Choroba Basedowa Gravesa - syntetický vzhľad; Časopis Galenus

Basedow-Gravesova choroba sa v súčasnosti považuje za autoimunitný stav neznámej príčiny. Existuje rodinná predispozícia k ochoreniu, pretože 15% pacientov s Gravesom má blízkeho príbuzného (stupeň I, II) s rovnakým stavom a 50% príbuzných týchto pacientov má cirkulujúce protilátky proti bunkám štítnej žľazy. Aj napriek tomu by sa nemalo zanedbávať, že pri výskyte tohto ochorenia zohrávajú hlavnú úlohu faktory životného prostredia. Denný stres môže tiež spôsobiť ochorenie na základe toho, čo naznačuje, že do patofyziológie tohto stavu sú zapojené neuroendokrinné dráhy. Fajčenie je pri samotnom výskyte choroby menej inkriminované, je však dokázané, že zhoršuje oftalmopatiu. Oblasti s nedostatkom jódu spôsobujú endokrinológom osobitné problémy, a to nielen preto, že predpisovanie doplnkov jódu u ľudí pochádzajúcich z týchto oblastí môže vyvolať výskyt hypertyreózy (autoimunitnej alebo nie). V popôrodnom období môžu geneticky náchylné ženy ochorieť na Gravesovu chorobu, pretože v tomto období má telo zvýšenú aktivitu imunitného systému.

Imunitné asociácie pri Basedowovej chorobe

Asociácie Basedowovej choroby s inými chorobami, ktorých etiopatogenéza je imunitného pôvodu, sú uvedené v literatúre. Tie obsahujú:

- Addisonova choroba (nedostatočnosť nadobličiek), ku ktorej dochádza v dôsledku deštrukcie tkaniva nadobličiek žľazy imunitným systémom.

- Biermerová anémia (megaloblastická anémia) sekundárna nedostatku vitamínu B12 v dôsledku deštrukcie vnútorného faktora imunitným systémom (so stratou parietálnych buniek žalúdka).

- Diabetes typu I - autoimunitná deštrukcia beta buniek pankreasu zodpovedná za sekréciu inzulínu.

Patofyziológia Basedow-Gravesovej choroby

Gravesova oftalmopatia sa prejavuje zápalom extraokulárnych svalov a lokálnym edémom, ku ktorému sa pridáva hypertrofia spojivového tkaniva a orbitálneho tuku. V zásade sú extraokulárne svaly a spojivové tkanivo infiltrované lymfocytmi a makrofágmi. Všetky tieto zmeny vedú k zvýšeniu objemu retrobulbárneho tkaniva s výbežkom očnej gule mimo obežnej dráhy, ku ktorej sa pridáva rad lokálnych porúch od začervenania po poruchy videnia. Ak pacienti s Gravesovou oftalmopatiou nedodržiavajú liečbu odporúčanú endokrinológom alebo neprestávajú fajčiť, svalové bunky v oku môžu byť atrofické alebo dokonca fibrotické, terapeutické možnosti sú v týchto prípadoch obmedzené. Patofyziológia dermatitídy charakteristickej pre Basedow-Gravesovu chorobu má ako substrát akumuláciu lymfocytov a glykozaminoglykánov v dermis so sekundárnym výskytom edému.

Klinický obraz Basedow-Gravesovej choroby

U mladého pacienta Basedowova-Gravesova choroba najčastejšie začína búšením srdca, nervozitou, únavou, hyperkinézou, zrýchleným prechodom cez črevo, potením, intoleranciou na teplo a zvýšenou toleranciou na chlad. Chudnutie pri zachovaní chuti do jedla je jedným z bežných znakov týchto pacientov. Klinický obraz zahŕňa aj zväčšenie štítnej žľazy, poškodenie očí a tachykardiu. Svalová slabosť a najmä strata svalovej hmoty môžu byť pre pacienta mimoriadne závažné. U starších pacientov prevažujú kardiovaskulárne poruchy, dýchavičnosť, jemné chvenie a strata hmotnosti.

Pri palpácii štítnej žľazy dochádza k zväčšeniu objemu, nízkej konzistencii a pri ultrazvukovom vyšetrení k zvýšeniu cirkulácie pri CFD (doppler s farebným tokom).

Gravesova oftalmopatia je hlavnou príčinou exoftalmu u dospelých. Exophthalmos je často bilaterálny. Zápal lokalizovaný na obežnej dráhe s poškodením očných svalov (najmä stredného a pravého dolného) vedie k vyčnievaniu očných buliev, zatiahnutiu očných viečok a miestnemu prekrveniu. Ak sa z terapeutického hľadiska zanedbá, oftalmopatia môže viesť až k diplopii a stlačeniu optického nervu, v týchto prípadoch je nevyhnutná rádioterapia a dekompresia očnice, aby nedošlo k strate zraku postihnutého oka. Na kvantifikáciu stupňa poškodenia oka sa používa exoftalmeter, CT alebo MRI. Nystagmus sa niekedy môže vyskytnúť aj u pacientov s Basedowovou chorobou.

Gravesova dermatitída alebo pretibiálny myxedém sa vyznačujú zamatovo hebkými, vlhkými, teplými a erytematóznymi léziami kože, ktoré majú vzhľad plakov a uzlíkov, ktoré vytvárajú vzhľad pomarančovej kôry. Aj pri Basedowovej chorobe sa môže vyskytnúť vitiligo, alopécia, znížené ochlpenie tela a krehké dyhy.

V prípade pacienta, ktorý významne schudol za relatívne krátke obdobie (so zvýšenou chuťou do jedla) a ktorý kombinuje tachykardiu, nervozitu, zrýchlený tranzit, tremor a intoleranciu tepla, by mal každý lekár zvážiť tyreotoxikózu. Ak si pacient navyše spojí difúzne zväčšenie štítnej žľazy a oftalmopatiu, je diagnóza Basedowovej choroby o to nevyhnutnejšia. Na diagnostiku Basedowovej choroby sú potrebné nasledujúce testy a vyšetrenia.

Pri Basedowovej chorobe je TSH potlačený a hladiny hormónov štítnej žľazy sú zvýšené.

Stanovenie titra anti-receptorových protilátok TSH je mimoriadne užitočné, pretože potvrdzuje diagnózu a poskytuje podrobnosti o prognóze ochorenia. Ak je od začiatku titer týchto protilátok vysoký, je miera recidívy po ukončení liečby pomerne vysoká. Zvýšený titer v gravidite môže tiež korelovať s rizikom tyreotoxicity u novorodenca.

- Rádiové snímanie sa zvyšuje pri Basedowovej chorobe.

- Je potrebné ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy, ktoré sa javí intenzívne nehomogénne, zväčšené a intenzívne vaskularizované.

- Pri hodnotení pacienta s Basedowovou chorobou je potrebný kompletný súbor analýz, ktoré by mali zahŕňať parametre funkcie obličiek, pečene, HLG a lipidový profil.

Liečba Basedowovej choroby

Liečba pacientov s Basedowovou chorobou môže byť liečivá (syntetizuje sa štítna žľaza) alebo ablatívna (chirurgická alebo rádiojódová). Okrem toho hrá dôležitú úlohu hygienicko-diétne správanie, ktoré vyžaduje zdravý životný štýl, vyváženú stravu, vyhýbanie sa stresu (v maximálnej možnej miere) a odvykanie od fajčenia.

- Syntetické antityroidné lieky (ATS) sú lieky, ktoré obmedzujú množstvo hormónov produkovaných štítnou žľazou. Liečba ATS zvyčajne trvá až 2 roky, potom by mal byť pacient zvyčajne eutyroidný. Ak po ukončení liečby ATS dôjde u pacienta k relapsu, odporúča sa vyskúšať nasledujúce terapeutické možnosti (chirurgický zákrok, rádioaktívny jód) a neobnovovať ATS, pretože je nepravdepodobné, že sa po ukončení stavu eutyreózy zachová. Prognostickým faktorom terapeutického úspechu v ATS je TRAb (dávkovaný pred začiatkom liečby). Čím vyššia je jeho hodnota, tým vyššia je miera recidívy po ukončení liečby.

ATS: karbimazol, metimazol, propyltiouracil.

Z vedľajších účinkov ATS spomenieme: aplastickú anémiu, granulocytopéniu, svrbenie a periférnu neuropatiu. Granulocytopénia a anémia sú absolútne reverzibilné účinky po ukončení liečby. Agranulocytóza sa spozná podľa náhleho nástupu horúčky, angíny a vredov v ústach. Ak sú granulocyty nižšie ako 1 000/mm3, je potrebné prerušiť podávanie ATS. Hepatotoxicita a cholestáza boli tiež uvádzané ako vedľajšie účinky ATS. A v neposlednom rade sú hyporpotrombinémia, pankreatitída a hypoglykémia reakciami, ktoré sa pripisujú ATS (veľmi zriedkavé reakcie).

Príznaky Basedowovej choroby ustúpia pomerne rýchlo na začiatku liečby, ale normalizácia hladín hormónov štítnej žľazy a najmä TSH je zložitejšia (až 6 mesiacov po začiatku liečby ATS). Môžeme povedať, že medikamentózna liečba dokáže vyliečiť hypertyreózu v podiele 30 až 50% po 1,5 roku liečby.

Okrem syntetických antityroidných liekov pri liečbe hypertyreózy sú tiež spojené betablokátory (zmierňujú adrenergné príznaky - potenie, tachykardia, tremor) a sedatíva. Propanolol (beta-blokátor) spôsobuje okrem zlepšenia symptómov aj pokles periférnej premeny T4 na T3.

Chirurgická liečba má indikácie recidívy po liečbe ATS, veľmi veľkej strumy, ktorá spôsobuje kompresné javy, mladých žien v reprodukčnom období a mladých ľudí. Ablácia tkaniva štítnej žľazy s obmedzenou produkciou hormónov môže tento stav úspešne vyriešiť. Ako prijatý štandardný postup sa uvádza medzisúčetná tyroidektómia, ale skutočnosť je taká, že v prípade veľkej strumy sa veľa chirurgov rozhodne pre úplnú abláciu štítnej žľazy, aby minimalizovala pravdepodobnosť opakovania.

Pooperačné komplikácie sa delia na okamžité a neskoré. Z tých bezprostredných spomenieme rekurentné lézie hrtanového nervu a tetániu (v prípade totálnej tyroidektómie s paratyroidnou abláciou). Pokiaľ ide o neskoré komplikácie, u pacientov sa môže vyskytnúť hypotyreóza (vyžadujúca si hormonálnu náhradu) a hypoparatyreóza.

Liečba rádioaktívnym jódom je vhodná, ak liečba liekom zlyhala a pacienti odmietajú chirurgický zákrok, u starších ľudí (ktorí si často spájajú kardiovaskulárne ochorenia s obsahom štítnej žľazy) a u osôb starších ako 30 rokov. Na druhej strane je rádioaktívny jód kontraindikovaný u mladých ľudí do 20 rokov, tehotných žien a pacientov s oftalmopatiou, pretože ho môže zhoršiť. Dávka rádioaktívneho jódu sa dá určiť na základe dozimetrických testov a v závislosti od hmotnosti štítnej žľazy.

Nevýhody liečby rádioaktívnym jódom sa týkajú možnosti hypotyreózy (50% za 10 rokov) a rizika novotvarov (častejšie u detí a menej u dospelých).

Selektívna bibliografia:

1. Davies TF, Ando T, Lin RY, Tomer Y, Latif R. Choroby spojené s receptorom tyreotropínu: od adenómov po Gravesovu chorobu. J Clin Invest. 2005

2. Klein I. Klinické, metabolické a orgánovo špecifické indexy funkcie štítnej žľazy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001

3. McDermott MT. Hypotyreóza. Ann Intern Med. 2009

Alsanea O, Clark OH. Liečba Gravesovej choroby: výhody chirurgického zákroku. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000

4. Bahn RS. Gravesova oftalmopatia. N Engl J. Med. 2010

5. Bartalena L, Tanda ML. Klinická prax. Gravesova oftalmopatia. N Engl J. Med. 2009

6. Brent GA. Klinická prax. Gravesova choroba. N Engl J. Med. 2008

7. Heufelder AE. Patogenéza oftalmopatie pri autoimunitnom ochorení štítnej žľazy. Rev Endocr Metab Disord. 2000

8. dr. Grigorie Daniel, Clinical Endocrinology, 2. vydanie revidované a doplnené, vydavateľstvo Carol Davila University, 2008