Chronická pankreatitída Často rozpoznávaná neskoro PZ - Pharmazeutische Zeitung

Chronická pankreatitída

predkladá Christiane Imhof, Bad Mergentheim

neskoro

Pri chronickej pankreatitíde opakujúce sa záchvaty zápalu ničia pankreas, takže stráca svoje funkcie: je narušené trávenie a tvorba inzulínu. Pacienti trpia silnými bolesťami brucha, chudnú a majú diabetes mellitus.

Pankreas má dvojakú funkciu: endokrinná časť orgánu produkuje inzulín, a je preto zodpovedná za metabolizmus cukrov, exokrinná časť je zodpovedná za trávenie potravy, najmä tukov. Produkujú sa v ňom enzýmy amyláza (štiepenie sacharidov), lipáza (trávenie tukov), chymotrypsín a elastáza (štiepenie bielkovín). Ak je pankreas zapálený, aktivujú sa tráviace enzýmy, čo vedie k samovytráveniu a zničeniu orgánu.

Pankreatitída môže byť akútna alebo chronická. Akútna forma je charakterizovaná silnou bolesťou, nevoľnosťou, nevoľnosťou a plynmi. V závažných prípadoch vedie k šokovým príznakom, multiorgánovému zlyhaniu s vysokou úmrtnosťou. Akútna pankreatitída môže byť spôsobená ochorením žlčových kameňov. Pretože sa nosiče žlčových kameňov obvykle operujú, táto špeciálna forma pankreatitídy sa stáva chronickou iba v niekoľkých prípadoch.

V Nemecku sa u asi 64 zo 100 000 obyvateľov vyvinie chronická pankreatitída. Nie je to teda časté. Pretože si však vyžaduje celoživotnú liečbu a je spojená so skrátenou dĺžkou života, je dôležité diagnostikovať pacienta a poskytnúť mu adekvátnu liečbu.

V 80 percentách prípadov je dlhodobé zneužívanie alkoholu príčinou chronickej pankreatitídy. Väčšina pacientov nie je bez alkoholu ani po stanovení diagnózy, takže choroba progreduje. V niektorých prípadoch je choroba dedičná (idiopatická forma). Môže to byť spôsobené mutáciami v géne pre trypsinogén, trypsín, proteín SPINK (inhibítor serínovej proteázy typu Kazal) alebo CFTR (regulátor transmembránovej vodivosti cystickej fibrózy). Familiárne formy sa často dedia ako autozomálne dominantné znaky, pričom pacienti ochorejú v detstve a v ranom dospievaní.

V priemere sú pacienti v čase prvotnej diagnózy medzi 35 a 40 rokmi. Osemdesiat percent z nich má opakujúce sa bolesti trvajúce niekoľko dní, po ktorých často nasleduje niekoľko týždňov bez príznakov. Iba asi 10 percent pacientov má pretrvávajúce bolesti, ďalších 10 percent nemá bolesti vôbec. Bolesť sa vyskytuje v hornej a strednej časti brucha, príležitostne sa pociťuje aj ako bolesť chrbta, veľmi zriedka ako bolesť v dolnej časti brucha. V akútnej epizóde trpia pacienti často nevoľnosťou, nevoľnosťou a plynmi.

Zápal pankreasu je obzvlášť nebezpečný, pretože sa uvoľňujú tráviace šťavy, ktoré môžu poškodiť okolité tkanivo. Koncentrácia lipázy v sére je počas záchvatu často trikrát vyššia, zatiaľ čo v období bez príznakov je to normálne.

V priebehu ochorenia dochádza k narušeniu exokrinnej funkcie. Z dôvodu nedostatku enzýmov trpia pacienti poruchami trávenia a podváhou. Nedostatok enzýmov chymotrypsínu a elastázy je čiastočne kompenzovaný kyselinou chlorovodíkovou v žalúdku. Amyláza v slinách môže tiež vo veľkej miere nahradiť pankreatickú amylázu, takže je v popredí klinicky nedostatočné trávenie tukov. To vedie k úplne svetlej, páchnucej žltkastej tukovej stolici. Úbytok vitamínov rozpustných v tukoch môže viesť k kožným ekzémom (nedostatok vitamínu E), šeroslepote (nedostatok vitamínu A), poruchám zrážania krvi (nedostatok vitamínu K), osteomalácii (nedostatok vitamínu D), polyneuropatii (nedostatok vitamínu D), Nedostatok B) a vypadávanie vlasov. Okrem exokrinnej funkcie je narušená aj endokrinná funkcia pankreasu. Preto sa u pacientov v priebehu času objaví diabetes mellitus.

Diagnóza chronickej pankreatitídy je zložitá a na správnu diagnózu si pacienti môžu musieť počkať 10 až 20 rokov. Užitočné sú zobrazovacie metódy ako sonografia (ultrazvuk), endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP), počítačová tomografia, magnetická rezonančná tomografia alebo prázdne brucho. Tieto metódy však neumožňujú včasnú diagnostiku. Neskoršie štádiá ochorenia možno preukázať kalcifikáciami. Pri sonografii je pankreas kvôli plynatosti často pokrytý vzduchom a je ťažko ho vidieť, orgán sa stáva viditeľným až po predbežnej liečbe prípravkami s pankreatickými enzýmami. Diagnostickou stopou je zvýšená koncentrácia lipázy v krvi.

Pri ťažkých formách exokrinnej nedostatočnosti je koncentrácia pankreatickej elastázy v stolici zvyčajne pod 50 U/l (normálna hodnota nad 200 U/l). Na rozdiel od hodnoty chymotrypsínu sa to dá merať aj s prebiehajúcou substitúciou enzýmu. Stanovenie koncentrácie chymotrypsínu v stolici je užitočné, ak existujú pochybnosti o súlade pacienta.

Nie je nezvyčajné, že vodnatý hnačka alebo syndróm dráždivého čreva vykazujú „zriedenú“, mierne zníženú koncentráciu elastázy v stolici a nesprávne začínajú liečbu pankreatickými enzýmami. Z dôvodu vysokej miery nesprávneho predpisu drahých pankreatických enzýmových prípravkov požadujú zdravotné poisťovne spoľahlivú diagnózu pomocou zobrazovacích postupov, aby mohli uhradiť náklady.

Terapia exokrinnej nedostatočnosti

Je potrebné úplne sa zdržať alkoholu po celý život, aby sa zabránilo akútnym záchvatom a progresii ochorenia, najmä v bolestivej forme. Ale často sa to neudržiava. Pri liečbe podváhy by mali pacienti jesť stravu s vysokým obsahom tukov a súčasne nahradiť chýbajúce tráviace enzýmy. K tomu sú k dispozícii rôzne produkty. Nechránené pankreatínové prípravky, ktoré nie sú odolné voči kyselinám, sú z 95 percent inaktivované kyselinou chlorovodíkovou v žalúdku a sú užitočné iba v prípade úplnej gastrektómie.

Moderné prípravky (Panzytrat ®, Kreon ®) obsahujú mikropelety odolné voči žalúdočnej šťave, ktoré sa zmiešajú s jedlom v žalúdku a súčasne sa vyprázdňujú. Kapsuly sa musia užívať priamo s jedlom, ak máte viac kapsúl aj počas jedla. Počiatočná dávka je 25 000 až 40 000 jednotiek FIP (Fédération Internationale Pharmaceutique). Na hlavné jedlo sa často vyžadujú dávky 80 000 jednotiek FIP. Medzi jedlami (ak sú mastné) je možné pokryť 10 000 až 25 000 jednotkami. Dávka prípravkov s pankreatickým enzýmom s 25 000 FIP trikrát denne je zjavne príliš nízka. Pacient by sa mal naučiť zodpovedať potrebu prípravkov pankreatických enzýmov na obsah tuku v strave. Účinnosť substitúcie enzýmov sa prejavuje zvýšením telesnej hmotnosti, znížením plynatosti a mastných stolíc s mimoriadne vysokou úrovňou spokojnosti pacientov.

Pri výdaji prípravkov môže lekárnik pripomenúť, aby užívali enzýmy do jedla. Ak má pacient zjavne nízku hmotnosť, je potrebné dávku enzýmu opäť prekonzultovať s rodinným lekárom, gastroenterológom alebo lekárom na pankreatickej klinike. Lekárnik sa môže tiež obrátiť na gastroenterologické postupy alebo na špeciálne ambulancie, ak sa vyskytnú problémy s úhradou. Ak sa tak potvrdí diagnóza, náklady na celoživotnú terapiu hradia zdravotné poisťovne.

Liečba endokrinnej nedostatočnosti

Cukrovka sa vyskytuje pomerne neskoro, keď bolo zničených asi 80 percent pankreasu. Základom terapie je diabetická diéta. V prípade pokročilého alkoholizmu s nepravidelnou konzumáciou potravy a nadmerným alkoholom je možná iba vykoľajovacia profylaxia. Dlhodobá prognóza pre týchto pacientov je mimoriadne zlá. Majú veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko a niektoré z nich trpia smrteľnou hypoglykémiou.

Inhibítory alfa-glukozidázy nie sú vhodné na liečbu pacientov s chronickou pankreatitídou, pretože zhoršujú príznaky exokrinnej nedostatočnosti, ako sú nadúvanie a plynatosť. Ak klesá vaša vlastná výkonnosť inzulínu, pozornosť sa zameriava na liečbu inzulínom. Pacienti, ktorí abstinujú alebo trpia alkoholom, sa dajú ľahko upraviť pomocou inzulínovej terapie, najmä ak stále zostáva nízka hladina inzulínu.

Miera neskorých komplikácií je veľmi vysoká s celkovou dlhou latenciou do diagnostiky a prevažne slabou metabolickou kontrolou s častým sprievodným zneužívaním nikotínu.

Samotná abstinencia od alkoholu u 50 percent pacientov s bolesťou výrazne zlepšuje príznaky. Doteraz odporúčaná terapia vysokými dávkami pankreatických enzýmov na liečbu bolesti sa dnes už nepoužíva. Je možné vylúčiť komplikácie chronickej pankreatitídy, abscesov, trombózy slezinových žíl a upchatia potrubia. Pomocou technických postupov je tiež potrebné objasniť ďalšie príčiny bolesti, ako sú žalúdočné vredy, dvanástnikové vredy alebo malignity. Na mierne epizódy bolesti sa môžu použiť plazmatické analgetiká. Pri stredne silnej bolesti je často účinný paracetamol 500 mg až 1 000 mg trikrát denne v kombinácii s neuroleptikami. Na intenzívnu pretrvávajúcu bolesť sa používajú opiáty až po fentanylovú náplasť.

Zatiaľ čo priemerná dĺžka života zriedkavej idiopatickej chronickej pankreatitídy je len nepatrne kratšia ako v prípade normálnej populácie, pacienti s pankreatitídou vyvolanou alkoholom zomierajú v priemere o osem rokov skôr. Cievne choroby a zhubné nádory sú často príčinou smrti. Vyskytujú sa karcinómy pľúc a pažeráka. Karcinómy pankreasu sa tiež pozorujú s frekvenciou 4 percent, a sú preto bežnejšie ako v bežnej populácii.