Bočná dislokácia patelly - lekársky život
Patelárna dislokácia a subluxácia sú charakterizované celkovou a čiastočnou stratou vzťahu medzi patelou a trocheou femuru. Výskyt dislokácie je 43 prípadov na 100 000 ľudí. Najvyššia frekvencia sa vyskytuje vo vekovej skupine 10 - 14 rokov.
Patel stáva sa nestabilným, keď dôjde k zmenám v konfigurácii kostí a léziám mäkkých tkanív. K jeho posunu dochádza najčastejšie laterálne (obr. 1), extrémne zriedka mediálne alebo mediálne, a laterálne. V závislosti od času nástupu môže byť laterálna dislokácia vrodená, vývojová - sekundárna po dysplastických léziách, ktoré sa vyskytujú počas rastu - a posttraumatická.
Tento stav sa vyskytuje v 85% prípadov u dievčat a má rodinný charakter. Deti a dospievajúci z niekoľkých generácií, ktorí patrili do tej istej rodiny, mali teda laterálnu dislokáciu patela.
Patelárna dislokácia má niekoľko príčin: na jednej strane zmeny kostí a na druhej strane mnohopočetné kapsuloligamentárne lézie.
Bočná dislokácia patela
1). Patologické predstavy
Článok pokračuje po odporúčaniach
Ars Medici
Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu
Ars Medici
Kardio-hepatálny syndróm
Kostné lézie stehennej kosti, holennej kosti a patela
Femorálne lézie pozostávajú z hypoplázie vonkajšieho kondylu femuru, útlmu interkondylárnej drážky a prítomnosti variabilného stupňa laterálnej alebo mediálnej torzie anteverziou krčka femuru. .
Tibiálne lézie môžu byť menej zrejmé a ťažšie rozpoznateľné. Počas rastu sa môže vyskytnúť bočná torzia holennej kosti a bočné zavedenie patelárneho väzu sa má posúdiť na základe bočnej rotácie stehennej kosti. Za týmto účelom musí topogram panvovej končatiny špecifikovať anteverziu krčka stehnovej kosti potvrdenú dispozíciou femorálnych kondylov, tibiálnych kondylov a polohy členkov.
Patella je hypoplastická a bočný okraj menej zreteľný. Kĺbová tvár má tenšiu alebo sploštenú konvexnosť a niekedy je prítomná aj mikropatelárna.
Poranenia mäkkých tkanív
Tieto lézie postihujú sietnicu, kĺbové puzdro a šľachu štvorhlavého svalu. Sieťka a stredná kapsula sú voľné, pretiahnuté a tenké, zatiaľ čo bočné sú krátke, zhrubnuté a vyvolávajú laterálny posun patela v opakujúcich sa, prerušovaných dislokáciách alebo ho fixujú v chronických, trvalých. Tieto anatomopatologické lézie sú zreteľnejšie pri vrodených, trvalých dislokáciách a sú menej výrazné pri rekurentných dislokáciách, pri ktorých dôjde k dislokácii v dôsledku hypoplastického laterálneho kondylu alebo čiastočného alebo úplného pretrhnutia mediálneho retinakula v dôsledku traumy.
Lézie štvorhlavého svalu často zahŕňajú myosklerotické štrukturálne zmeny. Pri vrodenej dislokácii patela vždy dochádza k zatiahnutiu štvorhlavého svalu, čo môže mať vplyv na celý sval alebo iba na vastus lateralis.
2). Klasifikácia
Patelárna laterálna dislokácia zahrnuje niekoľko typov dislokácií:
1. Osamelá dislokácia - pacient predstavuje po prvýkrát dislokáciu postele. Príčina býva traumatizujúca. Je to v skutočnosti prvá dislokácia a vo väčšine prípadov je traumatizujúca. MRI poskytuje charakteristické údaje: výpotky, prasknutie mediálneho patellofemorálneho väzu a pomliaždeniny kostí umiestnené na mediálnej tvári patela a na laterálnom femorálnom kondyle.
2. Opakovaná dislokácia - môže byť traumatická alebo netraumatická.
3. Obvyklá dislokácia - patella sa vykĺbi pri každom ohybe kolena.
4. Chronická dislokácia - nikdy sa nezníži na pohyby kolena. Môže byť vrodená alebo sekundárna v dôsledku infekcií alebo chirurgického zákroku.
Opakovaná bočná dislokácia patela
Klinické vyšetrenie
Po prvej dislokácii patela sa koleno vyhodnotí, aby sa vykonala redukcia. Hemartróza a silné bolesti môžu byť spôsobené zlomeninami a vyžadujú si ďalšie vyšetrenie. Ak je to možné, vykonávajú sa testy na posúdenie prítomnosti lézií väzov alebo meniskusov.
Po zmiznutí bolesti a opuchu sa analyzujú rizikové faktory dislokácie patela. Klinické príznaky, ktoré predpovedajú a sú prítomné pri opakovanej dislokácii patela, sú:
1. Genu valg (obr. 2), čo zvyšuje riziko patelárnej nestability.
2. Pridružená valgusová plochá noha zvyšuje stupeň odchýlky v valgus kolena.
3. Chôdza s vnútorne vytočenou nohou (v prstovej chôdzi) je prítomná v nadmernom vnútornom otáčaní stehennej kosti.
4. Nadmerná vnútorná rotácia stehennej kosti.
5. „Patella in J“ definuje náhlu lateralizáciu patelly v záverečnej extenznej fáze kolena.
6. Stehenné kýty praskajú v dôsledku poškodenia chondra.
7. Oslabenie svalovej sily šikmých vlákien vastus medialis.
8. Subkutánne infúzie sa môžu vyskytnúť po nedávnych rekurentných dislokáciách alebo traumatických osteochondrálnych léziách.
9. Náklon pately - obvykle má patella vodorovnú polohu. Jeho sklon nastáva v dôsledku stiahnutia a skrátenia laterálneho retinakula (obr. 3).
10. Uhol Q je tvorený osou tuberosity tibie - stredom patela a stredovou osou patella - ventrokraniálnou iliacovou chrbticou; má hornú hranicu 10 stupňov pre chlapcov a 15 stupňov pre dievčatá.
11. Deformácia stehennej kosti a holennej kosti na posúdenie anteverzie krčka stehennej kosti a vonkajšej torzie tibie.
12. Väzivosť laxity: pacient má najmenej tri z piatich Wynn-Daviesových kritérií alebo najmenej 6 z 9 podľa Beightonovho skóre hypermobility.
vyšetrovania
Rádiologické hodnotenie sa používa od prvej dislokácie. Rádiografia tváre a profilu potvrdzuje, že dislokácia bola znížená, a vyvracia prítomnosť zlomeniny. Po zmiznutí bolesti a opuchu sa urobia röntgenové snímky na zistenie polohy patela, jeho sklonu a trochleárnej dysplázie.
Tento röntgenový snímok ukazuje dislokáciu alebo subluxáciu patela (obr. 1). Štandardný röntgenový snímok panvových končatín identifikuje genu valgum, rizikový faktor pri opakovanej dislokácii patela.
Profilová röntgenografia zobrazuje polohu pately vo vzťahu k femorálnej trochlei a pomáha stanoviť diagnózu ďalšej patelly po výpočte indexov Insall-Salvatti, Caton-Deschamps, Blackburn-Peel alebo Blumensaatovej projekcie (obr. 4). Výpočet týchto indexov je možné vykonať aj na rezoch CT alebo MRI.
Axiálna rádiografia ilustruje patelárny preklad, náklon, trochleárnu dipláziu, avulziu a zlomeniny patelofemorálnej osteochondrie. Tieto patelárne tangenciálne obrázky sú výrečnejšie pri flexii kolena, keď sa patella nachádza nad trochlea a má vyššiu mieru nestability, a obraz zreteľne zvýrazňuje patellofemorálny interartikulárny priestor. Axiálnu rádiografiu je možné vykonať pri flexii kolena pri 40 stupňoch (technika Mancab - vo ventrálnej alebo chrbtovej polohe), 45 stupňoch (Mercantova technika), 20 stupňoch (technika Laurin - chrbtová poloha) a 60 stupňoch (technika Hugston - ventrálna poloha). Každá z týchto pozícií má pri interpretácii získaných obrázkov výhody a nevýhody.
CT vyšetrenie zistí zlomeniny. Snímky možno použiť na výpočet TT-CT (TG), indexov pre diagnostiku iných patelov, trochleárnej dysplázie, axiálnych odchýlok a skreslení.
MRI sa praktizuje vo väčšine zobrazovacích centier. Vo všetkých prípadoch, keď sa dislokácia patela vyskytla sekundárne po traumatických činidlách vysokej intenzity a koleno je bolestivé a opuchnuté, je potrebné vykonať MRI. Tieto obrázky detekujú chondrálnu traumu, patellofemorálnu ruptúru mediálneho väzu a vylučujú meniskus alebo iné ruptúry väzu.
Rizikové faktory pre dislokáciu patela najlepšie zvýrazňujú sekvencie MRI: trochleárna dysplázia, patelárna dysplázia, anteverzia krčka stehnovej kosti, subluxácia patelly, laterálny sklon pately a nedostatok šikmých vlákien mediálneho vastu.
Pri solitárnej dislokácii MR odhalí hemartrózu, pomliaždenie kostí, osteochondrálne zlomeniny, lézie strednej časti patela, laterálneho kondylu femuru a dokáže zistiť lézie patelofemurálneho mediálneho väzu.
Etiopatogénne nozologické entity
Etiopatogénna diagnóza je nevyhnutná pri výbere terapeutického prístupu. V zložitých prípadoch je hlavný zásah doplnený ďalšími zásahmi a niekedy je potrebných štyri až osem zásahov súčasne.
Femorálna trochleárna dysplázia ovplyvňuje ventrálnu časť distálnej epifýzy stehennej kosti a môže byť príčinou dislokácie patela. Môže sa zvýrazniť pomocou CT, CT-3D a MRI vyšetrenia. Vyhodnotenie sa robí podľa uhla trocheálnej drážky, hĺbky trochleálnej drážky, pomeru medzi dĺžkou mediálneho povrchu a dĺžky bočného povrchu trochley a uhla sklonu trochely (obr. 5).
Dysplázia ovplyvňuje konfiguráciu kostí trochlea, ktorá zaisťuje stabilitu kostí. Dysplastická trochla má vplyv na nestabilitu patela a jej bočné posunutie. Stabilitu rozťahovacieho lôžka zabezpečujú najmä šľachy a dve sietnice. V maximálnej flexii kolena má patella maximálnu kongruenciu s interkondylickou fossou a stabilita je zabezpečená hlavne kostne. Stabilita patela klesá pri ohybe kolena približne o 30 stupňov a pri obvyklých dislokáciách, keď je flexia okolo tejto hodnoty, dôjde k dislokácii.
Patel iné zodpovedá jej vysokej polohe (obr. 6), keď sa menia anatomické pomery, a v mnohých prípadoch sa v dôsledku straty nosných prvkov objavuje nestabilita patela. Spôsob pôsobenia štvorhlavého svalu v druhej patelle nie je zatiaľ známy. V tejto polohe už nemá patella vhodný, konkávny povrch kosti, aby sa prispôsobila svojmu konvexnému povrchu, a jej nestabilita sa zvyšuje počas ohybu. Jeho pohyb je mediálny alebo bočný.
Skreslenie stehennej kosti a holennej kosti alebo osové odchýlky vo valguse určujú laterálny výsledný vektor, ktorý pohybuje patelou týmto smerom.Kvalifikácia týchto deformácií sa dá urobiť stanovením uhla medzi osou šľachy štvorhlavého svalu a predĺžením osi zodpovedajúcej patelárnej šľache. Tento uhol nie je poučný, ale môže byť orientačný.
Quadricipital svalová nerovnováha ide o narušenie dynamickej rovnováhy kvadricepsu. Úloha tohto svalu pri bočnom pohybe patela nie je dobre známa. Existujú protichodné koncepcie týkajúce sa úlohy každej svalovej zložky štvorhlavého svalu pri pohybe patela. Každý z nich sa v rôznej miere podieľa na pohybe rozšírenia kolena, ktorý sa prenáša na holennú kosť cez patela: laterálny vastus sa zúčastňuje v podiele 40%, mediálny vastus 25% a pravý femorálny a stredný vastus 25%. Mediálna vaskulatúra je najaktívnejšia počas predĺženia kolena z 30 na 0 stupňov. Farahmand F. ukázal, že v izometrickom teste je elektrická aktivita mediálneho vastu dvakrát vyššia ako elektrická aktivita ostatných zložiek. Mariani a Caruso po štúdii, v ktorej analyzovali elektromyografickú aktivitu mediálneho vastu, preukázali, že u pacienta s rekurentnou dislokáciou patela bola aktivita mediálneho vastu po operácii pacienta znížená a patella bola presunutá normálne.
Laxita mediálneho femuropatelárneho väzu: dôležitú úlohu pri stabilizácii patelly majú femuropatelárne väzy, umiestnené extrakapsulárne. Fixujú patellu ako v hojdacej sieti, kráčajú po patelárnej tvári stehennej kosti v ohybových a extenzívnych pohyboch kolena. Po Rige sú tieto väzy parapatelárnou expanziou šľachy štvorhlavého svalu, ktorá uzatvára patellu a pokračuje patelárnou šľachou. Táto expanzia formuje retinacules patelly, mediálne a laterálne, s tromi časťami; ich pozdĺžna časť je pripevnená na príslušných kondyloch holennej kosti, priečnej časti, na stehenných kondyloch a šikmá časť, flabeliformné väzy, na svalových vláknach pásu. Kadaverické štúdie a početné výsledky získané pri MRI vyšetrení ukazujú, že laxnosť mediálneho väzu vedie k laterálnej dislokácii patela. Obnovením priečnej a šikmej časti femuropatelárneho väzu sa obnoví normálna poloha patela. Ak sa obnoví aj pozdĺžna časť, patelotibiálny väz, stabilita sa nezvýši.
Ruptúra mediálnej sietnice - aj keď je väčší, láme sa častejšie a spôsobuje posttraumatickú laterálnu dislokáciu patela. Najčastejšie sa vyskytuje ruptúra sietnice v dôsledku femurotibiálneho uhla otvoreného smerom von. Presné rozmery tohto uhla je možné merať vyhodnotením uhla Q, ktorý má normálne hodnoty medzi 10 a 30 stupňami (obr. 2). Tieto hodnoty zodpovedajú uhlu 170 stupňov pre chlapcov a 150 stupňov pre dievčatá.
Mediálna sietnica alebo stredná plutva patela vzniká z mediálnej strany patela a je zreteľnejšia a dlhšia. Rozprestiera sa na stredný kondyl stehennej kosti a pripája sa k tuberkulu veľkého adduktora, tuberosite kondylu a laterálnemu kolaterálnemu väzu.
Bočné zatiahnutie femuropatelárneho väzu je tiež sprevádzané stiahnutím a kontraktúrou vastus lateralis a vyskytuje sa posttraumaticky alebo môže mať iatrogénnu príčinu u štvorhlavého svalu. Toto väzivo má rovnaké zložky ako mediálne, je kratšie a pevnejšie a je posilnené vláknitými zväzkami, ktoré pochádzajú z tenzora lata fascia a iliotibiálneho traktu. Zatiahnutie je oveľa silnejšie a po subluxácii patela môže niekedy v rôznych intervaloch nasledovať dislokácia.
Zatiahnutie a skrátenie patelárnych zväzkov iliotibiálneho traktu: patológia iliotibiálneho traktu je menej známa. Tento trakt je silná vláknitá formácia, ktorá sa rozširuje na hľuzy Gerdy. Prechádza cez bedrový a kolenný kĺb a má úlohu ich posilňovať pri ortostatizme a chôdzi. Na úrovni pately vysiela povrchové a hlboké lúče. Zatiahnutie týchto zväzkov môže byť idiopatické, traumatické alebo iatrogénne - pri tuhosti štvorhlavého svalu spôsobené intramuskulárnymi injekciami - a spôsobuje subluxáciu alebo dislokáciu jabĺčka.
Mediálna retinakulárna laxita pri niektorých syndrómoch: s dislokáciou patela môže súvisieť množstvo syndrómových stavov, napríklad Downov syndróm, Turner, Rubinstein Taiby, Kabuky atď. Pri Downovom syndróme môže byť laxnosť niekedy veľmi závažná. Pri syndrómových ochoreniach je laterálna dislokácia patela vyvolaná niekoľkými príčinami; často je dysplázia triple femuru spojená s uhlovými a torznými deformáciami alebo laxitou väzov. V piatich prípadoch laterálnej dislokácie patela, ktorá sa vyskytla u detí s Downovým syndrómom, sme zistili tieto etiopatogénne entity: trochleárna dysplázia, skreslenie stehennej kosti a chôdza dovnútra, torzia holennej kosti s laterálnym zavedením patelárnej šľachy a laxita mediálnej sietnice.
Mozgová obrna: u spastických osôb sa dislokácia patela vyskytuje častejšie vo forme inej patelly alebo opakovanej laterálnej dislokácie. Pri detskej mozgovej obrne sú najbežnejšími etiopatogénnymi entitami dysplázia patelárneho laloku stehennej kosti, femoribibálne deformácie a narušenie disharmonickej rovnováhy zložiek štvorhlavého svalu.
diagnóza tieto subjekty sú založené na anamnestických a klinických údajoch, ale najmä prostredníctvom rádiologických a zobrazovacích prieskumov. V závislosti od nálezu jednej alebo viacerých porúch spojených s tým istým pacientom sa zvolia určité chirurgické zákroky na korekciu defektov konformácie alebo na zmiernenie účinku niektorých svalových alebo kapsuloligamentárnych zložiek, ktoré sú zodpovedné za dislokáciu patela.
Značky: vykĺbenie Patel patella