Cestovná medicína
Olaf Rusoke-Dierich
Zhrnutie
Potápačské oblasti sa často nachádzajú v exotických, subtropických alebo tropických oblastiach. Okrem rád týkajúcich sa potápania by mal potápačský lekár poskytnúť aj informácie o chorobách a ich profylaxii.
Pred cestou do iných krajín by ste mali získať podrobné cestovné rady od lekára (Tab. 30.1). Mali by sa prediskutovať nielen choroby špecifické pre jednotlivé krajiny, ale mala by sa poskytnúť aj všeobecná lekárska pomoc pri ceste.
| Minimálne riziko | Vek 40 rokov, obezita, akútny zápal, malý chirurgický zákrok 30.2). Inkubačná doba sa líši v závislosti od patogénu. Príznaky sa môžu vyskytnúť po niekoľkých týždňoch, ale aj po niekoľkých mesiacoch alebo dokonca po roku (P. vivax alebo príležitostne P. ovale). Maláriu možno rozdeliť do 3 rôznych foriem: |
malária tertiana: Patogén; P. vivax a P. ovale; Horúčka každý druhý deň s denným intervalom bez horúčky, spontánne sa uzdravuje maximálne po 5 rokoch
malária kremeň: Patogén: P. malária; Horúčka každý tretí deň s dvojdňovým intervalom bez horúčky, žiadne spontánne hojenie
malária tropica: Patogén: P. falciparum, nepravidelný rytmus horúčky v dôsledku nedostatočnej synchronizácie množenia parazitov, ťažká forma (malaria maligna) s vysokou úmrtnosťou, recidívy do 2 rokov
| Horúčka, zimnica | Zakalenie vedomia, zmätenosť, kóma, GCS 3 mg/dl alebo 50 µmol/l) |
| Diaforéza | Zlyhanie obličiek (kreatín> 265 μmol/l, močovina> 20 mmol/l); Oligúria (2/d |
| bolesť hlavy | Hyperparazitémia> 2% |
| Zvracanie, nevoľnosť | Extrémna slabosť (potrebuje pomoc pri sedení) |
| hnačka | Dýchavičnosť (pľúcny edém, obehový šok) SaO2 30/min |
| Strata chuti do jedla | Acidóza (pH 15% (deti) a> 20% (dospelí)) |
| Zväčšenie pečene a sleziny | Závažná anémia (2% Hb s podozrením na komplikovanú maláriu. Test PCR na plazmatické plazmy je v súčasnosti príliš drahý a trvá príliš dlho (24 hodín), aby sa dal prakticky použiť ako jediný test. Test na protilátky proti plazmidu je vhodný. nie v počiatočnej fáze, pretože protilátky je možné zistiť až po 6–10 dňoch. Užitočné je iba spätné zistenie zjavnej infekcie. Je nevyhnutná pravidelná kontrola krvného obrazu a funkcie a vylučovania obličiek. Pľúca nutná. |
činnosti
Liečba závisí od závažnosti a patogénu. Pri a komplikovaná malária K hospitalizácii na jednotke intenzívnej starostlivosti by malo dôjsť, ak je splnené jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:
Neschopnosť užívať akékoľvek lieky ústne
Zaťaženie patogénov erytrocytmi> 2%
Závažné príznaky malárie (pozri tabuľku vyššie)
Liečba komplikovanej malárie je:
Artesunates (schválené iba v niektorých krajinách): 2,4 mg/kg/telesná hmotnosť i.v.; prvá dávka pri príjme, opakovaná po 12 a 24 hodinách, minimálna doba liečby 24 hodín, potom raz denne, kým nie je možná perorálna liečba.
kombinácia chinín dihydrochloridu + doxycyklín alebo klindamycín:
Prvá dávka: 20 mg/kg/telesná hmotnosť i.v. počas 4 hodín alebo 7 mg/kg/telesná hmotnosť i.v. počas 30 minút s následným podaním 10 mg/kg/telesná hmotnosť i.v. nad 4 h.
Výnimka: ak pacient dostal 3 alebo viac dávok chinínu za posledných 48 hodín alebo profylaxiu meflochínom za posledných 24 hodín alebo liečbu meflochínom za posledné 3 dni.
Udržiavacia terapia: 10 mg/kg/telesná hmotnosť i.v. Viac ako 4 hodiny trikrát denne, začínajúce 4 hodiny po ukončení prvej dávky.
100 mg i.v. dvakrát denne po dobu 7 dní (iv alebo orálne)
Následná dávka: 5 mg/kg/telesná hmotnosť každých 8 hodín počas 7 dní (i.v. alebo orálne)
Ak sa stav zlepší, prepne sa celý cyklus perorálnej liečby na nekomplikovanú liečbu malárie (Riamet ® alebo chinín s doxycylínom alebo klinamycínom).
V nekomplikovaná malária Je indikovaná hospitalizácia na normálnom oddelení. Výnimku možno urobiť pre infekcie vyvolané P. vovax alebo P. ovale. O komplexnej ambulantnej liečbe týchto patogénov je potrebné uvažovať za nasledujúcich podmienok:
Množstvo patogénov erytrocytov 12 mesiacov
Schopnosť užívať lieky perorálne
P. falciparum vylúčené
Klinicky stabilný pod liekovou terapiou za posledných 24 hodín
Počas liečby je nevyhnutný krvný náter. Pacienta možno prepustiť, ak je orálna liečba tolerovaná, dôjde k klinickému zlepšeniu a ústupu parazitov. Krvný náter by sa mal opakovať týždeň a mesiac po prepustení. Primaquine je v niektorých krajinách schválený ako eradikačná terapia. Pretože primachín spôsobuje hemolýzu pri nedostatku G-6 PD, malo by sa pred liečbou vykonať stanovenie G-6 PD. U detí môže byť spôsobená methemoglobinémia. U P. falciparum, P malárie a P. knowlesi sa na sterilizáciu gametocytov môže vykonať jedna dávka 45 mg primachínu. Ak je malária spôsobená P. vivax alebo P. ovale alebo existuje podozrenie na súbežnú infekciu týmito patogénmi, možno vykonať 14-dennú liečbu 15 mg primachínu dvakrát denne.
Liečba nekomplikovanej malárie podľa CDC:
Artemether 20 mg + lumefoantrín 120 mg (Riamet Ⓡ ): 4 tablety (zodpovedajúca dávka pre deti: 5–14 kg: 1 tableta; 15–24 kg: 2 tablety; 25–34 kg: 3 tablety) v nasledujúcich intervaloch: 0, 8, 24, 36, 48 a 60 h; P. falciparum, miesto účinku: zabraňuje syntéze nukleových kyselín a bielkovín
Atovakvón 250 mg + porguanil 100 mg (Malorone Ⓡ ): 4 tablety (zodpovedajúca dávka pre deti: 11-20 kg: 1 tableta; 21-30 kg: 2 tablety; 31-40 kg: 3 tablety) s jedlom alebo mliekom s vysokým obsahom tuku, denne po dobu 3 dní; P. vivax (Papua Nová Guinea a Indonézia), P. falciparum, miesto účinku: atovakvón bráni transportu elektrónov v mitochondriách, proguanil bráni syntéze enzýmov u parazita a tým aj pri raste parazita
Meflochín (Lariam Ⓡ ): 1. dávka 750 mg, 2. dávka 500 mg (6 - 8 h po 1. dávke), 3. dávka 250 mg (iba pre telesné hmotnosti> 60 kg, 6 - 8 h po 3. dávke); P. falciparum, P. vivax, miesto účinku: schizontocíd
Chlorochín: Dávka 1. deň 10 mg/kg/telesná hmotnosť, 2. deň 10 mg/kg/telesná hmotnosť, 3. deň 5 mg/kg/telesná hmotnosť; P. malariae, P. knowlesi a P. falciparum (ak nie je rezistencia na chlorochín), miesto účinku: erytrocytárny, neznámy mechanizmus
Chlorochín + Primachin (s normálnym G-6 PD); Chlorochín: dávka 1. deň 10 mg/kg/telesná hmotnosť, 2. deň 10 mg/kg/telesná hmotnosť, 3. deň 5 mg/kg/telesná hmotnosť, miesto účinku: erytrocyt; Primaquine: 15 mg dvakrát denne počas 14 dní (dospelí), 0,25 - 0,5 mg/kg/telesná hmotnosť denne počas 14 dní (deti); P. ovale, P. vivax (všetky krajiny okrem Papuy-Novej Guiney alebo Indonézie a bez rezistencie na chlorochin), miesto pôsobenia: extra-erytrocytové, bráni mitochondriám plazmidu
Kombinovaná liečba (Výnimka pre pacientov, ktorí užívali Malorone prop ako profylaxiu); P. falciparum, P. vivax (Papua Nová Guinea a Indonézia):
Chinín sulfát: 600 mg (deti 10 mg/kg/telesná hmotnosť) trikrát denne počas 7 dní, miesto účinku: neznáme, pravdepodobne bráni transkripcii/replikácii DNA plazmódia
Doxycyklín: 100 mg dvakrát denne alebo klindamycín 300 mg (deti 5 mg/kg/telesná hmotnosť) trikrát denne počas 7 dní, miesto účinku: zabraňuje syntéze proteínov väzbou na podjednotku ribozómu z 50. rokov, pravdepodobne blokuje disociáciu peptidyl-t-RNA na ribozómoch
Klimdamycín 20 mg/kg/telesná hmotnosť trikrát denne počas 7 dní, miesto účinku: zabraňuje syntéze bielkovín väzbou na ribozómovú podjednotku 30. a 50. rokov
profylaxia
Profylaxia expozície
Pred dovolenkou je potrebné poradiť sa s lekárom, aby sa zistilo riziko malárie v krajine, kam cestujete (obr. 30.1). Takmer vo všetkých tropických oblastiach existuje riziko infekcie maláriou. V obvyklých turistických oblastiach je riziko zvyčajne nízke, ale stále možné. Denné výlety do odľahlých oblastí sú osobitným rizikom. V niektorých oblastiach prepukla malária a malo by sa im preto zabrániť. Vo všeobecnosti sa treba vyhnúť bodnutiu komárom. Komáre sú aktívne v noci, najmä pri východe a západe slnka. Bodnutie komárom je však možné celý deň. Košele s dlhými rukávmi, dlhé nohavice a uzavreté topánky zakrývajú pokožku a poskytujú ochranu pred bodnutím. Ďalšiu ochranu poskytujú repelenty odpudzujúce hmyz na pokožku a odev. Vyššie koncentrácie poskytujú lepšiu a dlhšiu ochranu. Trvanie ochrany však zvyčajne trvá iba 1–2 hodiny. Produkty s pomalým uvoľňovaním môžu predĺžiť trvanie ich účinkov. Komáre sa vyhýbajú klimatizovaným miestnostiam. Postrekovanie insekticídmi po miestnosti tiež vyháňa komáre. Posteľ by mala mať vždy sieťku proti komárom.
Chemoprofylaxia
Chemoprofylaxia je dôležitá, pretože hlavnou príčinou úmrtí na maláriu je zlá chemoprofylaxia. Existuje niekoľko liekov na chemoprofylaxiu. Ste závislí od oblasti cestovania, pretože existuje odpor voči niektorým drogám. Líšia sa tiež z hľadiska vedľajších účinkov, dĺžky aplikácie a nákladov.
Chlorochín: schizontocíd; 300 mg (80 kg telesnej hmotnosti)/týždeň, začiatok jeden týždeň pred vstupom do 4 týždňov po opustení oblasti malárie; Vedľajšie účinky: gastrointestinálne ťažkosti, fotosenzibilizácia, hemolýza (v prípade nedostatku G-6 PD), pri dlhodobom užívaní neuropatia, kardiomyopatia, poškodenie očí (usadeniny v rohovke a ireverzibilná retinopatia), úzky terapeutický rozsah (prísne dodržiavanie dávky)
Doxycyklín: Chemoprofylaxia pre P. falciparum s rezistenciou na meflochín, 100 mg/d, 2 dni pred vstupom a 4 týždne po opustení oblasti malárie; Vedľajšie účinky: gastrointestinálne ťažkosti, fotosenzibilizácia, tehotenstvo, dojčenie a deti 30.2), najmä Ázia a Južná Amerika. Vyskytuje sa okolo 50–100 miliónov prípadov a okolo 100 000 prípadov so závažnými komplikáciami každý rok. Má 10% úmrtnosť, ale dá sa znížiť na 1% pomocou včasnej diagnostiky a liečby. Existuje zvýšené riziko pre deti do 15 rokov a ľudí s anamnézou dengue. Vírus dengue sa prenáša komármi (Aedes aegypti). Tento komár hryzie ako cez deň, tak za súmraku.
Príznaky
Inkubačná doba je 2 - 10 dní. Väčšina infekcií je asymptomatických alebo má iba mierne príznaky. Dengue však môže mať aj ťažký priebeh. Je dôležité, aby ošetrujúci lekár pamätal na to, že kritická fáza začína po počiatočnej nevoľnosti, počas ktorej musí byť pacient starostlivo sledovaný. Choroba prechádza 3 štádiami (tabuľka 30.3):
Horúčkovité štádium (1. - 3. deň): Náhla vysoká horúčka do 40 ° C s možnou bradykardiou, myalgiou najmä chrbtice, paží a nôh („zlomeninová horúčka“), bolesť hlavy, retrobulbárna bolesť, zimnica, kovová/horká chuť v ústach, zvracanie, dehydratácia
Kritická fáza (4. - 5. deň): Ochorenie nasledované miernym zvýšením horúčky, leukopéniou, vyrážkou (sútokom hrubých škvŕn), petechiami, lymfadenopatiou; Závažný priebeh dengue: bolesti brucha, spontánne krvácanie, strata tekutín v peritoneálnom priestore („únik plazmy“), pleurálny výpotok, zväčšenie pečene (≥ 2 cm), rýchly vzostup hematokritu a pokles krvných doštičiek, šok (hemoragický šok dengue = DHS alebo syndróm šokovej horúčky dengue = DSS) ), zvýšená tendencia k krvácaniu (hemoragická horúčka dengue = DHF), zlyhanie orgánov (najmä pečeň)
Fáza zotavenia (6. deň až niekoľko týždňov): Riziko preťaženia tekutinami, pretože extravaskulárna tekutina sa reabsorbuje a intravenózne podanie tekutiny sa časovo neznižuje. Môže nasledovať dlhá fáza zotavenia s únavou a depresiou. Spravidla však po chorobe dengue nedochádza k následkom a cievne zmeny ustupujú.
| horúčka | Únik plazmy | Počiatočný šok | Zjavný šok |
| Pozitívny test na manžetu s krvným tlakom | Spontánne krvácanie (koža, epistaxa) | Diseminovaná intravaskulárna koagulácia/zrážanie (DIC) | Silné krvácanie |
| Vyššia priepustnosť cievnych stien | |||
| Hepatomegália | |||
| Trombocytopénia |
činnosti
Diagnózu dengue možno zistiť pomocou PCR v počiatočnej fáze a pomocou IgM a IgG o niekoľko dní neskôr. Hematokrit, koagulačné parametre, leukocyty a krvné doštičky sa musia vykonávať pravidelne každý deň. Krvné doštičky 3 môžu naznačovať DHF. Pri podozrení na pleurálny výpotok je potrebné vykonať röntgen pľúc. Petechie možno vyprovokovať pomocou manžety na meranie krvného tlaku (priemerný tlak medzi systolickým a diastolickým tlakom po dobu 5 minút). Známky straty extravaskulárnej tekutiny môžu zahŕňať> 20% zvýšenie hematokritu, pleurálny výpotok, ascites alebo hypoproteinémiu. Pokles hematokritu> 20% po podaní tekutiny môže byť príznakom prebytočnej tekutiny.
Terapia závisí od závažnosti. Je nevyhnutná starostlivá, uzavretá rovnováha tekutín a krvný obraz. Ak je to potrebné, musí sa liečiť DIC, strata krvi a šok.
Čikungunya
Rovnako ako dengue, aj chikungunya je ochorenie, ktoré sa prenáša komármi (Aedes aegypti/trópy a subtrópy a Aedes albictus/chladnejšie oblasti, obr. 30.3).
Tieto komáre hryzú vo dne i v noci, väčšinou však skoro ráno a neskoro popoludní. Inkubačná doba je medzi 2–12 dňami. Príznaky sú podobné ako príznaky choroby dengue. Pacient má náhle zvýšenie horúčky s bolesťami hlavy, vyrážkami, únavou, silnými bolesťami končatín a svalov. Postihnuté kĺby často opúchajú. Príznaky zvyčajne trvajú niekoľko dní, ale môžu trvať týždne až roky. Choroba sa zvyčajne prekoná bez následkov. Môže sa stanoviť v počiatočnej fáze pomocou RT-PCR a virologických metód. Môže sa neskôr diagnostikovať pomocou IgM a IgG. IgM dosiahne svoju najvyššiu hodnotu po 3–5 týždňoch a je možné ho zistiť až 2 mesiace. Liečba zahŕňa iba lieky proti bolesti.
Žltá zimnica
Žltá zimnica je ochorenie, ktoré prenáša komár Aedes aegypti a ďalšie komáre alebo kliešte. Patogénom je flavivírus obsahujúci RNA. Žltá zimnica má vysokú úmrtnosť až 50%. Má ročne približne 2 000 000 chorôb a približne 30 000 úmrtí. 90% chorôb sa vyskytuje v Afrike, zvyšných 10% v Južnej Amerike.
K prenosu došlo v džungli prostredníctvom komárov infikovaných opicami, v oblasti savany a v mestských oblastiach. Okrem ďalších komárov je za prenos zodpovedný hlavne rod Aedes aegypti.
Absolútne kontraindikácie sú:
Alergia na vakcínu alebo vaječný proteín
Asymptomatická infekcia HIV a CD4 + T lymfocyty 200 - 499/mm 3 (15 - 24% z celkového počtu u detí do 6 rokov)
Choroby gastrointestinálneho traktu
Salmonella (Salmonella typhimurium + enteritidis)
Nádrž: jatočné zvieratá, hydina, vaječné jedlá
Klinika: horúčka, vracanie, hnačka, pravdepodobne hlien a krv v stolici
Liečba: symptomatická, kotrimoxazol, amoxicilín s kyselinou klavulanovou