Chirurgia obezity zm-online
Prevalencia obezity rastie už celé desaťročia. To platí aj pre masívnu obezitu. Ak je index telesnej hmotnosti vyšší ako 40 kg/m3, existuje indikácia pre chirurgickú terapiu, pri ktorej rôzne chirurgické zákroky môžu viesť k výraznému zníženiu hmotnosti.
Obezita nie je v žiadnom prípade iba kozmetickým problémom. Z dôvodu vysokej chorobnosti a úmrtnosti spojenej s masívnou obezitou ju Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) od roku 1987 oficiálne klasifikuje ako chorobu. Obezitu možno predpokladať z indexu telesnej hmotnosti (BMI) viac ako 30 kg/m 3. Z hodnôt nad 40 kg/m 3 existuje takzvaná morbídna obezita (stupeň obezity III).
Počet obéznych a veľmi obéznych ľudí roky neustále stúpa. Nielen v USA, ale aj v Nemecku, ako to v súčasnosti ukazujú zdravotné prieskumy, ktoré sa tu zhromažďujú.
Konzervatívna terapia má malý úspech
Pokyny Nemeckej spoločnosti pre obezitu predovšetkým stanovujú komplexný terapeutický program pozostávajúci z výživy, cvičenia a behaviorálnej terapie na liečbu pacientov. Samotné to však zvyčajne nespôsobuje uspokojivé a predovšetkým trvalé zníženie hmotnosti u pacientov, ktorí často vyskúšali množstvo diét a cvičebných programov. Naopak: v dôsledku jo-jo efektu sú pacienti zvyčajne po počiatočnej redukcii hmotnosti po niekoľkých týždňoch ťažší ako predtým. Doteraz nebolo možné pri žiadnej konzervatívnej metóde preukázať, že morbídne obézni pacienti môžu stratiť viac ako desať percent svojej telesnej hmotnosti a udržať si zníženú hmotnosť najmenej dva roky.
Z pohľadu stomatológie
Bariatrická chirurgia
Chorobná obezita je rizikovým faktorom pri liečbe zubov hlavne kvôli častým komorbiditám (metabolický syndróm s hypertenziou, diabetes mellitus typu II, porucha metabolizmu lipidov alebo syndróm spánkového apnoe). Musia sa však vziať do úvahy aj priame účinky. Napríklad môže dôjsť k dýchavičnosti, keď pacient leží veľmi plochý alebo leží nadol, rovnako ako reflux pažeráka. Preto by sa nemali podávať sedatívne lieky alebo lieky, ktoré stimulujú tvorbu žalúdočnej kyseliny. Po operácii sa musí zabrániť imobilizácii a musí sa použiť účinná profylaxia tromboembolizmu.
Bariatrické operácie by mali a môžu znižovať dlhodobé následky obezity, ako je zvýšená miera rakoviny (napríklad rakovina hrubého čreva, pankreasu a prsníka), rozvoj cukrovky typu II, srdcové choroby, degeneratívne poškodenie kĺbov a ďalšie. Tento efekt je však aspoň čiastočne kompenzovaný perioperačnou mortalitou, exacerbáciou existujúcich symptómov (refluxná ezofagitída) a novými rizikami.
Jedná sa predovšetkým o nedostatok minerálov a vitamínov (ako je nedostatok železa, vápnika a zinku) v dôsledku zníženej absorpcie, sekundárnej hyperparatyreózy a abnormálnej bakteriálnej kolonizácie tenkého čreva, ktorá môže viesť aj k prejavom nedostatku. Diskutuje sa aj o riziku osteoporózy. Anatomicky zmenené resorpčné podmienky ovplyvňujú nielen potravu, ale aj perorálne podávané lieky. Chirurgická liečba je skutočne úspešná u pacientov, ktorí konzumujú veľké množstvo jedla naraz (napríklad porucha príjmu potravy), pretože tak predchádza bariatrickému chirurgickému zákroku. Ostatné poruchy stravovania sú však obmedzené a problémy s obezitou nie sú odstránené, čo naznačuje zvýšenú mieru samovrážd u týchto pacientov.
Úprava snímateľných zubných náhrad po radikálnom úbytku hmotnosti bude pravdepodobne u pacientov vnímaná pozitívne. Pretože sú to prevažne ženy a mladí ľudia (priemerný vek 39,4 rokov), je ovplyvnená iba malá časť.
DR. DR. Monika Daubländer
Univerzita Johannesa Gutenberga v Mainzi
Zubná klinika a poliklinika-,
Choroby úst a čeľustí
Augustusplatz 2
551131 Mainz
Iná situácia je pri chirurgických zákrokoch, takzvaných bariatrických operáciách, ktoré zvyčajne spôsobujú trvalé zníženie hmotnosti u pacientov s morbídnou obezitou. V chirurgii obezity existuje niekoľko alternatív liečby, od reštriktívnych postupov, ako je napríklad bandážovanie žalúdka, až po metódy, ktoré spôsobujú malabsorpciu, ako je napríklad bypass žalúdka, a ďalšie kombinované intervencie.
Metabolická chirurgia
Operácie sú zamerané na zníženie nadmernej hmotnosti pacienta a zároveň na minimalizáciu zdravotných rizík spojených s obezitou. To ovplyvňuje nielen kĺby pacienta, ale ešte viac metabolickú situáciu, a preto sa bariatrické operácie už označujú ako „metabolická chirurgia“. Operácia podľa profesora Dr. Rudolf A. Weiner, Frankfurt, nielenže dosahuje aktívnu prevenciu cukrovky typu 2, ale aj zjavné metabolické zmeny je možné zvrátiť.
Aj cukrovka typu 2, ktorá sa vyskytla, sa dá napraviť, ak neexistuje dlhšie ako 15 rokov, píše lekár v časopise „Obesity Spectrum“. Okrem cukrovky môže chirurgický zákrok na obezitu a ním vyvolané obvykle výrazné zníženie hmotnosti normalizovať ďalšie metabolické poruchy spojené s obezitou.
Napriek tomu sa táto špeciálna chirurgická metóda v tejto krajine uplatňuje len pomaly. Weiner k tomu: „Pokiaľ ide o počet chirurgických zákrokov na obyvateľa, Nemecko je v Európe stále na nižších priečkach,“ uviedol lekár.
Vysoká komorbidita, menšia dĺžka života
Podľa posledného zdravotného prieskumu z roku 2003 trpí v Nemecku obrovskou obezitou jedno až takmer dve percentá populácie. To zodpovedá viac ako 800 000 ľuďom. Majú veľmi vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií vrátane infarktu a mozgovej mŕtvice, sú však tiež vystavení veľkému riziku spánkového apnoe a degeneratívnych ochorení kostí.
Komorbidita nie je výnimkou pri chorobnej obezite, je pravidlom. Riziko úmrtnosti postihnutých je šesťkrát až dvanásťkrát vyššie ako v prípade bežnej populácie. Tým sa skracuje očakávaná dĺžka života v priemere o dvanásť rokov u mužov a o deväť rokov u žien.
Cieľom je znížiť úmrtnosť
Podľa chirurga by sa riziko úmrtnosti dalo významne zvýšiť, ak by sa vykonal adekvátny zásah v počiatočnom štádiu a napríklad by sa dramaticky znížila telesná hmotnosť chirurgickým zákrokom. V tejto krajine sa však každý rok vykoná iba okolo 1 200 bariatrických operácií. Podľa prieskumu Spolkovej asociácie lekárskych technológií (BVMed) je miera operácií na obyvateľa v Nemecku 3,6 operácií. V ostatných krajinách je výrazne vyšší: miera zásahov na obyvateľa je v Rakúsku 23,5 a vo Francúzsku dokonca 26,9.
Aktuálna správa HTA (Health Technology Assessment) Nemeckého ústavu pre lekársku dokumentáciu (DIMDI) ukázala, že chirurgický zákrok na obezitu je pre pacientov aj zdravotné poisťovne užitočný. Hodnotilo sa 25 lekárskych a sedem zdravotných ekonomických štúdií o operácii obezity. Výsledok správy: Mimoriadne tuční ľudia majú úžitok zo zníženej komorbidity a predovšetkým zo zníženia cukrovky. „Dá sa predpokladať zníženie úmrtnosti,“ uvádza sa v závere správy. Operácia obezity sa tiež ukazuje ako nákladovo efektívna.
Znižuje tiež chrápanie a zlepšuje spánkové apnoe, ako dokumentuje španielska štúdia. Rakúska štúdia tiež ukazuje významné hormonálne posuny po operácii obezity, ktoré majú jednoznačne priaznivé metabolické následky. Podľa toho osem z desiatich veľmi obéznych diabetikov po operácii už nepotrebuje lieky na zníženie hladiny cukru v krvi.
Výsledok štúdie SOS (švédska obézna štúdia), ktorá ukazuje jasné výhody prežitia pre bariatrickú chirurgiu, je optimistickejší ako správa HTA, pokiaľ ide o zníženie miery nadmernej úmrtnosti extrémne obéznych ľudí. Do štúdie bolo zahrnutých asi 4 000 pacientov s BMI vyšším ako 34. Polovica z nich bola operovaná, druhá polovica bola konzervatívne liečená. Kontrolná skupina stratila v priemere dve percentá svojej telesnej hmotnosti, ale operovaní pacienti stratili 32 percent (žalúdočný bypass). Počas desaťročného sledovania došlo v kontrolnej skupine k 129 úmrtiam v porovnaní s iba 101 úmrtiami v skupine operovaných pacientov. Operácii je možné zabrániť zhruba štvrtému až dokonca tretiemu úmrtiu.
Kde je svetlo, tam je aj tieň
Proti tomu stoja štúdie, ktoré uvádzajú 58% zvýšené riziko samovrážd u operovaných pacientov. Americká štúdia, ktorá sledovala osudy viac ako 16 000 pacientov po bariatrickej chirurgii od roku 1995, tiež spochybňuje prínos pre kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Štúdia preukázala, že napriek chirurgickému zákroku počas sledovaného obdobia zomrelo podstatne viac predtým ťažko obéznych pacientov a že ako príčina úmrtia bol uvedený neprimerane vysoký počet srdcových chorôb.
Okrem toho sa zistilo, že 45 zo 440 úmrtí bolo neprirodzených. Z toho bolo 16 samovrážd, čo zodpovedá miere 4 percent, a 14 úmrtí na drogy, čo predstavuje 3 percentá úmrtí. Oba parametre boli teda oveľa častejšie, ako by sa dalo očakávať na základe údajov z normálnej populácie.
Existujú tiež náznaky, že malabsorpcia nie je zanedbateľná ani pri reštriktívnych postupoch: Môže viesť k poruchám vstrebávania vitamínov a stopových prvkov, ako sú vápnik a zinok, čo má okrem všeobecného nedostatku vitamínov a minerálov aj následok osteoporózy. láskavosť.
Žalúdočná kapela
V zásade existujú rôzne možnosti chirurgických metód: Chirurgická aplikácia bandáže žalúdka je jedným z obmedzujúcich postupov, t. J. Jednou z operácií, ktorými je prísne obmedzený prísun potravy. Metódu vyvinuli americkí chirurgovia. Teraz je možné zaviesť žalúdočnú bandáž aj pomocou laparoskopického zákroku, ktorý minimalizuje riziko chirurgického zákroku.
Počas zákroku je žalúdok stiahnutý pásom tesne pod prechodom z pažeráka, takže sú vytvorené prakticky dve oblasti, horná časť žalúdka, takzvaný predžalúdok (vačok) a zvyšný žalúdok pod zúžením (stómia).
Tým, že sa zmenší žalúdok, sa žalúdočná stena vo vaku výrazne natiahne, keď sa konzumuje jedlo, a nasýtený signál sa vydá oveľa skôr. Pacient už nepociťuje hlad a nevyhnutne zníži príjem potravy.
Obvykle je integrovaný balón, ktorý je možné pooperačne plniť prostredníctvom systému prístavov. To znamená, že sa potom môže meniť aj tesnosť žalúdočnej bandáže, a tým vyvolať pocit sýtosti pri jedle ešte skôr. Okrem toho sú takzvané diaľkovo ovládané žalúdočné pásma, to znamená zariadenia, pomocou ktorých je možné meniť priemer pásu zvonku aj po chirurgickom zákroku bez toho, aby ste položili portový systém, stále v experimentálnej fáze.
Po operácii sa pacientom najskôr podáva tekutá strava a postupne sa prechádza na pevnú stravu. Spravidla dochádza k rýchlemu zníženiu hmotnosti, pretože žalúdočné pásmo prakticky núti pacienta dobre žuť jedlo, čo ďalej pomáha znižovať množstvo dodaného jedla.
Žalúdočná bandáž sa dnes považuje za bezpečný chirurgický zákrok, perioperačná letalita sa udáva ako menej ako 0,2 percenta. Vážne komplikácie, ako napríklad vykĺbenie väziva v dôsledku požitia nadmerného množstva potravy, sa vyskytujú zriedka, zvyčajne si však vyžadujú nový zásah. Miera ďalších potrebných operácií v dôsledku komplikácií je však celkovo desať až 20 percent.
Indikácia žalúdočnej bandáže je v Nemecku k dispozícii pri BMI nad 40 kg/m³ a pri BMI nad 35 kg/m³, ak už existuje komorbidita. Vekové hranice sú 18 a 60 rokov. Masívna nadváha musela existovať už viac ako päť rokov, minimálne päť vážnych pokusov o diétu muselo zlyhať a treba počítať s dobrým súladom pacienta.
Dôležitá je adekvátna edukácia pacientov. Pred zákrokom je navyše potrebná podrobná nutričná analýza. Pretože ak je obezita spôsobená hlavne konzumáciou veľkého množstva sladkostí (jedlík potu) alebo nealkoholických nápojov, umiestnenie žalúdočnej bandáže nebude úspešné.
Inak je zníženie hmotnosti o 40 až 60 percent za jeden až dva roky reálne. S redukciou hmotnosti sa obvykle zlepšuje hypertenzia, dyslipidémia a sprievodné problémy s kĺbmi.
Rukávová gastrektómia
Podobná zásada ako pri žalúdočnej bandáži sa riadi takzvanou rukávovou gastrektómiou, pri ktorej je žalúdok chirurgicky zmenšený na zvislú sondu. Na rozdiel od žalúdočnej bandáže, ktorú je možné chirurgicky odstrániť, je žalúdok na rukáve uchovaný po celý život.
Žalúdočný bypass
Najmä v USA už chirurgický zákrok bypassu žalúdka, tiež známy ako chirurgický bypass žalúdka Roux-en-Y alebo skrátene RNY bypass žalúdka, už nie je obvyklým postupom na praktické nútenie obéznych pacientov k chudnutiu. Počas operácie sa tiež vytvorí akýsi vak, ktorý však nepokračuje do žalúdka, ale je vedený cez anastomózu do kľučky tenkého čreva. Týmto spôsobom sa tiež udržateľne zmenšuje veľkosť žalúdka a iniciuje sa redukcia hmotnosti. Okrem zníženia množstva skonzumovaného jedla však existuje aj malabsorpcia, takže pacient musí byť následne sledovaný, aby sa zabezpečilo, že nedôjde k nedostatkom v rovnováhe bielkovín, vitamínov a elektrolytov. Ak je to tak, musí sa zodpovedajúcim spôsobom nahradiť.
Procedúra je zjavne o niečo riskantnejšia ako zavedenie žalúdočnej bandáže, perioperačná úmrtnosť sa uvádza ako menej ako jedno percento. Obávajú sa však infekcie rán, ktoré sa vyskytujú s frekvenciou až 25 percent, ako aj únik anastomózy, komplikácia s vysokou úmrtnosťou.
Voľba chirurgickej metódy
Ako laparoskopické zákroky je teraz možné urobiť bandáž žalúdka aj operáciu bypassu žalúdka. To, aký postup sa zvolí, závisí od individuálnych okolností pacienta, od komorbidít, od rozsahu obezity a nakoniec od odbornosti príslušného chirurga.
Komplexná starostlivosť o pacienta
Bez ohľadu na to, ktorý z dvoch bežných postupov je zvolený, je vždy potrebná komplexná starostlivosť o pacienta. Deje sa tak v multidisciplinárnom tíme, ktorý by nemal zahŕňať iba chirurga, ale aj praktického lekára, gastroenterológa, terapeuta výživy a psychológa. Pretože bez ohľadu na možné fyzické komplikácie môžu napriek úspešnému zníženiu hmotnosti a súvisiacemu zlepšeniu kvality života nastať z dlhodobého hľadiska psychologické a sociálne problémy, ktoré by v ideálnom prípade mali byť včas rozpoznané a liečené.
Podľa vedca je následná starostlivosť rovnako zložitá ako po transplantácii orgánu: kontroly sa vyžadujú v prvom roku po zákroku po jednom a po troch, šiestich, deviatich a dvanástich mesiacoch, potom je možné intervaly predĺžiť na každých šesť mesiacov a ročne.
Autor sekcie „Recenzie“ rád odpovie na otázky týkajúce sa vašich príspevkov
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Kolín nad Rýnom