pacienti niekedy sťažujú iba na únavu a zvýšené potenie. V posledných rokoch tiež došlo k posunu v spektre patogénov od streptokokov k stafylokokom. Ako patogény sú najčastejšie identifikované Staphylococcus aureus, koaguláza-negatívne stafylokoky, streptococcus viridans a bovis, ale aj enterokoky a MRSA (meticilín-rezistentný staphylococcus aureus). Čas a klinický priebeh ochorenia, miera komplikácií a úmrtnosť závisia od virulencie patogénu. Zatiaľ čo infekcia streptokokom viridanom je subakútna, endokarditída spôsobená zlatým stafylokokom je zvyčajne veľmi akútny klinický obraz.

V závislosti od progresie a pravdepodobnosti výskytu komplikácií sa má s liečbou začať čo najskôr. "Začiatok antibiotickej liečby závisí od vojvodových kritérií." Antibiotická terapia musí byť samozrejme zahájená, aj keď výsledky kultivácie krvi ešte nie sú k dispozícii, ak diagnóza endokarditídy môže byť potvrdená alebo pravdepodobná inými Dukeovými kritériami, “zdôrazňuje Krause. Tiež je potrebné okamžite odstrániť potenciálne zdroje infekcie - napríklad centrálne venózne katétre.

Podľa pokynov Európskej kardiologickej spoločnosti sa z hľadiska trvania antibiózy rozlišuje medzi natívnymi srdcovými chlopňami a protézami srdcových chlopní. Preto sa flukloxacilín v kombinácii s gentamicínom odporúča počas štyroch až šiestich týždňov v prípade stafylokokovej endokarditídy a postihnutia natívnych chlopní. Pri endokarditíde spôsobenej MRSA sa podáva vankomycín namiesto flukloxacilínu štyri až šesť týždňov. V prípade existujúcej výmeny chlopne sa v pokynoch ESC odporúča aj rifampicín; antibióza sa podáva šesť týždňov. Pri streptokokovej endokarditíde sa podáva penicilín G alebo amoxicilín štyri týždne alebo ako dvojtýždňová liečba v kombinácii s gentamicínom. Ceftriaxón je alternatívou alergií na penicilín. Podľa Krauseových výrokov je antibiotická liečba gentamicínom zastaraná pre jeho nefrotoxicitu a nedostatok prínosov pri endokarditíde spôsobenej Staphylococcus aureus. „Gentamicín sa používa v prípade enterokokovej endokarditídy a endokarditídy bez dôkazu mikróbov s protézou chlopne alebo bez nej,“ pokračuje.

Chirurgický zákrok alebo výmena chlopne sú možné, ak

  • napriek antibióze príznaky srdcového zlyhania pretrvávajú;
  • výsledkom echokardiografie je hemodynamicky účinná stenóza chlopne a hrozí tak kardiogénny šok;
  • infekcia sa nedá zvládnuť konzervatívnymi opatreniami alebo existuje vysoké riziko embolických udalostí. Meria sa to na základe veľkosti vegetácie v transezofageálnej echokardiografii.

Binder: „Je potrebné zvážiť včasný chirurgický zákrok, ak zápal nie je možné zvládnuť inak, ak sa pacient stane hemodynamicky nestabilným, hlavne pri výskyte všetkých druhov komplikácií, najmä u pacientov s protetickou endokarditídou.“

Podľa pokynov ESC je antibiotická profylaxia nevyhnutná iba vtedy, ak má postihnutá osoba vysoké riziko endokarditídy - tj. Výmena srdcovej chlopne, oprava srdcovej chlopne, St. Endokarditída, ako aj u pacientov s vrodenými srdcovými chybami. Profylaxia spočíva v jednorazovom podaní 2G amoxicilínu alebo ampicilínu alebo v prípade alergie na penicilín 600 mg klindamycínu.