Chronické lymfoproliferatívne syndrómy - leukémia Ochorenia krvi
LYMPHOPROLIFERATÍVNE SYNDROMY
CHRONIC
-LA je veľká, mladá, s veľkým jadrom a malou cytoplazmou
-Chronická proliferácia je výsledkom zrelých funkčných buniek, malých buniek, malých jadier a mnohých cytoplaziem
proliferácia lymfidov: chronická lymfocytová leukémia alebo lymfómy (malé a zrelé bunky alebo veľké a mladé bunky)
V. Chronická lymfatická leukémia
V. Prolymfocytová leukémia
V. Hairy cell leukemia
V. Zhubné lymfómy a Hodgkinova choroba
V. Ostatné monoklonálne gamapatie
CHRONICKÁ LYMFATICKÁ LEUKÉMIA
Monoklonálne ochorenie charakterizované postupnou akumuláciou funkčne nekompetentných lymfocytov
Výskyt: 22% z celkového počtu leukémií
v USA 17 000 nových prípadov ročne
Vek: 2/3 balenia sú staršie ako 60 rokov
pôvodu bunka
v CD5-pozitívny B lymfocyt
- B-lymfocyt „naivný“, prekurzívny - bez somatických mutácií
- Pamäť B lymfocytov, postgerminatívna - so somatickými mutáciami
v Leukemický lymfocyt => Ly počas dozrievania blokovaný
=> akumulácia Ly = infiltrácia do tkaniva
v Všeobecné príznaky: - chudnutie
v Známky súvisiace s: - anemickým sd
v Ex zámer: - lymfadenopatia
v iné prejavy: - kožné
analýzy laboratórium
Medulárne vyšetrenie: medulárny a osteomedulárna biopsia
Imunofenotypizácia prietokovou cytometriou
Elektroforéza sérových bielkovín a dávky Ig
Testy autoimunity: Coombsov test, protidoštičková ihla, FAN, FR…
=> leukocytóza s absolútnou lymfocytózou (> 5 000/fl)
V. Vyšetrenie miechy: kostná dreň a osteomedulárna biopsia: => lymfocytóza nad 30%
V. Imunofenotypizácia prietokovou cytometriou:
- Antigénová panvica B: CD 19, CD 20, CD 23
- povrchová expresia jedného typu ľahkého reťazca kappa alebo lambda
- Hemogram: lymfocytóza nad 5 000/fl
- Dreň: lymfocyty nad 30%
- Ag pan B: CD 19, CD 20, CD 23
- povrchová expresia jedného typu ľahkého reťazca kappa alebo lambda
Fáza 0: Sv lymfocytóza> 10 rokov
Fáza II: + splenomegália Sv
Štádium IV: + trombocytopénia Sv
trombocytopénia 100 000/fl
V. Binetová inscenácia
Fáza A: do 3 oblastí ggl. Sv> 10 rokov
Fáza B: viac ako 3 oblasti ggl. Sv
Štádium C: anémia/trombocytopénia Sv
v čas zdvojnásobenia počtu lymfadenopatií/lymfocytov
v prítomnosť somatických mutácií => stabilné ochorenie
v 10% neurčitá stabilita
=> 75% bez úpravy klonu
v 1/3 pacientov nikdy nevyžaduje liečbu
v 1/3 pac. agresívne ochorenie slnka => vyžaduje liečbu
v 1/3 pac. predstavuje progresívne ochorenie => liečba v tomto čase
V. Liečenie NIE JE
V. Choroba by sa mala liečiť až vtedy, keď sa stane agresívnou:
- Ly rast, anémia, trombocytopénia
v monochemoterapia: leukeran
v polychemoterapia: CVP, CHOP
PROLYMPHOCYÁRNA LEUKÉMIA
V. Klinické: splenomegália nádoru
V. Krvný obraz: dôležitá lymfocytóza
VLASOVÁ LEUKÉMIA
(Chlpatý leukemická bunka)
V. Epidemiológia: M> F
V. Patogenéza: monoklonálna proliferácia Ly B so špeciálnou morfológiou
=> MO dislokácia => dreňová nedostatočnosť
=> postihnutie sleziny => splenomegália
- všeobecné príznaky pancytopénie
V. Krvný obraz: - pancytopénia
- prítomnosť špecifických buniek na nátere
V. cytochémia: Fosfatáza odolná voči vínanu
V. Osteomedulárna biopsia: Difúzna infiltrácia so „zriedeným“ vzhľadom
V. imunofenotypizácia: fenotyp B - CD 19; CD 20: CD 22;
MONOKLONÁLNE GAMAPATIE
n Klonálne choroby terminálnych foriem Ly B, ktoré syntetizujú Ig
n Plazmatická alebo lymfoplazmatická klonálna proliferácia
v prítomnosti monoklonálnej zložky = monoklonálny Ig (alebo časť Ig)
v Identifikácia monoklonálnej zložky:
- elektroforéza sérových bielkovín
v Kvantifikácia monoklonálnej zložky:
V. Nezávislá monoklonálna gamata:
V. Choroby spojené s monoklonálnou zložkou:
- klonálna malígna proliferácia - LLC 2%
- kontrolované klonálne množenie
- ochorenie za studena aglutinín
V. Epidemiológia: 3 - 4 nové prípady/100 000/rok
-Proliferácia plazmatického nádoru => MO nedostatočnosť
- Monoklonálna sekrécia Ig:
=> adhézia plazmatických proteínov
syndróm zlyhania miechy:
bolestivý syndróm: - lýza/zlomeniny
Syndróm zlyhania obličiek:
- myelomatózna infiltrácia obličkami
- mierne intratubulárne usadeniny reťazca (cylindrická nefropatia) = tubulárna atrofia
- depozity ľahkého reťazca v glomerule (amyloidóza/choroba z depozície ľahkého reťazca (LCDD))
- dehydratácia, hyperurikémia, hyperkalcémia, lieky
Syndróm hyperkalcémie
Syndróm hyperviskozity: závraty, poruchy zraku a sluchu, zmätenosť, kóma
napr. FO; rozšírenie/uškrtenie sietnicových ciev
Elektroforéza sérových bielkovín
Detekcia PBJ v moči (imunodifúzia, nefelometria)
=> mikromolekulárne (Bence-Jones) 16%
V. diagnostické kritériá
II. Plazmocytóza miechy> 30%
III. Monoklonálna zložka: Ig G> 3,5 g%
a. medulárna plazmacytóza medzi 10 - 30%
b) súčasná, ale menšia monoklonálna zložka
adjuvans: - vyváženie H-E
- látky na remineralizáciu kostí => bisfosfonáty (bonefos, aredia, zometa)
cytoredukcia: vyliečte alkeran + prednison
Solitárny plazmocytóm
V. Izolované plazmatické nádory
Monoklonálna gamapatia nešpecifikovanej etiológie (MGUS)
v bez anémie, bez IR, bez hyperkalcémie
- syndróm hyperviskozity: závraty, poruchy zraku a sluchu, zmätenosť, kóma
- syndróm nádoru: lymfadenopatia
Elektroforéza a imunofixácia sérových bielkovín - monoklonálna Ig M
Dreň: lymfoplazmatický infiltrát
Absencia kostných lézií
Amyloid je všeobecný pojem pre každú skupinu proteínových látok (odlišných chemicky), ktoré majú schopnosť agregovať ako lineárne vlákna so sekundárnou štruktúrou beta-fólie. .
Amyloidové usadeniny sa môžu nachádzať v rôznych orgánoch a tkanivách v rôznom množstve, čo spôsobuje širokú škálu chorôb známych ako amyloidóza.
histologicky tieto proteínové agregáty sú špecificky zafarbené konžskou červenou a pri polarizovanom svetle vykazujú zelený dvojlom.
Úložisko v extracelulárnom priestore.
V. AMYLOIDÓZA: KLASIFIKÁCIA
DEDIČSTVO: Súvisí s medulárnym karcinómom štítnej žľazy
Familiárna kožná amyloidóza
Izolovaná predsieňová amyloidóza
Rodinná Alzheimerova choroba
Britská rodinná demencia
Dedičné cerebrálne krvácanie (holandského typu)
- Amyloidóza na ostrove Langerhans spojená s DM
- Lokalizované formy primárnej amyloidózy
n prekurzor proteínu = ľahké imunoglobulínové reťazce (AL amyloidóza)
n Amyloidové fibrily = variabilná oblasť ľahkých reťazcov
n pomer kappa/lambda = 1/2 (v MM = 2/1)
n Produkcia ľahkých reťazcov = MO plazmatické bunky, slezina, ...
v INCIDENCE: 8 nových prípadov/1 milión miest/rok
v Ochorenie obličiek: progresívna proteinúria => tubulárna lézia => retencia dusíka
- ECO - zhrubnutie septum, modifikovaná štruktúra myokardu (granulovaný šum), dilatácia predsiení, diastolická dysfunkcia, systolická ventrikulárna dysfunkcia
v GASTRO-INTESTINÁLNA CHOROBA: makroglosia, malabsorpcia, hepatosplenomegália
v NEUROLOGICKÁ AFFEKCIA: - senzoricko-motorická neuropatia, autonómna porucha SNV,
v KARPIANSKÝ TUNELOVÝ SYNDROM
v Tkanivová biopsia: H&E, CR, IH
v Štúdium sérových a močových proteínov
v Vyšetrenie aspirátu z brušného tuku
v Stanovenie primárnej štruktúry amyloidových fibríl
Analýza klinických údajov: Pr. polarizovaným svetlom riadu je zafarbený červenou farbou Kongo
SYSTÉMOVÁ AMYLOIDÓZA - TERAPEUTICKÁ STRATÉGIA
v Terapia na inhibíciu amyloidogenézy a stimuláciu resorpcie depozitov amyloidu
Gertz (1999) - 101 strán. Kombinovaná liečba alkylačnými látkami nemá oproti MP žiadnu výhodu, navyše zvyšuje frekvenciu antracyklínov SMD/LA/kardiotoxický potenciál.
Merlini (2001) -369pac. MP-výrazné zlepšenie SV na pac. Responzívne. Dexa. V stredných dávkach (8 cyklov) rýchla odpoveď. Tí, ktorí majú SN, majú najlepšiu orgánovú odpoveď
CT VO VYSOKÝCH DÁVKACH. Ako prvý riadok Začiatok (1998); -25 pac. SV v 24. mesiaci 68%, peritranstová smrť 14% Gertz (2001) 66 str. Sv po 24 mesiacoch závisí od počtu zapojených orgánov: 91% jeden orgán, 82% 3 orgány, 33% 3 orgány, 0% 4 orgány.
EXPERIMENTÁLNA LIEČBA; talidomid, rituximab, TNF, imunoterapia
LIEČBA: Inhibícia amyloidogenézy: 4-jód-4-deoxydoxorubicín