Cholecystitída a cholecystolitiáza
chirurgický zákrok
- Domov
- príbeh
- Definície
- poznámka
- Všeobecné/viscerálne
- hrudník
- Endokrinný
- Vývojové diagramy
- Všeobecné
- index
- Štatistiky
- Prihlásiť sa
Posledná úprava: 2019-06-11 15:00:59
Cholecystitída a cholecystolitiáza
Klinická klasifikácia, patogenéza
Cholecystitída je prevažne (> 90%) spôsobená Kamenná oklúzia ductusu cysticus alebo cez Kamenná úprava, ktorá sa uskutočnila. Cholecystitída sa zriedka vyvíja po ťažkej traume alebo väčšom chirurgickom zákroku (Stresový žlčník).
Cholecystolitiáza je spôsobená Žlč je nasýtený litogénnymi látkami a následné vytváranie kameňov. A Stáza žlče v nekontraktilnom žlčníku alebo v žlčových cestách v prípade motorického postihnutia zvierača Oddi vedie k urýchleniu tohto procesu.
| Typ | Patofyziológia | dôslednosť | Výskyt |
| Pigmentový kameň (10%) | Presýtenie organizmu Žlč s nie- konjugovaný bilirubín alebo zlé rozpustné vo vode Bilirubínové konjugáty. | veľmi tvrdé, malé, zubaté | Hemolytická anémia, Hamolýza, parazitická Choroby, cirhóza pečene |
| Kameň na miešanie cholesterolu (80%) | Presýtenie organizmu Žlč s cholesterolom | mäkký | Hypercholesterolémia, Porucha močenia zo žlčníka |
| Cholesterolový kameň (10%) | Presýtenie organizmu Žlč s cholesterolom | tvrdé, okrúhle, | Hypercholesterolémia, Porucha močenia zo žlčníka |
Vzťah medzi Karcinóm žlčníka a ochorenie žlčových kameňov sa diskutuje. 60-90% pacientov s rakovinou žlčníka sú nositeľmi kameňov. Prítomnosť žlčového kameňa ovplyvneného v cystickom vývode stláčaním a bočným zúžením spoločného žlčovodu sa považuje za prítomnosť Mirizziho syndróm určený. Pri diferenciálnej diagnostike sa pri chronických ťažkostiach s hornou časťou brucha musí použiť aj divertikul žlčovodu alebo takzvaný divertikul žlčovodu. Caroliho syndróm (Prítomnosť viacerých, prevažne intrahepatálnych cyst žlčových ciest) je možné vylúčiť. Odlíšte bolestivý hydrops žlčníka v dôsledku cystickej oklúzie (kameňa) od bezbolestného hydropsu žlčníka v súvislosti so žltačkou (Značka pre upozornenie) napríklad v karcinóme hlavy pankreasu. 95% žlčových kyselín sa normálne reabsorbuje v terminálnom ileu (enterohepatálny obeh)
Epidemiológia
Cholecystolitiáza je najbežnejším ochorením hepatobiliárneho systému.
| Noxae | Čl | možný mechanizmus |
| Lieky | Estrogény | |
| Antikoncepcie | ||
| Clofibrát | ||
| Endogénne | Redukcia hmotnosti | |
| Obezita | ||
| Z.n. Resekcia žalúdka | Vyprázdňovanie žlčníka sa spomaľuje | |
| Z.n. Vagotómia | Vyprázdňovanie žlčníka sa spomaľuje | |
| tehotenstvo | Neúplné vyprázdnenie žlčníka | |
| Ileová resekcia | Porucha žlčových kyselín- reabsorpcia, zvýšený cholesterol v žlči |
Spontánny proces:
Často nenápadné spontánne priebehy s malými príznakmi. Spontánna lýza je extrémne zriedkavá.
Možné komplikácie: Cholecystitída: perforácia žlčníka, sepsa (zriedkavo) Cholecystolitiáza: choledocholitiáza, zakliesnenie kameňa, obštrukčný ikterus
Protestné opatrenia (rodinný lekár):
Všeobecná príprava na operáciu. Sonografia.
Koliková bolesť v pravej hornej časti brucha, napríklad po jedle. Takzvaná Charcotova triáda (žltačka, pravostranné bolesti v hornej časti brucha, horúčka so zimnicami) naznačuje prítomnosť cholangitídy. Znak Courvoisier (bezbolestný terus s hmatateľným hydropsom žlčníka) naznačuje neoplaziu žlčníka. Pri amylazémii je potrebné vylúčiť biliárnu pankreatitídu.
Povinná diagnostika
- Krvný obraz (leukocytóza?)
- Sérové hodnoty: bilirubín, alkalická fosfatáza, GOT, GPT, y-GT, amyláza, lipáza
- Sonogram hornej časti brucha
Voliteľná diagnostika
Magnetická rezonancia pečene/pankreasu
Obrázok: Choledocholitiáza (jednotné číslo, je zobrazené ERCP) Zdroj: MRI
Obrázok: Choledocholitiáza (ťažba kameňa pomocou koša Dormia) Zdroj: MRI
Ilustrácia: Choledochov betón umiestnený v prapapilári (magnetická rezonancia) Zdroj: MRI
Terapia [chirurgia]
Laparoskopická cholecystektómia je dnes štandardnou liečbou cholecystolitiázy. Pri laparoskopickej cholecystektómii sa spravidla nevykonáva žiadna cholangiografia z dôvodu „terapeutického štiepenia“.
Otvorená CHE je v dnešnej dobe výnimkou. Okrem kardiálnych alebo pľúcnych rizikových faktorov, ktoré zakazujú tvorbu pneumoperitonea, začíname vždy laparoskopicky. Konverzia na otvorenú konvenčnú cholecystektómiu je pravdepodobnejšia v:
- Stav po operácii brucha
- sonografické dôkazy o zmenšujúcom sa žlčníku
- Cholecystitída s nadmerným výskytom hydropsu žlčníka (pozri liečbu nižšie)
Laparoskopickú cholecystektómiu je možné vykonať pomocou techniky jedného portu (SILS) alebo v POZNÁMKY Technológia sa dá vyrobiť. V SILS na pupku sa urobí jednotný rez, ktorý je pooperačne takmer neviditeľný a celá operácia sa vykonáva prostredníctvom tohto prístupu. O POZNÁMKY žlčník sa odstráni prirodzeným otvorom (transgastrálnym, transrektálnym alebo transvaginálnym) bez rezu na bruchu. Ošiaľ okolo POZNÁMKY už opäť „ubúda“. SILS vykazuje určité rýchlosti rastu, ale je technicky náročné a môže viesť k poraneniu orgánov.
Poranenie čriev, poranenie bežných žlčovodov, krvácanie, sekundárne krvácanie, premena na otvorenú cholecystektómiu (asi 10%), opakujúce sa kamene (zriedkavé), po operácii: ERCP pri choledocholitiáze; Postcholecystektomický syndróm; Pravdepodobnosť transfúzie pod 5%, autológne darovanie krvi zvyčajne nie je užitočné
príprava
Výtok s 1/2-1 časťou senny, napr. [X prep] .
Štandardný postup: Laparoskopická cholecystektómia (LCHE). Môže sa tiež uskutočniť za krátkodobých stacionárnych podmienok.
Podrobnosti o priebehu operácie a liečby:
- Laparoskopia: Intraoperačná cholangiografia sa zvyčajne nevykonáva.
- peri- alebo pooperačné podávanie antibiotík iba v prípade úniku žlčníka do brucha alebo cholecystitídy
- A. cystica a D. cysticus sa dodávajú vždy s dvoma vstrebateľnými sponami
- Pravidelné zavádzanie Robinsonovej drenáže cez pupočníkový rez (ponechané na 24 hodín) sa vykonáva iba vtedy, ak existuje osobitná tendencia ku krvácaniu.
- Vo väčšine prípadov je možné upustiť od drenáže
- intraoperačne instilácia 10-20 ml Naropin do voľnej brušnej dutiny
- Pacienti dostanú čaj večer a musia vstať
- 1. p.o. Deň: Ľahké jedlo, kontrolná sonografia a drenáž ex, ak je to normálne
- Výtok 2. p.o. Deň
- 1 - 2 ambulantné kontroly (parametre cholestázy: ak sú zvýšené -> ERC, v prípade potreby extrakcia EPT a betónu)
Otvorená cholecystektómia sa vykonáva pomocou a Transrektálny rez v pravom hornom bruchu, alternatívne rezom na okraji spánkovej klenby. Kľúčové body priebehu operácie:
Následné ošetrenie pre T-drenážnu vložku: Nechajte drenáž 5-6 dní. Potom sa drenáž zavesila na 24 hodín a skontrolovali sa parametre cholestázy. Ak je to normálne: extrakcia drenáže.
Doplnok: Vo veľkých epidemiologických štúdiách sa pacienti so Z.n. Cholecystektómia zistila o niečo vyššie riziko vzniku karcinómu hrubého čreva ako u normálnej populácie (avšak: pozri informácie o karcinóme žlčníka, pozri vyššie). Po odstránení žlčníka vedie zrýchlenie toku žlče k zníženiu litogenity žlče (kamenná profylaxia).
Terapia [interné lekárstvo]
Indikácia: Dôležitosť medikamentóznej liečby ochorení žlčových kameňov a drvenia žlčových kameňov významne poklesla v dôsledku dostupnosti LCHE (rekurentné kamene, časté požiadavky na liečbu, vedľajšie účinky liekov, strata lámaných kameňov). Naproti tomu terapeutické štiepenie zažil veľký rozmach. Interdisciplinárne ošetrenie je jasne definované, ak je k dispozícii ERCP:
- ak existuje podozrenie na choledocholitiázu: predoperačná extrakcia ERCP/EPT/kameňa na choledocholitiázu (-> internistami)
- Cholecystektómia (-> chirurgom)
- ak existuje podozrenie na zostávajúce betóny: extrakcia ERC/EPT/kameňa (-> internistami)
Liečba akútnej cholecystitídy: Pacient je prijatý do nemocnice. Príprava širokospektrálneho antibiotika. Nechajme triezvo. Profylaxia trombózy. Plánovanie voliteľnej cholecystektómie, ideálne 48 hodín po hospitalizácii.
Liečba bolesti pomocou Morfín je kontraindikovaný pri akútnej cholecystitíde, pretože morfín môže spôsobiť papilárny kŕč.
Prevencia relapsu a ďalšia liečba: Pooperačné dietetické opatrenia nie sú potrebné.
The Syndróm postcholecystektómie "Pretrvávanie symptómov prijatia" znamená pretrvávanie príznakov prijatia u pacienta aj po cholecystektómii. V týchto prípadoch musí Príčinu bolesti v hornej časti gastrointestinálneho traktu možno vylúčiť ďalšou diagnostikou (peptický vred, pankreatitída) a prítomnosťou konkrementov choledochus.
Iné benígne choroby:
Aktuálne vyhľadávanie literatúry vo všetkých časopisoch (cez Pubmed)
Smart Impact Finder: Vyhľadávanie súčasnej literatúry v hlavných časopisoch (cez Pubmed)
Vyhľadávač inteligentných dôkazov: Aktuálny prehľad literatúry o randomizovaných štúdiách v hlavných časopisoch (cez Pubmed)
Smart MIC Finder: Aktuálne vyhľadávanie literatúry o štúdiách MIC v hlavných časopisoch (cez Pubmed)
Fulltext Finder: Aktuálny prehľad literatúry, iba voľne dostupné fulltextové články (cez Pubmed)
Vyhľadávanie na Wikipédii (cez Wikipédiu)