Bolesti krížov - konzervatívna terapia • praktický lekár online
Bolesť v dolnej časti chrbta v pokročilom veku si vždy vyžaduje diferenciálne diagnostické objasnenie. Pretože v starobe musíte rátať s konkrétnym ochorením chrbtice. Ak nie sú príznaky prierezu alebo výrazná svalová paréza, je vždy pred chirurgickou liečbou indikovaný konzervatívny pokus o liečbu.
Bolesť krížov má vysokú ročnú prevalenciu od 15 do 45% a v určitom období života sa u 70 až 85% ľudí vyskytne epizóda bolesti krížov. Rozlišuje sa medzi nešpecifickými a špecifickými bolesťami krížov. Vyšší vek sa tiež považuje za varovanie („červená vlajka“) pred konkrétnou príčinou s možnou naliehavou potrebou konať, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku vzniku bolesti [3].
Degenerácia - normálny proces starnutia alebo choroba?
Degenerácia by sa nemala považovať iba za chorobu, ale aj za normálny proces starnutia. Vymedzenie medzi degeneratívnymi zmenami chrbtice a degeneratívnymi ochoreniami chrbtice niekedy spôsobuje problémy [6]. Vidno to aj na nezrovnalosti, ktorú možno často určiť medzi zobrazovacou diagnostikou a klinickými znakmi [11]. Okrem toho s degeneratívnymi léziami chrbtice je často súčasne niekoľko rôznych patológií (tabuľka 1).
Dôležitá diferenciálna diagnostika
Preto je v priebehu anamnézy a vyšetrenia, ako aj diagnostického zobrazenia dôležité analyzovať, či je možné patomorfologické zmeny zosúladiť so symptómami, a ak áno, s ktorými. Závisí to od toho, či človek klasifikuje a zaobchádza s bolestivým obrazom ako s nešpecifickou bolesťou napriek degeneratívnym zmenám, alebo či sa usiluje o konkrétne ochorenie s konkrétnou možnosťou liečby.
V kontexte nechirurgickej liečby sa terapeutické postupy zamerajú na bolesť, ktorá je často dôvodom návštevy lekára. Polohovanie bez bolesti, zvyčajne na chrbte s ohnutým bedrovým a kolenným kĺbom (tzv. „Polohovanie krokového lôžka“), zmierňuje chrbticové štruktúry.
Lekárska terapia
Včasná a adekvátna terapia bolesti tiež prispieva k čo najrýchlejšej mobilizácii pacienta s cieľom čeliť všetkým problémom spojeným s imobilizáciou. Lieková terapia zahŕňa perorálne aj intravenózne podanie všetkých liekov podľa klasifikačnej schémy WHO úrovní I až III. Na zvýšenie úľavy od bolesti je v mnohých prípadoch potrebné užívanie opiátov. U silných opioidov, ktoré si vyžadujú BTM, nie je podľa smernice S3 LONTS pre bolesť, ktorá nesúvisí s nádorom, indikácia dlhodobej liečby dlhšej ako 90 dní [8].
Odkazuje sa na Rote-Hand-Letters a obmedzené indikácie pre tolperizón a flupirtín, ako aj pozastavenie schválenia tetrazepamu. Ak je prítomná neuropatická bolesť alebo bolesť, mala by sa príslušne doplniť lieková terapia [2].
Injekčné/infiltračné ošetrenie
Fyzikálna medicína a rehabilitácia
Ďalej sa používajú fyzikálne metódy ako fyzioterapia, klasická masáž, elektroterapia a termoterapia, ktoré musia spočiatku smerovať k zníženiu bolesti. Sú doplnené manuálnou medicínou a ortopedickou starostlivosťou. Po odstránení alebo znížení bolesti je potrebné obnoviť telesné funkcie, činnosti a účasť na spoločenskom živote. V tejto súvislosti je potrebné skontrolovať potrebu rehabilitačných opatrení na zlepšenie a udržanie sebestačnosti („rehabilitácia pred starostlivosťou“). Cvičebná terapia, nielen vo forme predpísanej fyzioterapie, sa zdá byť obzvlášť dôležitá, ako je to v prípade nešpecifických bolestí krížov [6].
Ambulantná terapia
Ambulantná terapia podlieha mnohým obmedzeniam, počnúc obmedzenými možnosťami farmakoterapie. Katalóg opravných prostriedkov výrazne obmedzuje predpisovanie fyzioterapie a fyzikálno-lekárskych opatrení. Nemalo by sa nespomenúť, že odmena v oblasti zákonného zdravotného poistenia s rozpočtovými limitmi a štandardným objemom ošetrenia je zjavne limitujúcim faktorom. Značná ďalšia práca, ktorá sa týka starších pacientov s degeneratívnymi ochoreniami chrbtice a ďalšími komorbiditami, nie je dostatočne zastúpená.
Lôžková starostlivosť
Po vyčerpaní ambulantných opatrení alebo v núdzových prípadoch možno pacienta odkázať na ambulantnú neoperačnú terapiu (DRG, napr. I68C, I68D a I68E). Rovnako ako pri každej hospitalizácii v nemocnici v Nemecku je potrebné brať do úvahy kritériá G-AEP (nemecký vhodný hodnotiaci protokol). Na odporúčanie pacientov s poruchami chrbtice na konzervatívnu liečbu „Akútna paralýza alebo progresívna paralýza alebo iné akútne neurologické príznaky“ (A6) alebo „Akútne alebo progresívne senzorické, motorické, funkčné ... poruchy, ako aj bolestivé stavy, ktoré dôrazne bránia alebo ohrozujú pacienta“. (A10), ktoré potom tiež vyžadujú zodpovedajúcu intenzitu liečby kontinuálnym intravenóznym podávaním liekov („kontinuálna alebo intermitentná intravenózna medikácia/infúzia“; B1).
Okrem toho existuje možnosť interdisciplinárnej diagnostiky a liečby komplexných (multifaktoriálnych) ochorení pohybového aparátu pod odborným lekárskym dohľadom (OPS 8-977). OPS je viazaný na splnenie mnohých kritérií. Okrem minimálneho pobytu v trvaní dvanástich dní vyžaduje použitie piatich diagnostických postupov a šiestich terapeutických postupov s hustotou výkonu 30 aktívnych a pasívnych individuálnych služieb.
Chirurgia verzus konzervatívna liečba
V súčasnosti neexistujú veľmi dobré dôkazy o použití konzervatívnych postupov alebo chirurgických metód [1, 5, 7, 9]. Strednodobé a dlhodobé výsledky sa často líšia. Nejde však o „buď/alebo“, ale skôr o zmysluplný algoritmus liečby so zapojením pacienta.
S výnimkou mimoriadnych situácií (zvyčajne závažné neurologické deficity s prierezovými príznakmi a výraznou parézou) bude konzervatívna terapia vždy na začiatku liečby degeneratívnych ochorení chrbtice. Získate s ním dobré výsledky. Je však potrebné tiež uznať a rešpektovať možnosti a limity neoperatívnych postupov. Medzitým je neistota medzi pacientmi, pokiaľ ide o chirurgické zákroky, v dôsledku všeobecnej diskusie v médiách o frekvencii operácií taká veľká, že sú odmietnuté aj zmysluplné a indikované operácie.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (20) strany 66-70