Bolesť chrbta - ktoré lieky pomáhajú • praktickému lekárovi online
U prevažnej väčšiny pacientov, ktorí sa u svojho praktického lekára dostavujú na bolesti chrbta, nemožno nájsť konkrétnu príčinu. Napriek tomu je potrebné v závislosti od jednotlivých rizikových faktorov hľadať konkrétne spúšťače. Pokiaľ ide o symptomatickú liekovú terapiu, používajú sa paracetamol, NSAID, opioidy, prípadne svalové relaxanciá a psychotropné lieky.
Bolesť chrbta môže mať veľmi odlišné príčiny a môže byť sprevádzaná ďalšími sťažnosťami. Okrem somatických faktorov (predispozícia, funkčné schopnosti) sa pri vývoji a pretrvávaní choroby musia brať do úvahy aj psychologické (napr. Zručnosti pri riešení problémov, očakávania vlastnej účinnosti) a sociálne faktory (napr. Sociálne siete, stav starostlivosti, zamestnanie).
Bolesť krížov je jedným z najbežnejších príznakov v praktických lekároch. Celoživotná prevalencia je medzi 50 a 70%, v závislosti od vyšetrení, s bodovou prevalenciou medzi 12 a 30% u dospelých v Európe alebo USA [7, 10]. Vďaka súvisiacej práceneschopnosti a zavedeným terapeutickým opatreniam je hlboko zakorenená bolesť chrbta jednou z chorôb s najvyššími nákladmi na zdravotný systém [8].
Rizikové faktory pre konkrétnu bolesť chrbta
U približne 85% pacientov, ktorí sa zúčastňujú praktického lekára, nenájdeme nijakú konkrétnu príčinu chronických bolestí chrbta. Na preukázanie alebo vylúčenie takejto konkrétnej príčiny (pozri tabuľku) je dôležité identifikovať rizikových pacientov. Závisí to od konkrétnej anamnézy. Je potrebné položiť si otázky o už existujúcej rakovine, nevysvetliteľnom chudnutí, veku> 50 rokov a nedostatočnom zlepšení po jednom mesiaci.
Rizikovými faktormi infekcie chrbtice sú horúčka, intravenózne užívanie drog alebo nedávna infekcia. Rizikové faktory pre kompresnú zlomeninu zahŕňajú existujúcu osteoporózu, užívanie glukokortikoidov, vyšší vek a ženské pohlavie. U mladších pacientov s typickými príznakmi zápalových bolestí chrbta (prebudenie v druhej polovici noci, zlepšenie cvičením, ranná stuhnutosť) sa má zvážiť ankylozujúca spondylitída. ) [3].
Na základe týchto úvah je zobrazovacia diagnóza nevyhnutná, iba ak existujú zodpovedajúce rizikové faktory, pretože inak anatomické zmeny zobrazovania nevykazujú žiadnu koreláciu s klinickými problémami [6].
Manažment terapie
Cieľom terapie nešpecifických bolestí chrbta je dostať pacienta čo najviac bez bolesti a vyhnúť sa chronizácii. Patria sem aj metódy nedrogovej terapie, ako sú fyzioterapia, fyzická príprava, behaviorálna terapia, pracovná terapia a podrobné rady, ktoré však nie sú predmetom tohto článku. Základom tohto príspevku k liekovej terapii je národná smernica pre starostlivosť o bolesti krížov.
Paracetamol
Paracetamol, podobne ako nesteroidné protizápalové lieky, inhibuje tvorbu prostaglandínov, hoci tu protizápalové účinky chýbajú. Aj keď je analgetický účinok relatívne nízky, odporúča sa použitie pri nešpecifických bolestiach krížov, najmä z bezpečnostných dôvodov. Neexistuje systematická, placebom kontrolovaná štúdia o paracetamole pri nešpecifických bolestiach krížov, takže o účinnosti paracetamolu je možné dospieť iba nepriamo [4]. Odporúča sa pokračovať v liečbe miernej až stredne závažnej akútnej bolesti krížov s maximálnou dennou dávkou do 3 g. Úspešnosť liečby by sa však mala skontrolovať v krátkom čase, aby ste mohli včas prejsť na silnejšiu liečbu. Pri subakútnych a chronických bolestiach krížov sa má paracetamol používať až po podrobnej anamnéze a na liečbu krátkych exacerbácií chronickej bolesti krížov.
Nesteroidné protizápalové lieky
Niekoľko štúdií dokazuje účinnosť nesteroidných protizápalových liekov pri liečbe akútnych bolestí krížov bez radikulárnych príznakov, ale aj pri chronických bolestiach krížov. Výsledky ukazujú nadradenosť tradičných NSAID (tNSAID) nad placebom. V skupine tNSAR sa nezistili významné rozdiely v účinnosti, ale látky sa líšia z hľadiska farmakologických vlastností a rizikového profilu [9].
Tak by mala aj z. B. Piroxikam už nie je možné predpísať na akútne bolestivé stavy kvôli pomerne vysokému riziku gastrointestinálnych porúch a riziku závažných kožných reakcií. Pri akútnych a chronických bolestiach krížov sa majú použiť stredné dávky tNSAR. Napríklad sa podáva dávka 1,2 g/deň pre ibuprofén alebo 100 mg/deň pre diklofenak. Denná maximálna dávka 2,4 g ibuprofénu alebo 150 mg diklofenaku sa má použiť iba krátkodobo, ak je účinok nedostatočný. Kvôli možným vedľajším účinkom sa odporúča profylaktické podávanie inhibítora protónovej pumpy, v závislosti od komorbidít. Nie sú uvedené žiadne odporúčania na parenterálne podávanie NSAID z dôvodu možných vedľajších účinkov vrátane anafylaxie.
Selektívne inhibítory Cox-II nie sú v súčasnosti schválené na liečbu nešpecifických bolestí chrbta, ale v pokynoch pre starostlivosť sa uvádza, že inhibítory Cox-II sa môžu používať „mimo označenia“ na kontraindikácie pre NSAID.
Opioidy
Pred začatím liečby opioidmi by sa malo vykonať interdisciplinárne vyšetrenie príčiny. Osobitná pozornosť by sa mala venovať psychologickým komorbiditám. Ďalej musí byť stanovený realistický cieľ terapie so znížením bolesti o približne 50%. Pravidelné prezentácie sú nevyhnutné. Je potrebné sa vyhnúť samoliečbe opioidmi.
Opioidy sú indikované na nešpecifické bolesti chrbta a nedostatočnú odpoveď na paracetamol alebo tradičné NSAID, aj keď spočiatku sa odporúčajú slabé opioidy [2, 5]. V prípade akútnej bolesti v dolnej časti chrbta sa má liečba opioidmi prehodnotiť najneskôr po štyroch týždňoch, najneskôr pri chronických a špecifických bolestiach v dolnej časti chrbta najneskôr po troch mesiacoch. Silné opioidy majú svoje miesto v koncepte multimodálnej terapie. Celkovo je situácia v štúdii týkajúcej sa užívania opioidov pri nešpecifických bolestiach krížov pomerne dobrá, neexistujú však údaje o dlhodobom užívaní dlhšie ako tri mesiace. Dlhodobá terapia musí byť preto znovu a znovu hodnotená a individuálne prispôsobená konkrétnemu pacientovi.
Svalové relaxanciá
O použití svalových relaxancií možno uvažovať, ak nie sú protidrogové opatrenia dostatočné na nešpecifické bolesti krížov alebo neopioidné analgetiká [11]. Malo by sa však vziať do úvahy, že sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky ako ospalosť a závraty alebo alergie a porucha funkcie pečene. Najmä v prípade tetrazepamu je potrebné brať do úvahy aj závislosť, a preto by sa benzodiazepíny nemali používať. V zásade sa užívanie svalových relaxancií neodporúča dlhšie ako dva týždne. Rovnako tak v pokynoch pre národnú starostlivosť nedostáva flupirtín pre nešpecifické bolesti krížov žiadne odporúčanie v prípade zlých štúdií a možných vedľajších účinkov až do zlyhania pečene.
Antidepresíva a iné psychotropné lieky
Antidepresíva sa môžu použiť najmä na chronické bolesti dolnej časti chrbta, aj keď najlepšie údaje existujú o selektívnych inhibítoroch spätného vychytávania noradrenalínu (SNRI) a tricyklických antidepresívach (neselektívne inhibítory spätného vychytávania monoamínov). Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SSNRI) by sa mali používať iba v prípade zodpovedajúcich komorbidít, ako sú ťažká depresia alebo úzkostná porucha [1]. Na druhej strane sa antiepileptiká, ako je gabapentín, pregabalín a karbamazepín, neodporúčajú.
Ďalšie opatrenia liekovej terapie
Ďalšie opatrenia na liekovú terapiu sa v pokynoch pre starostlivosť neodporúčajú. Boli by to napr. B. fytoterapeutiká, kortikosteroidy, zmiešané infúzie a iné parenterálne podávané lieky, ako aj vonkajšie látky. Metódy invazívnej terapie ako napr B. Injekcie sa tiež neodporúčajú.
V prípade dlhodobej medikamentóznej terapie od obdobia štyroch týždňov by sa malo v zásade skontrolovať, či je potrebné v liečbe pokračovať, alebo či je možné dávku znížiť. Osobitná pozornosť by sa mala venovať tiež vedľajším účinkom, ako sú gastrointestinálne ťažkosti s tNSAR.
Záver
Celkovo by sa malo usmernenie šíriť ďalej. Porovnanie medzinárodných pokynov nedávno ukázalo, že pri akútnych bolestiach chrbta sa najčastejšie uplatňuje krátkodobý paracetamol alebo tNSAR a zaškolenie pacientov. Pri chronických bolestiach krížov sa tiež odporúča posilnenie chrbta, stratégie zvládania a krátkodobé opioidy.
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (4) strany 12-14