Bradykardia po podaní nitrospreja SpringerLink

Bradykardia po podaní nitroglycerínu

anamnese

V jeden jesenný večer bol privolaný tím rýchlej lekárskej pomoci privolaný k návšteve 47-ročného muža s bolesťami na hrudníku. V byte bol muž, ktorý mal výraznú nadváhu, bol bledý a veľmi sa potil so zaťatou päsťou na hrudi.

Pretrvávajúca, naliehavá, pálčivá bolesť na hrudníku trvala asi 1 hodinu, ktorá vyžarovala do ľavej ruky a pacient ju popísal so závažnosťou 8/10. Bolesť sa vyskytla v pokoji a nezávisí od dýchania alebo pohybu.

Pacient bol vyšetrený podľa schémy ABCDE: dýchacie cesty boli čisté, bez dyspnoe, 100% SpO2. Pri auskultácii sa ozýval vezikulárny dychový zvuk na oboch stranách bez klepavých zvukov; tlkot srdca bol mäkký, ale čistý a rytmický.

Impulzy boli hmatateľné všade, krvný tlak bol na oboch stranách 205/126 mm Hg. EKG vykazovalo sínusový rytmus s frekvenciou 89/min, segmenty ST boli izoelektrické (obr. 1).

Sínusový rytmus, 89/min, ľavostranný typ, normálne segmenty ST, hraničné znaky hypertrofie

Pacient bol neurologicky v poriadku. Vyskytla sa alergia na arašidy; Dlhodobé lieky: 5 mg enalaprilu na hypertenziu. Rodinná anamnéza ukázala niekoľko infarktov a urážok.

terapia a pokrok

V rámci pracovnej diagnózy „hypertenzívne vykoľajenie s príznakmi AP“ bola stanovená indikácia akútneho zníženia krvného tlaku. Potom, čo bol pacient informovaný, bola zavedená 18 G zavedená kanyla do žily a sublingválne bola podaná cievna mozgová príhoda 0,4 mg nitroglycerínu v súlade s miestnym algoritmom na liečbu súčasného klinického obrazu. Po 6 minútach bol krvný tlak stále 195/120 mm Hg, príznaky sa nezmenili. Podala sa ďalšia dávka nitroglycerínu, po ktorej sa stav pacienta dramaticky zmenil: sťažoval sa na závraty, bol bledý v tvári, predkolaptický a studený pot. Srdcová frekvencia dočasne poklesla pod 30/min a na týchto hodnotách zostala asi 1,5 minúty s kontinuálnou sínusovou bradykardiou (obr. 2).

Znovu nameraný krvný tlak bol 86/40 mm Hg, takže pacient bol v šoku a začala sa rýchla infúzia plného roztoku elektrolytu. Vďaka tomu sa stav pacienta rýchlo zlepšil a frekvencia a krvný tlak opäť stúpali. Pohotovostný lekár, ktorý bol požiadaný, nepodal ďalšiu liečbu. V nemocnici nedošlo k vychýleniu troponínu pri sériových kontrolách (23:00 h, 02:00 h); D-dimér tiež zostal negatívny. Pacient bol tej istej noci prepustený bez príznakov a odporučilo sa ďalšie objasnenie rezidentným internistom.

diskusia

Náhly pokles srdcovej frekvencie po podaní nitroglycerínu je pomerne neobvyklým vedľajším účinkom, aj keď je popísaný v literatúre [5]. Ako možné patomechanizmy boli opísané Bezoldov-Jarischov reflex (BJR) a centrálna sympatická inhibícia v nucleus tractus solitarii.

Druhou teóriou o príčine bradykardie je priamy centrálny nervový účinok liečiva: U potkanov sa ukázalo, že injekcia nitroglycerínu do nucleus tractus solitarii (NTS) vedie k centrálnemu sympatikovému bloku s bradykardiou a hypotenziou [2, 3]. Priamy účinok v NTS je dosť možný kvôli vysokej lipofilite nitroglycerínu.

záver pre prax

Aj keď je bradykardia spôsobená nitroglycerínom pomerne zriedkavým vedľajším účinkom, tento účinok sa určite môže vyskytnúť v každodennej lekárskej praxi. Je dôležité byť na takýto incident pripravený.

literatúry

Esente P, Giambartolomei A, Gensini GG, Dator C (1983) Koronárna reperfúzia a Bezold-Jarischov reflex (bradykardia a hypotenzia). Am J Cardiol 52: 221-224. doi: 10,1016/0002-9149 (83) 90111-X

Ma SX, Long JP (1991) Centrálna noradrenergná aktivita je zodpovedná za kardiovaskulárne účinky vyvolané nitroglycerínom v nucleus tractus solitarii. Brain Res 559: 297-303

Ma SX, Schmid PG, Long JP (1994) Noradrenergné mechanizmy a kardiovaskulárne účinky nitroglycerínu. Life Sci 55: 1595 - 1603

Shah SP, Waxman S (2013) Dva prípady Bezoldovho-Jarischovho reflexu indukovaného intraarteriálnym nitroglycerínom v kritickej stenóze ľavej hlavnej koronárnej artérie. Tex Heart Inst J 40: 484-486

Thadani U, Ripley TL (2007) Vedľajšie účinky používania nitrátov na liečbu srdcového zlyhania a akútnych koronárnych syndrómov, nestabilnej angíny pectoris a akútneho infarktu myokardu. Expert Opin Drug Saf 6: 385-396. doi: 10.1517/14740338.6.4.385

Warltier DC, Campagna JA, Carter C (2003) Clinical relevance of the Bezold - Jarisch reflex. Anesthesiology 98: 1250-1260

Financovanie otvoreného prístupu poskytované Lekárskou univerzitou vo Viedni.

Informácie o autorovi

Pridruženia

Lekárska univerzita vo Viedni, Spitalgasse 23, 1090, Viedeň, Rakúsko

Sanitná služba Červeného kríža vo Viedni, Nottendorfer Gasse 21, 1030, Viedeň, Rakúsko

Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar

zodpovedajúci Autor

Etické vyhlásenia

Konflikt záujmov

M. Müller a M. Koch tvrdia, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Informácie o pacientovi boli anonymizované do tej miery, že by nebolo možné identifikovať pacienta.