Boala Itsenko-Cushing

Boala Itsenko-Cushing je hypotalamo-hypofyzárna patológia s hypersekréciou ACTH a morfofunkčnou hyperstimuláciou kôry nadobličiek.

Krátka história. V roku 1924 ruský neurológ N. M. Itsenko prvýkrát opísal klinický obraz choroby spôsobenej poškodením hypotalamických centier. V roku 1932 americký chirurg Harvey Cushing prvýkrát popísal syndróm nazývaný „hypofýzový bazofilizmus“ spôsobený adenómom hypofýzy.

Frekvencia Toto ochorenie je 70% u dospelých a 20 - 30% u detí s hyperkorticizmom endogénnej etiológie. Intracelulárne mikroadenómy, bazofilné chromofóby alebo bazofily sú prítomné asi v 80% prípadov.

Etiopatogenéza Itsenko-Cushingovej choroby

Otrasy, neuroinfekcie, duševné traumy, intoxikácie, tehotenstvo, pôrod ovplyvňujú hypotalamus (najmä paraventrukulárne a supraoptické jadrá), znižujú inhibičnú dopaminergnú aktivitu, po ktorej nasleduje hypertenzia a autonómia sekrečných centier CRF, STH, prolaktínu, TSH, FSH. Autonómny adenóm hypofýzy kortikotropných buniek sa vytvára v dôsledku primárneho poškodenia hypotalamu.

Obnova sekrečného rytmu ACTFI a kortizolu po adenomektómii hypofýzy u väčšiny pacientov potvrdzuje hypotézu primárneho poškodenia hypofýzy. Dôsledkom nadmernej sekrécie ACTH je morfofunkčná modifikácia nadobličkovej kôry: difúzna adenomatózna hyperplázia, najmä fascikulárnej oblasti, s nadmernou sekréciou glukokortikoidov, ktorá vyvoláva hyperkorticizmus.

Poruchy hypotalamus-hypofýza-nadobličky sú často spojené so znížením STH, FSH, LH, TSH a zvýšeným prolaktínom v sére.

Porušenie centrálnych mechanizmov regulácie vaskulárneho tonusu, hypersekrécia kortikálnej a nadobličkovej kôry, zmeny v renín-angiotenzínovom systéme vedú k zavedeniu hypertenzie.

Metabolické zmeny

Metabolizmus bielkovín. Katabolizmus bielkovín sa prejavuje:

svalová hypoatrofia s proximálnou myopatiou;
rozklad kostných proteínov s osteoporózou, hyperkalciúriou, obličkovými kameňmi;
katabolizmus cievnej steny s krehkosťou ciev, krvácania;
rozklad kožných proteínov s červeno-fialovými striami.

Metabolizmus uhľohydrátov. Zvyšuje hladinu cukru v krvi nasledujúcimi mechanizmami:

zvýšenie absorpcie glukózy v čreve;
blokovanie prechodu glukózy do bunky inhibíciou hexokinázy;
stimulácia pečeňovej neoglukogenézy a aktivácia glukóza-6 fosfatázy;
znížené využitie glukózy v tkanive v Krebsovom cykle;
postupné vyčerpanie endokrinného pankreasu s inštaláciou cukrovka.

Metabolizmus lipidov:

rozklad lipidov na končatinách a ich dostredivé prerozdelenie, pravdepodobne v dôsledku poškodenia periférnych nervov;
hypercholesterolémia, spôsobená aterosklerózou.

Metabolizmus hydrosalínu. Nastáva mineralokortikoidný účinok:

zadržiavanie sodíka a vody s hypertenziou;
sklerotická vaskulárna degenerácia;
hypokaliémia s asténiou;
metabolická alkalóza s opuchom.

Zmeny imunity: lymfocytopénia, eozinopénia, neutrofília, znížená odolnosť proti infekcii, horúčkovitá odpoveď a schopnosť regenerácie rán.

Zmeny krvotvorby: zvyšuje erytropoézu, koagulačné faktory V a VIII, protrombín, spôsobuje trombózu a tromboembolizmus.

klasifikácia

Podľa stupňa prejavu: mierne, stredne ťažké, ťažké.

Po evolúcii: progresívne (rýchle, za pár mesiacov, častejšie v nádorových formách) a torpické (s pomalým vývojom, v hyperplastických formách).

Klinický obraz Itenko-Cushingovej choroby

Klinické príznaky lézie hypotalamus-hypofýza: bolesť hlavy, nevoľnosť, závraty, zvracanie, poruchy videnia, chuť, vôňa, sluch, pamäť, duševné správanie.

Zmeny spôsobené hyperkortikémiou (metabolické, diaľkové):

Dostredivá adipozita: zaoblená fácia „spln“; krk hrubý, valcovitý, zdá sa skrátený; guľovitý hrudník, s vymazanými reliéfmi kostí; lokálna adipozita v priemete krčného stavca VII („klimakterický keporkak“, „bizón krk“, „dromedárny hrb“); objemné brucho, „z batracian“, s pevnou tukovou vrstvou, neskladá sa; tenké končatiny s otvormi v boku a v lopatkovom páse.

Tenká pokožka, suché, s červenofialovými pruhmi (bielkovinový katabolizmus) umiestnené hlavne na bokoch brucha, prsiach, stredných častiach paží, stehnách, hlboko na dotyk, intenzívnejšie sfarbené, širšie a difúznejšie rozšírené so zhoršením ochorenia a naopak. čepele a menšie - k účinnej liečbe. Koža má často mramorový nádych, má akné, ekchymotické škvrny, vriedky, seborrheu, trofické poruchy, niekedy hyperpigmentáciu, akrocyanózu, hyperémiu tváre motýľov.

Vlasy zriedkazosilňuje sa u mužov a u žien nesie mužské povahy, s tmavými, hustými, vlnitými vlasmi, často alopéciou.

Tenké nechty s trofickými zmenami, často s infekciami alebo plesňovými infekciami.

Osteoartikulárne poruchy - výsledok generalizovanej osteoporózy: bolesť kostí, zmeny zakrivenia a dĺžky chrbtice, pokles výšky, poklesy a zlomeniny stavcov, osteoporóza, iné zlomeniny kostí s pomalým zotavovaním a pseudo-kĺby.

Svalové zmeny: hypo-svalová atrofia hlavne končatín, hrudníka, ktorá spolu s redistribúciou tuku dosahuje vzhľad „zemiakov na špáradlách“. Znížená svalová sila, fyzická asténia.

Poruchy pľúc - dôsledky nízkej reaktivity: bronchitída, zápal pľúc, kavernózna tuberkulóza, hemoptýza.

Cievne poruchy: podliatiny, petechie, ďasná, epistaxa, hemoptýza, tromboflebitída, hematúria, meléna, niekedy smrteľné.

Srdcové zmeny: často srdcový šelest na vrchole a aorty, tachyarytmie, systolická a diastolická hypertenzia, angina pectoris, mozgové príhody, zlyhanie srdca.

Poruchy trávenia: niekedy hepatitída, erozívna gastritída, gastroduodenálne vredy s krvácaním, melena.

Renálne zmeny: obličkové kamene, odstránené kamene, obličková kolika, niekedy hematúria, infekcie obličiek, sepsa, nefroskleróza.

Neuropsychiatrické poruchy: neuritída, radikulitída, zmeny citlivosti, znížená koncentrácia, pozornosť, pamäť, intelekt, emočná labilita, úzkosť, depresia, eufória, samovražda, manické a epileptické záchvaty.

Endokrinné zmeny:

štítna žľaza - hypotyreóza, často mierna, so suchou, drsnou, šupinatou pokožkou.
prištítne telieska - parestézie, excitabilita v dôsledku straty vápnika.
pankreas - niekedy steroidný diabetes, v prvých rokoch s pankreatickou rezervou, potom s vyčerpaním endokrinný pankreas.
pohlavné žľazy: u žien - oligospaniomenorea až amenorea, sekundárna sterilita, znížené libido, hypertrofia klitorisu, maternica, vaječníky, hypotrofia prsníkov, hypervaskularizácia a vulvovaginálna vaskulárna krehkosť.

u mužov - znižuje libido, potenciu, erekciu, ejakuláciu, testikulárnu hypotrofiu, znižuje spermatogenézu, gynekomastiu, rednutie vlasov na tvári.

Laboratórna diagnostika

erytrocytóza, neutrofilná leukocytóza z dôvodu lymfocytov a eozinopénie;
zvyšuje fibrinogén, cholesterol, Na, CI a znižuje P, K (osteoporózu) v sére.

zvyšuje sérovú koncentráciu ACTH, kortizolu, testosterónu a metabolitov - 17 - OHCS a 17 - KS, niekedy PRL. Hladinu FSH, LH, TSH, STH možno znížiť;

EKG - príznaky hypokaliémie - skrátený PQ, predĺžený QT, zvýšená amplitúda QRS, podúrovňový segment ST, sploštená alebo negatívna vlna T, U - viditeľné.

Zobrazovacie vyšetrovania

Rádiografia lebky s centrovaním tureckého sedla, CT, MRI často ukazujú zväčšenie vstupu do sedla, nadúvanie, deformáciu, osteoporózu sedla.

Ultrazvuk, pneumosuprarenografia, CT, MRI môžu zistiť bilaterálnu hyperpláziu nadobličky, niekedy adenomatózna.

Rádiografia kostí potvrdzuje osteoporózu, ťažké zlomeniny s pseudo-kĺbmi.

Test na dexametazón

Užívajte 2 mg každých 6 hodín počas 2 dní. Pri Itsenko-Cushingovej chorobe klesá vylučovanie 17-OHCS a 17-K.S o viac ako 50% a pri Cushingovom syndróme zostáva nezmenená. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pomocou:

Cushingov syndróm;
ektopická sekrécia ACTH v bronchopulmonálnych nádoroch, zriedka týmus, žalúdok, pankreas, dreň, štítna žľaza, feochromocytóm;
juvenilný bazofilizmus;
hypertenzný diabetes;
hyperkorticizmus vyvolaný predávkovaním kortikosteroidmi a adrenokortikotropínom;
funkčný hyperkorticizmus (obezita, športovci, tehotenstvo, alkoholizmus);
psychóza, depresia, mentálna anorexia.

Ciele liečby a metódy dosiahnutia

blokovanie hypertenzia hypotalamus-hypofýza neuromodulačnou terapiou:

Cyproheptadín (peritoneum, periaktín), 4 mg tablety, blokuje sekréciu CRF a serotonínových receptorov a inhibuje sekréciu ACTH. Začnite liečbu dávkou 12 mg/deň, postupne zvyšujte dávku po dobu 2 týždňov na 24 mg/deň, niekedy ju udržujte až 5 rokov;
bromokriptín. Je účinný v prípadoch hyperprolaktinémie (pozri liečbu hyperprolaktínového syndrómu);
rezerpín, 1 mg/deň. Poskytuje potlačenie hypotalamus-hypofýza a znižuje krvný tlak.

Zrušenie nádoru hypofýzy a endokrinofunkčného syndrómu:

adenomektómia, hlavne transfenoidálna, pretože prevládajú intrahypofýzové mikroadenómy. Ablácia je ťažká (adenóm nie je zapuzdrený), s možnou hypofyzárnou nedostatočnosťou, diabetes insipidus, recidívami;
Radiačná terapia je bežne odporúčanou metódou zábavy, vzhľadom na malú veľkosť sekrečných adenómov ACTH. Uvedená metodika a dávky sa aplikujú na liečbu hypofýzových adenómov striedavo s ožarovaním a medikamentóznou terapiou. Niektorí autori uprednostňujú protonoterapiu na jednom sedení, s opakovaním v 90% prípadov po 12 mesiacoch.

zrušenie hyper funkcia nadobličkovej kôry sa odporúča pacientom s ťažkými a pretrvávajúcimi formami katabolizmu bielkovín, osteoporózou a hypertenziou: medzisúčet adrenalektómia, kombinovane. Odstráni sa väčšia a deformovanejšia nadoblička, potom sa, ak je to potrebné, o mesiac alebo viac odstráni časť druhej nadobličky. Takto sa zabráni náhlej nedostatočnosti nadobličiek.

Prevencia nástupu syndrómu Nelson vykonáva sa pomocou rádioterapie hypofýzy viac ako jeden mesiac po adrenalektómii.

Chemická deštrukcia kôry nadobličiek možno odporučiť pred a po adrenalektómii a je získaná podaním:

lysodren (mitotan, hloditan, orimiten), 500 mg tablety, s atakovou dávkou 8 - 10 g/deň, po ktorých nasleduje udržiavacia dávka 3 - 5 g/deň niekoľko rokov.

Blokovanie biosyntézy hormónov CSR zrušením účinkov niektorých enzýmov:

cytadren, 250 mg - 2 g/deň;
metyrapon (metopyron), 250 mg - 1,5 g/deň;
ketokonazol (nizoral), 400 mg/deň.

Blokovanie steroidných receptorov:

mefipriston (RU-486), antagonista receptora progesterónu, glukokortikoidy.

Elimináciu metabolických porúch je možné dosiahnuť podaním: