Cholecystitída - odborné znalosti

Cholecystitída znamená zápal žlčníka. Je to väčšinou spôsobené žlčovými kameňmi a spôsobuje bolesti v pravej hornej časti brucha. Liečba symptomatickej cholecystitídy je zvyčajne chirurgické odstránenie žlčníka (cholecystektómia).

odborné znalosti

→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!

Klasifikácia a definícia

Akútny zápal steny žlčníka spôsobený obštrukčným kameňom v cystickom vývode,

  • akútna aalkulárna cholecystitída (5-10%)

Akútny zápal steny žlčníka bez súčasného alebo predchádzajúceho výskytu kameňov,

  • chronická cholecystitída

Prítomnosť histologických príznakov chronického zápalu steny žlčníka bez klinických príznakov. Predstavuje prekancerózny stav pre karcinóm žlčníka.

Etiológia a patogenéza

Zachytenie kameňa alebo určité predispozície (pozri nižšie) spôsobujú stagnáciu žlče v žlčníku a tým zvýšenie viskozity a tvorbu kalu v žlči. Tieto zmeny a súčasné hypoxemické poškodenie steny žlčníka vedú k cholecystitíde.

Predispozície na akútnu alokulárnu cholecystitídu sú: operácie, úrazy, popáleniny, sepsa, popôrodný stav v prípade obezity

Epidemiológia

akútna kalkulózna cholecystitída (Zápal žlčníka so známkami kameňov)

akútna aalkulárna cholecystitída (Zápal žlčníka bez známok kameňov)

približne 65 rokov, m: f = 1,5 - 3,3: 1

Príznaky

Medzi príznaky cholecystitídy patria:

  • Pravá horná časť brucha alebo bolesť v epigastriu,
  • Radiácia bolesti kraniálna do pravej lopatky (Znamenie Boas) alebo v pravom ramene alebo medzi oboma lopatkami;
  • Zhoršená bolesť pri pohybe (navrhuje sprievodnú peritonitídu),
  • horúčka,
  • Žltačka (10 - 25%),
  • Strata chuti do jedla,
  • nevoľnosť,
  • Tachykardia,
  • Zvracať.

Pri palpácii hornej časti brucha, citlivosti pod pravým pobrežným oblúkom, lokálneho obranného napätia s hlbokou inšpiráciou (Murphyho postavy), mierna hepatomegália (25%).

Závažnosť symptómov nemusí nutne korelovať so závažnosťou zápalu!

Tlejúca cholecystitída často spôsobuje nešpecifické účinky na veľké vzdialenosti, ako sú srdcové arytmie, únava alebo nevysvetliteľné reumatické ťažkosti. Cholecystitída je potom objavená ako súčasť zamerania na zameranie.

Pri akútnej aalkulárnej cholecystitíde (bez známok žlčových kameňov) sú tieto príznaky často prehliadané kvôli multimorbidite pacienta.

Chronická cholecystitída zvyčajne nespôsobuje žiadne špecifické (diagnostické) príznaky.

Ďalšie informácie o cholecystitíde a jej diferenciálnych diagnózach nájdete v časti Diferenciálne diagnostiky akútnej cholecystitídy.

Diagnóza

laboratórium

Príznaky akútneho (bakteriálneho) zápalu:

  • Leukocytóza (12 - 16 000/mm3, niekedy oveľa výraznejšia),
  • CRP sa výrazne zvýšilo,
  • zvýšenie alfa2 globulínu (elektroforéza),
  • Zvýšenie hladiny fibrinogénu
  • Žiadne alebo žiadne výrazné príznaky cholestázy (alkalická fosfatáza často len mierne vzrástla, bilirubín v 10 - 25% len mierne vzrástla na 3 - 5 mg/dl), transaminázy zvyčajne len mierne vzrástli. (pozri laboratórne hodnoty pre choroby pečene)
  • Amyláza i. S. normálne

Sonografia

Dôkazy o žlčníkových kameňoch, dôkazy o zhrubnutej stene žlčníka, zväčšenie žlčníka, viacvrstvová lamelová stena žlčníka, okraj pericholecystického reflexu

rentgen

Prázdne brucho na detekciu kalcifikovaných kameňov (pozitívne asi u 15%). Detekcia komplikácií, ako je pericholecystický absces, perforácia žlčníka, emfyzémová cholecystitída, je často možná iba pri CT

Funkčná hepatobiliárna scintigrafia

Môže slúžiť na potvrdenie diagnózy v prípade nejednoznačných klinických príznakov, ale zvyčajne to nie je potrebné. Neukazuje priamo cholecystitídu, ale schopnosť žlčníka byť naplnený čerstvou žlčou. Prvými diagnostickými vyšetreniami sú vždy sonografia a počítačová tomografia.

  • Akútna vypočítavá citlivosť na cholecystitídu 95%
  • Špecifickosť pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu 98%
  • Citlivosť na akútnu aalkulóznu cholecystitídu 68 - 100%

Diagnostický algoritmus

Diagnóza podozrenie primárne klinické; Potvrdenie a dôkaz komplikácií prostredníctvom laboratórnych nálezov a sonografie, niekedy sú potrebné ďalšie rádiologické vyšetrenia vrátane CT.

Komplikácie

Perforácia žlčníka (10%, úmrtnosť 10-20%)

  • do subhepatálneho priestoru (50%, vedie k pericholecystickému abscesu)
  • do pečeňového parenchýmu (vedie k pečeňovému abscesu)
  • do gastrointestinálneho traktu (15 - 20%, vedie k bilioenterálnej fistule)
  • do voľnej brušnej dutiny (zriedkavo vedie k žlčovej peritonitíde, úmrtnosť až 40%)
  • pokryté sieťovými alebo črevnými slučkami

bilioenterické fistuly

  • cholecystoduodenálne fistuly (70 - 75%)
  • cholecystokolické fistuly (15%)
  • cholecystogastrické fistuly (5%) žlčový kameň ileus
  • perforáciou veľkého žlčového kameňa v čreve

  • Príznaky: melena (90%), hemateméza (60%), bolesť žlčníka (70%), žltačka (60%)
  • Potvrdenie diagnózy hemobílie endoskopiou (viditeľné krvácanie z papily)

Hnisavá cholecystitída

  • môže viesť k empyému žlčníka, obzvlášť častému u diabetikov.

Emfyzematózna cholecystitída

  • Pri akútnej cholecystitíde možno občas vidieť usadeniny plynov v stene žlčníka. To naznačuje infekciu baktériami tvoriacimi plyn, ktoré si vyžadujú špeciálnu antibiózu (pozri nižšie).

Chronická cholecystitída

  • Cholecystitída môže mať chronický priebeh a môže viesť k zmenšovaniu žlčníka alebo porcelánu. V priebehu rokov sa riziko karcinómu výrazne zvyšuje (karcinóm žlčníka). Chronický zápal žlčníka je preto indikáciou na cholecystektómiu.

terapia

Prevádzkové

Pri akútnej cholecystitíde sa žlčník zvyčajne odstráni do 24-48 hodín (cholecystektómia). Úmrtnosť je menej ako 5% pri kalkulitívnej cholecystitíde a menej ako 10% pri kalkulitívnej cholecystitíde. O možnosti chirurgickej liečby by sa malo diskutovať okamžite na interdisciplinárnom základe. Ak sa operácia vykoná príliš neskoro, prevádzkové ťažkosti sa môžu značne zvýšiť v dôsledku už vzniknutých zrastov. Pri dôslednom včasnom chirurgickom zákroku je úmrtnosť pravdepodobne oveľa nižšia, ako je uvedené vyššie.

Konzervatívny

Najdôležitejšie opatrenia sú: abstinencia jedla, substitúcia objemu a elektrolytov, tlmenie bolesti (napr. Butylskopolamínom, pentazozínom, petidínom, tramadolom)

Antibiotiká na nekomplikovanú cholecystitídu: proti aeróbom (napr. Amoxicilín/ampicilín plus kyselina klavulanová alebo sulbaktám, mezlocilín, cefotiam).

Antibiotiká na emfyzémovú cholecystitídu (rádiografický dôkaz plynov v stene žlčníka): proti aeróbom a anaeróbom (dodatočne napr. Metronidazol)

Viac informácií o liekoch na choroby pečene nájdete tu.

Referencie

Autorom stránky je Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (pozri právne oznámenie).