Chronická hnačka u detí

Chronická hnačka u detí je definovaná ako hnačka, ktorá pretrváva dlhšie ako dva týždne (podľa niektorých autorov viac ako tri týždne). hnačka predstavuje zvýšenie frekvencie, tekutosti a objemu stolice (> 10 g/kg/deň pre kojencov a deti alebo> 200 g/deň pre dospelých).

Chronická hnačka

Zažívací trakt detí môže absorbovať približne 285 ml tekutín/kg/deň (z potravy a črevnej sekrécie), čo vedie k normálnemu množstvu stolice 5 - 10 mg/kg/deň.

Patofyziológia pri chronických hnačkách u detí

Medzi patofyziologické mechanizmy hnačky patria: osmotický mechanizmus, sekrečný mechanizmus, mutácie v iónových transportných proteínoch, zmenšenie anatomického povrchu, zmena črevnej motility a inhibícia transportu elektrolytov mediátormi zápalu (zápalový mechanizmus).

Osmotická hnačka

Je to spôsobené prítomnosťou neabsorbovateľných roztokov v črevnom lúmene, ktoré spôsobujú tok vody z plazmy do lúmenu, aby sa izotonizoval črevný obsah. Vyznačuje sa závislosťou od požitia, objavuje sa postprandiálne, predchádza mu agitácia brucha, nadúvanie a zmizne po potlačení škodlivej látky. Klasickým príkladom osmotickej hnačky je intolerancia laktózy spôsobená nedostatkom laktázy, pri ktorej sa laktóza neabsorbuje v tenkom čreve a ako taká sa dostáva do hrubého čreva. Medzi ďalšie príklady patrí požitie veľkého množstva sýtených tekutín, ktoré prekračujú črevnú transportnú kapacitu, najmä u malých detí, alebo požitie hydroxidu horečnatého a sorbitolu, ktoré sú obidva nevstrebateľné, čo má za následok osmolárne zaťaženie.

Sekrečná hnačka

Vyskytuje sa narušením transportných mechanizmov vody a elektrolytov, najbežnejšou príčinou je bakteriálna črevná infekcia. Klasickým príkladom sekrečnej hnačky je tá, ktorá je vyvolaná Vibrio cholerae. Cholerový toxín stimuluje vylučovanie iónov chlóru a spôsobuje iónový tlak, ktorý zabraňuje vstupu sodíkových iónov do bunky. Preto ióny chlóru a sodíka vytvárajú v tenkom čreve prostredie slanej vody, ktoré pomocou osmózy dokáže z črevných buniek extrahovať až 6 litrov vody denne, čo spôsobí obrovské straty stolice.
Sekrečná hnačka je charakterizovaná nasledovne: nie je závislá od požitia, stolica je vodnatá, objemná, vyskytuje sa vo dne v noci a má závažné systémové účinky (poruchy hydro-elektrolytickej a acidobázickej rovnováhy).

Hnačka spôsobená mutáciami v iónových transportných proteínoch

Vrodené chyby vo výmene sodíka - vodíka, chlóru - hydrogenuhličitanu a sodíka - bielkovín v transporte žlčových kyselín spôsobujú typ sekrečnej hnačky, ktorá sa vyskytuje od narodenia. Pacienti s takýmito defektmi majú sekrečnú hnačku a zlyhanie rastu v novorodeneckom období. Vrodená chyba výmeny chlóru a hydrogénuhličitanu je oveľa bežnejšia ako u ostatných dvoch látok a vyznačuje sa nasledujúcim: hypochloremická metabolická alkalóza s nízkou hladinou chlóru v sére, draslíkom v sére a vysokými hodnotami séra bikarbonátu, zvýšeným obsahom chlóru v stolici a nedostatkom chlóru v moč. Takmer vo všetkých prípadoch je prítomný aj hydramnión.

Hnačka sa objavila zmenšením anatomického povrchu

Klasickým príkladom tohto typu chronickej hnačky u detí je syndróm krátkeho čreva spôsobený resekciou čreva v dôsledku rôznych patológií (nekrotizujúca enterokolitída, intestinálna invaginácia alebo intestinálna atrézia). Ďalším príkladom je celiakia, pri ktorej v dôsledku sploštenia črevných klkov v proximálnej časti dochádza k výraznému zníženiu tráviacich a absorpčných funkcií vilózneho epitelu.
Hnačka prostredníctvom tohto mechanizmu je charakterizovaná stratou tekutín, elektrolytov, mikro a makroživín.

Hnačka spôsobená zhoršenou intestinálnou motilitou

Tento typ hnačiek u detí sa môže vyskytnúť prostredníctvom dvoch patogenetických mechanizmov: hypermotility a hypomotility.
Hypermotilický hnačka môže byť neurogénne vyvolaná (emocionálna hnačka alebo viscero-viscerálne reflexy pri iných intraabdominálnych stavoch, zvyčajne zápalových) zmeneným tónom (endokrinopatie, ako je hypertyreóza), prítomnosťou dráždivých látok alebo exogénnych toxínov v čreve (intoxikácie).
Hypomotilná hnačka sa vyskytuje najmä pri malabsorpcii, kde nadmerné množenie baktérií nefyziologickými druhmi spôsobuje narušenie intraluminálneho metabolizmu žlčových solí a hydroxyláciu mastných kyselín s dlhým reťazcom, čo vedie k sekrečnej hnačke.

Zápalová hnačka

Je to primárne spôsobené infekčnými agensmi: baktériami (Salmonella, Shigella, E. coli eneteroinvasive, Campylobacter jejuni, Yersinia eneterocolitica), vírusmi (Rotavirus, Norwalk virus), parazitárnymi napadnutiami. Medzi ďalšie príčiny zápalových hnačiek patria: autoimunitné ochorenia (ulcerózna kolitída, Chronova choroba, lymfómy), mechanizmy precitlivenosti (celiakia, potravinové alergie), cytostatické lieky - chemoterapia a rádioterapia (ožarovacia enteritída).

Diferenciálna diagnostika u chronických hnačiek u detí

Infekčné príčiny

- Bakteriálne, vírusové a plesňové infekcie
- Parazitárne nákazy
- Znečistený syndróm tenkého čreva
- Postinfekčná enterokolitída
- Nekrotizujúca enterokolitída
- Parenterálna hnačka (extradigestívna infekčná hnačka)

Toxické príčiny

- antibiotiká
- preháňadlá
- MANNITOL
- Prokinetické lieky
- Chemoterapeutické látky

Zápalové príčiny

- Zápalové ochorenie čriev
- Autoimunitné enteropatie
- Uremický hemolytický syndróm
- Nedostatok imunoglobulínu A (IgA) a nedostatok imunoglobulínu G (IgG)

zhubné nádory

- lymfóm
- neuroblastóm
- gastrinóm
- Verner Morrisonov syndróm
- polypóza
- Mastocistoza

Metabolické alebo genetické príčiny

  • Neznášanlivosť laktózy
  • Neznášanlivosť na fruktózu
  • galaktozémia
  • Nedostatok sucraza-izomaltázy

  • Vrodený nedostatok lipázy
  • Choroby pankreasu (chronická pankreatitída, cystická fibróza, Shwachman-Diamondov syndróm, Johannson-Blizzardov syndróm, Pearsonov syndróm, nedostatok izolovaných pankreatických enzýmov)
  • Chronické ochorenie pečene
  • Wolmanova choroba

- Enteropatie so stratou bielkovín

  • Celiakia
  • Črevná lymfangiektázia
  • Vrodená chloremická hnačka
  • Enteropatická akrodermatitída
  • hypertyreóza
  • hypoparatyreóza
  • Vrodená hyperplázia nadobličiek
  • Cukrovka

Anatomické príčiny

- Malrotácia čriev
- Čiastočná prekážka v tenkom čreve
- Syndróm krátkeho čreva
- Syndróm slepej slučky
- Fistula čriev
- Piloropalstia
- Hirschsprungova choroba s enterokolitídou

Príčiny súvisiace s výživou

- Prekrmovanie (tekuté alebo tuhé)
- Potravinové alergie
- Eozinofilná gastroenterokolitída
- podvýživa

Psychosociálne príčiny

Rôzne príčiny

- Chronická nešpecifická detská hnačka
- Syndróm dráždivého čreva
- Poruchy pečene a žlčových ciest (hepatitída, cholestáza, cholecystektómia)
- encopresis
- Zadané ožarovaním
- Syndróm novorodeneckej abstinencie
- Infekcia HIV-AIDS

Klasifikácia bežných príčin chronických hnačiek u detí

dieťa

  • Neznášanlivosť na bielkoviny kravského mlieka
  • Neznášanlivosť na sójové bielkoviny
  • Sekundárny nedostatok laktázy
  • Celiakia
  • Cystická fibróza
  • Chronická nešpecifická hnačka
  • Syndróm post-enetrocolitis malabsorpcie
  • Enteropatia spojená s HIV-AIDS
  • Prebytočný ovocný džús

Dieťa

  • Sekundárny nedostatok laktázy
  • Primárna intolerancia laktózy
  • Celiakia
  • Cystická fibróza
  • giardiáza
  • Zápalové ochorenie čriev
  • Enteropatia spojená s HIV-AIDS
  • Prebytočný ovocný džús

Tínedžer

  • Syndróm dráždivého čreva
  • Zápalové ochorenie čriev
  • Primárna intolerancia laktózy
  • giardiáza
  • Zneužívanie preháňadla (mentálna anorexia)

Vyhodnotenie dieťaťa s chronickou hnačkou

história

- Vek nástupu hnačky a jej trvanie
- Dedičná-kolaterálna anamnéza (syndrómy genetickej malabsorpcie)
- Rast a vývoj; krivka hmotnosti
- Osobná patologická anamnéza (opakujúce sa, traumatické, imunodeficientné infekcie, operácia zažívacieho traktu)
- Typ stolice (vzhľad, farba, zápach, konzistencia, objem, prítomnosť patologických produktov - krv, hlien, hnis - alebo nestrávené jedlo)
- Diéta (príjem tekutín - voda, mlieko, ovocná šťava - vláknina, tuk) a vplyv na vývoj hnačky
- Prítomnosť extraintestinálnych prejavov (horúčka, opakujúce sa/chronické respiračné prejavy, únava)
- Liečba drogami
- Nedávne výlety alebo vystavenie infekciám

Objektívna skúška

- Celkový stav, váha, pás, stanovenie percentilov na rastových mapách, lebečný obvod
- Koža a sliznice - farba (bledosť, žltačka, podliatiny, vyrážky), dehydratácia, opuchy
- Svalový systém (svalová atrofia)
- Osteoartikulárny systém (Hippokratove prsty)
- Dýchací systém (sipot, chvenie)
- Tráviaci systém - brucho (plynatosť, citlivosť brucha, brušné útvary, oragnomegália), konečník (prolaps konečníka, prítomnosť perianálnych ochorení)

Paraklinické vyšetrenia

Suttonov zákon („pretože tam sú peniaze“) prevzatý a upravený v medicíne hovorí, že pri diagnostikovaní choroby je potrebné najskôr zvážiť zrejmé veci; navrhuje v praxi, že je spočiatku nevyhnutné vykonať testy, ktoré potvrdia alebo vylúčia najpravdepodobnejšie patológie, čím sa minimalizujú zbytočné náklady. Vyšetrenie pacienta s chronickou hnačkou sa musí najskôr individualizovať. Primárne vyhodnotenie prípadu s jeho osobitosťami pomáha formulovať diferenciálnu diagnózu a väčšinou jednoduché indikácie objavené pri počiatočných skúškach orientujú lekára na etiológiu chronickej hnačky u detí.

- Prvý zámer (1. fáza)

  • ASTRUP, kompletný hemoleukogram, ESR, PCR
  • Vyšetrenie stolice (pH, krv, leukocyty, lipidy, redukčné látky)
  • Spoločná obchodná spoločnosť, koproparazitologické vyšetrenie
  • Vyšetrenie moču a kultivácie moču

  • Stanovenie pečeňových transamináz (GOT, GPT), alkalickej fosfatázy, gammaGT, bilirubínu, sérových/močových žlčových kyselín, močoviny, kreatinínu.
  • Elektrolyty v stolici, osmolarita
  • Odber vzoriek stolice počas 72 hodín na stanovenie tukov
  • Test na potenie (cystická fibróza)
  • Sérológia pre celiakiu (protilátky antiendomisium)
  • Testovanie na HIV
  • Malabsorpčné skeny - bielkoviny (celkový obsah bielkovín, sérový albumín), sacharidy (záťažový test laktózy, dychový test, d-xylózový test), lipidy (cholesterol, sérový karotén), vitamíny (kyselina listová, vitamín B12, test Schilling), testy funkcie pankreasu (test sekretínu, test vylučovania bentiromidu, imunoreaktivita séra podobného trypsínu), sérový ionogram

- Fáza 3 - zahŕňa vykonávanie invazívnych prieskumov, ak ďalšie dve fázy nedokázali etiológiu chronickej hnačky

  • Tráviaca endoskopia
  • Biopsia tenkého čreva (vilózna atrofia, lymfangiektázia)
  • Rektálna biopsia a biopsia hrubého čreva (zápalové ochorenie čriev, lymfóm)
  • Retrográdna endoskopická pankreatografia

- Fáza 4 - zahŕňa stanovenie črevných vazoaktívnych polypeptidov, gastrínu, sekretínu a kyseliny 5-hydroxyindoleactovej

Zvláštnosti chronickej hnačky u detí. Diagnostické vedenie

Chronická hnačka u detí môže byť pre pediatra ťažkým problémom z dôvodu veľkého množstva etiológií a neistôt týkajúcich sa diagnostických hodnotení jemnosti. Väčšinou však diagnostiku vo väčšine prípadov zaisťuje podrobná anamnéza a úplné a opakované objektívne vyšetrenie.

Liečba chronických hnačiek u detí

Cieľom liečby chronickej hnačky je samozrejme vyriešiť jej príčinu individualizovanú podľa etiológie. V prípade pacienta s chronickou hnačkou sú však v prvom rade potrebné niektoré všeobecné opatrenia zamerané na nápravu možných následkov tejto patológie pred stanovením etiológie.

Všeobecné odporúčania pre rodičov

  • Ak vezmeme do úvahy početné tráviace infekcie s fekálno-orálnym prenosom, ktoré spôsobujú chronické hnačky u detí, odporúča sa dodržiavať predovšetkým hygienické normy, počnúc správnymi postupmi umývania rúk a prípravy jedál;
  • Podávanie mliečnej výživy prispôsobenej veku a potrebám kojencov, vyhýbanie sa kravskému mlieku mladšiemu ako 1 rok;
  • Diverzifikovaná strava primeraná veku, vyhýbanie sa podávaniu koncentrovaných ovocných štiav a sladkostí kojencom a malým deťom;
  • Vyvarovanie sa alergénov u pacientov s potravinovými alergiami;
  • Dodržiavanie diéty u pacientov s intoleranciou rôznych druhov (intolerancia laktózy, intolerancia bielkovín kravského mlieka, intolerancia sóje);
  • Vyvarovanie sa (pokiaľ je to možné) dlhých kurzov antibiotickej liečby (najmä perorálnej) a asociácie probiotika s antibiotickou liečbou;
  • Vyvarovanie sa preháňadlu preháňadlom;

Zvracanie a hnačky sú pomerne časté prejavy, ktoré môžu mať rôzne príčiny, častejšie alebo závažnejšie. Ktoré sú.

Je dôležité odlíšiť hnačku od pseudodiarrheálnej entity, ktorou je eliminácia zvýšeného počtu.

Hnačky často postihujú vekovú skupinu od 6 mesiacov do 5 rokov, s osobitnou predispozíciou na .