Celiakia, všeobecné aspekty a terapeutický pokrok - časopis Galenus
Stav, ktorého prevalencia sa v posledných desaťročiach veľmi zvýšila, je celiakia alebo intolerancia lepku. S multifaktoriálnou etiopatogenézou zostáva choroba dôležitým zdravotným problémom, ktorý si vyžaduje dodržiavanie obmedzujúcej stravy počas celého života. Článok pojednáva o niektorých prvkoch súvisiacich s etiológiou, prevalenciou a terapeutickým pokrokom súvisiacim s celiakiou.
Ochorením s rastúcou prevalenciou v posledných desaťročiach je celiakia, ktorá sa tiež nazýva intolerancia lepku. S multifaktoriálnou etiopatogenézou zostáva neznášanlivosť dôležitým zdravotným problémom, ktorý núti pacientov dodržiavať celý život prísnu diétu. V tomto článku diskutujeme niektoré aspekty týkajúce sa jeho etiológie, prevalencie a nových spôsobov liečby.
Celiakia je v medicíne dobre definovaný a popísaný stav po mnoho rokov. Tento článok som sa však rozhodol venovať mu, pretože sa ozýva čoraz viac hlasov, ktoré argumentujú o užitočnosti bezlepkovej diéty.
V rámci veľkej skupiny potravinových intolerancií je súčasný stav najrozšírenejší v Európe a Severnej Amerike. Aspekty spojené s celiakiou možno nájsť v dokumentoch z 1. a 2. storočia nášho letopočtu. a Samuel Gee popisuje v roku 1887 typické príznaky u detí s chronickými hnačkami, podráždenosťou a stagnujúcim rastom. (1) Následne sa etiológia, patofyziológia a diagnostika ochorenia sledovali v mnohých štúdiách, ktoré nám poskytli to, čo je v súčasnosti známe o celiakii.
1. Definícia
Celiakia je chronická enteropatia tenkého čreva, ktorú u geneticky vnímavých ľudí vyvoláva pšeničný a ražný lepok. Je charakterizovaný výskytom autoimunitnej odpovede, ktorá spôsobuje poškodenie črevnej sliznice. V dôsledku toho sa malabsorpčné javy vyvíjajú s veľkými následkami (anémia, nedostatok vitamínov, neurologické poruchy a poškodenie kostry). Všeobecne po opustení lepku nasleduje rýchle odstránenie črevných lézií a potom malabsorpcia a jej následky.
Pretože, Bezlepková diéta je nevyhnutná pri liečbe týchto pacientov a po nej nasleduje úplná remisia za niekoľko týždňov. Existuje však aj špeciálna forma, ktorá tak rýchlo nereaguje na stravu (refraktérna celiakia), ktorá je bežnejšia u pacientov starších ako 50 rokov. Bohužiaľ, túto formu ochorenia niekedy komplikuje T-bunkový lymfóm, ktorý je príčinou smrti týchto pacientov (2). Ale aj pri refraktérnej chorobe je možné výrazné zníženie súvisiacej chorobnosti a úmrtnosti, ak sú pacienti včas odhalení a vhodne liečení. (3)
2. Epidemiológia celiakie
Prevalencia choroby na celom svete sa odhaduje na asi 1%, s minimami 0,5% a maximami 1,26% populácie Severnej Ameriky a Európy. Existuje prevládajúci trend prevalencie motivovaný rôznymi faktormi (faktory prostredia, zlepšenie diagnostických a skríningových techník atď.). Usudzuje sa však, že stav zostáva nedostatočne diagnostikovaný a že veľa prípadov so symptómami „vybičuje“ zo štatistík.
3. Environmentálne rizikové faktory:
Je pravda, že významný pokrok v diagnostike môže aspoň čiastočne motivovať dramatický nárast prevalencie ochorenia v posledných desaťročiach. Viackrát sa však vyskytli poplašné signály. Štúdia fínskej populácie teda ukázala zdvojnásobenie prevalencie medzi rokmi 1980 a 2001. (4) Z faktorov životného prostredia, ktoré zjavne stimulujú výskyt choroby, sa zameriame na niekoľko:
- detská výživa: Európska spoločnosť pre gastroenterológiu, hepatológiu a detskú výživu (ESPGHAN) odporúča (5) postupné zavádzanie malého množstva bezlepkových potravín vo veku od 4 do 7 mesiacov, paralelne s dojčením, indikácia v súlade s výsledkami rozsiahlej metaanalýzy (6). a so závermi vyvodenými z „epidémie“ celiakie vo Švédsku z rokov 1984-1996. (7) Tento jav bol spôsobený náhlym zavedením bezlepkových potravín od veku 6 mesiacov, keď boli deti odstavené. Prevalencia celiakie bola v tejto skupine takmer trojnásobne vyššia ako u detí, ktorým sa postupne zavádzal lepok, a to súbežne s pokračujúcim dojčením. Zatiaľ nie je známe, do akej miery dojčenie natrvalo chráni alebo iba oddiaľuje nástup klinických udalostí, je však dokázané, že expozícia lepku pred dosiahnutím veku dvoch rokov je rizikovým faktorom v porovnaní s expozíciou vo vyššom veku;
- infekčný: príspevok adenovírusu typu 12 zostáva kontroverzný, ale súvislosť medzi celiakiou a vírusom hepatitídy C je dobre zdokumentovaná. na celiakiu. (9) Je to spôsobené modifikáciou permeability sliznice a rovnováhy cytokínov rotavírusom, čím sa zvyšuje penetrácia gluténových peptidov.
- sociálno-ekonomické faktory: populačná štúdia porovnávala frekvenciu ochorenia u fínskych detí, ktoré žijú vo veľmi ekonomicky prosperujúcom prostredí, a ruských detí v priľahlej oblasti s veľmi nízkou socioekonomickou úrovňou. (10) Spoločný genetický fond, ako aj geografické susedstvo ukazuje, že expozícia lepku a genetická náchylnosť na glutén sú podobné. Výsledky naznačili, že nižšia životná úroveň môže chrániť pred touto chorobou.
- genetické rizikové faktory: celiakia je multigénny stav, kde sú dominantnými genetickými rizikovými faktormi genotypy, ktoré kódujú molekuly HLA-DQ 2 a HLA-DQ8. Približne 90% ľudí s celiakiou má kódovaný heterodimér DQ2 a prakticky všetci ostatní pacienti exprimujú formu DQ8 8. Súčasné štúdie tiež zistili, že gény iné ako HLA sú spojené s celiakiou, ale len v malej miere.
4. Rozdelenie obyvateľstva podľa pohlavia a veku
Kolísanie prevalencie choroby v rôznych geografických oblastiach je založené na rôznych genetických faktoroch a faktoroch životného prostredia vrátane stravovacích vlastností. Heterodimér HLA-DQ2 sa často nachádza v populáciách v západnej Európe (20 - 30%), severnej a západnej Afrike, na Strednom východe a v strednej Ázii a HLA-DQ8 je rozšírený v Latinskej Amerike a severnej Európe. (11) Oblasti konzumácie lepkových prípravkov sú mimoriadne veľké. Lepkové výrobky sa konzumujú v severnej Afrike, Južnej Amerike, v oblastiach severnej Indie, Európy a Severnej Ameriky.
Saharawská populácia berberského pôvodu v Alžírsku má najvyššiu prevalenciu celiakie (5,6%). (12) Vysvetlenia by boli: príbuzenská plemenitba, vysoké frekvencie HLA-DQ2 a bezlepkové potraviny, ktoré sa používajú ako výživový základ. Celiakia je zriedkavá u jedincov čínskeho alebo japonského pôvodu, kde je frekvencia HLA-DQ2 zanedbateľná. V Rumunsku je prevalencia choroby asi 2%. Je zrejmé, že v rizikových populáciách je prevalencia ochorenia vyššia ako v bežnej populácii.
Multicentrická štúdia v Spojených štátoch zistila, že prevalencia sérotypov spojených s rizikom ochorenia bola 1:56 u jedincov s klinickými príznakmi celiakie alebo extraintestinálnych porúch koexistujúcich s celiakiou.. (13) Prevalencia rizikových sérotypov u príbuzných 1. a 2. stupňa bola u týchto pacientov 1:22, respektíve 1:39. U detí a dospelých so symptómami naznačujúcimi toto ochorenie bola pozorovaná prevalencia 1:25, respektíve 1:68. Z hľadiska pohlavia je celiakia častejšia u žien, ako aj iných autoimunitných ochorení (pomer k mužom je 2: 1 a 3: 1). Gény môžu byť spojené so sexom, ktorý prostredníctvom špecifických hormónov moduluje aj imunoreguláciu. Pacienti starší ako 60 rokov s diagnostikovanou celiakiou sú však väčšinou muži.
Vek, v ktorom je možné diagnostikovať celiakiu, je rôznorodý, s vrcholom u detí a za desaťročia 4 a 5. Globálna prevalencia u detí je v súčasnosti rozdelená medzi 0,31% a 0,9% a u dospelých 1–2% v Európe 6 a 0,4–0,95% v USA. Pokiaľ ide o vek, v súvislosti s prípadmi zistenými u starších ľudí sa vedú spory: niektorí tvrdia, že ide o vynechanie diagnózy v počiatočných štádiách, iní o tom, že ochorenie môže začať vo vyššom veku.
5. Liečba celiakie
V obvyklých prípadoch celiakie je jedinou platnou liečbou diéta bez lepku a s výživovou podporou v prípade pridružených nedostatkov. (14) Je potrebné zdôrazniť, že u pacientov s minimálnymi príznakmi sa počas celého života dodržiava bezlepková diéta, zlepšuje zdravie a kvalitu života. (15)
Praktické použitie bezlepkovej diéty, zlatého štandardu liečby, je, bohužiaľ, poslaním, ak nie nemožné, v každom prípade však mimoriadne náročné. Nízka hladina lepku môže kontaminovať prakticky akýkoľvek spracovaný produkt, náklady na bezlepkové potraviny sú vysoké a ich dostupnosť na trhu je nízka. V jednej štúdii bolo sledovaných viac ako 300 pacientov s celiakiou. Každý bol pripravený zvážiť nové alternatívy liečby, z ktorých najobľúbenejšie je očkovanie. (16)
Aj keď je zrejmé, že pri celiakii by sa pšenica a raž nemali používať, o bezpečnosti ovsených vločiek sa v posledných rokoch intenzívne diskutuje, pretože deriváty obilnín na báze ovsa sú organolepticky príjemné a bohaté na minerály, vitamíny a vlákninu. (16) Existuje spôsob, ako identifikovať odrody, ktoré obsahujú toxický peptid G12, takže do stravy pacientov by sa mohli zahrnúť bezpečné odrody. Podobne je jačmeň bez jačmeňa C a D 20-krát menej imunotoxický ako iné odrody. (17) Snaží sa tiež minimalizovať gliadín v bielom chlebe pred jeho spotrebou. Genetické techniky znížili obsah gliadínu až o 85%. Získaná transgénna pšenica určuje nižšiu odpoveď T-lymfocytov, pričom si stále zachováva svoje chlebové vlastnosti v medziach prijateľnosti. (17)
V súčasnosti sa objavujú pokusy nájsť nové spôsoby liečby pacientov s celiakiou, aby sa mohla uvoľniť potreba dôsledne dodržiavať stravu. Hlavnými smermi, ktoré je potrebné zvážiť, sú: modifikácia potravy, znížená expozícia gluténu jeho rýchlou enzymatickou degradáciou, inhibícia permeability tenkého čreva alebo modulácia imunitnej odpovede. (18) Klinické štúdie prebiehajú po podaní rifamixínu, orálnom doplnení enzýmov (ALVOO3, AN-PEP) očkovaním Nexvax2, modulácii paracelulárnej permeability larazotidacetátom, očkovaní nematódy Necator americanus (19) alebo použití HLA- Rekombinantný DQ2. V prípadoch refraktérnej celiakie sa vyskúšali rôzne typy agresívnejších terapií, od použitia analógu syntetického purínového nukleozidu (kladribínu) (20) až po autotransplantáciu autológnych kmeňových buniek. Prebiehajú rôzne výskumy, vrátane klinických štúdií, s dobrými vyhliadkami pre ľudí s touto formou celiakie.