Číslo 42016 Obtiažne PEP; Moje rozhodnutie
PD Dr. Ulrich Seybold
Imunitná klinika
Univerzita Ludwiga Maximilliana
Mníchov
PD Dr. Ulrich Seybold, Mníchov
Moje rozhodnutie:
Ak mal indexovaný pacient v posledných rokoch dobrú adherenciu, zdá sa, že v tomto prípade je riziko prenosu HIV veľmi nízke. Z dôvodu poranenia pri prepichnutí dutou ihlou vedie kategória „ponuka PEP“ podľa súčasných pokynov aj pri nízkej vírusovej záťaži.
Keď je indexovaný pacient známy a dostupný, mal by byť požiadaný o súhlas so stanovením svojej súčasnej vírusovej záťaže v plazme. V prípade multirezistentného vírusu a súčasnej liečby iba so strednou bariérou rezistencie ponúkam anestéziologickú sestru po vysvetlení (ne) pravdepodobnosti prítomnosti relevantnej expozície (a teda kategórií „odporúčať“ vs. „ponúknuť“), kým nebude k dispozícii vírusová záťaž v plazme Indexujte pacientov PEP. Kombinácia by však mala byť, pokiaľ je to možné, stále účinná (a napriek tomu primerane tolerovaná) aj pri mutáciách rezistencie, ktoré sa vyskytli pri RAL/ETR/MVC, pretože až potom existuje vôbec príslušné riziko.
Moje odporúčanie by bolo: DRVr (600/100 mg BID so znalosťou mutácie L33F), DTG (50 mg BID), RPV.
V prípade vírusovej záťaže plazmy ®/Isentress ® alebo z nášho skladu na niekoľko dní alebo po dobu dovolenky. Výsledky trvajú maximálne 2-
Do konečného rozhodnutia možno dospieť 3 dni.
DR. Ramona Pauli, Mníchov
Moje rozhodnutie:
Podľa pokynov by mal byť pacientovi „ponúknutý“ PEP. Riziko infekcie HIV je určite také nízke, že by sa PEP neodporúčalo. Jeden aspekt ma napriek tomu priviedol k uprednostňovaniu PEP: Pacientka má nového partnera, ktorého rozhodne nechce povedať o vpichu ihlou. Ak by bol pacient infikovaný a preniesol by infekciu na partnera, išlo by o priestupok ublíženia na zdraví. V apríli 2016 bol muž odsúdený na viac ako 100 000 EUR ako náhradu za bolesť a utrpenie za „infekciu HIV z nedbanlivosti“. Muž tvrdil, že je HIV negatívny, aj keď nikdy neurobil test na HIV. Pacientovi som odporučil DRV 800/r plus DTG 50 mg kvôli úrovni rezistencie.
Georg Behrens
Klinika pre imunológiu a reumatológiu
Univerzity
Hannover
Georg Behrens, Hannover
Moje rozhodnutie:
Bez ďalších podrobností o okolnostiach bodného poranenia (povrchová alebo vodivá anestézia) prejdem od jedného
nízke riziko prenosu HIV (malá veľkosť ihly, žiadna aspirácia krvi, vírusová záťaž indexovanej osoby 1) Použitá kanyla bola s najväčšou pravdepodobnosťou malolumenová a nebola intravaskulárna. Vírusová záťaž indexovaného pacienta bola dva roky pod detekčným limitom. Napriek tomu podľa súčasnej nemecko-rakúskej Je potrebné predložiť usmernenie anestéziologickej sestry PEP
V takom prípade usmernenie odporúča kombináciu najmenej dvoch, najlepšie troch, antiretrovírusových látok. Je potrebné vziať do úvahy predchádzajúcu liečbu indexovaného pacienta a možné rezistencie.
Aj keď je vírusová záťaž pacienta kombináciou raltegraviru 400 mg/etravirínu 200 mg/maraviroku 600 mg BID pod detekčným limitom už 2 roky, nemožno s určitosťou vylúčiť zlyhanie liečby od poslednej kontroly.
To hovorí proti nezmenenému prijatiu tejto profylaxie. Aj keď je to v zásade možné. Koniec koncov, kombinácia ponúka aj niekoľko výhod. Všetky tri látky blokujú replikačný cyklus HIV skôr, ako sa integruje. Sú dobre znášané a počet tabliet je prijateľný. 3
Napriek tomu považujem úpravu schémy za dôležitú, aby sa pri profylaxii nepoužíval prípadný zlyhávajúci režim.
To je možné nahradením maraviroku posilneným darunavirom. Účinnosť proteázového inhibítora v kontexte PEP je porovnateľná so štandardným režimom. 4
S kombináciou raltegraviru 400 mg/etravirínu 200 mg/darunaviru 600 mg/ritonaviru 100 mg BID sú dobré skúsenosti aj v oblasti záchrannej liečby. Tu sa režim ukázal ako bezpečný a efektívny. 5
Počet štyroch tabliet dvakrát denne je však pomerne vysoký, čo by mohlo ohroziť dodržiavanie a tým aj účinnosť celej profylaxie. 6 Ak počas informačnej diskusie s anesteziológom nastane problém, bude treba nájsť riešenie, ako znížiť počet tabliet.
Zníženie by bolo možné pri použití novších látok. Okrem toho existujú teoreticky aj ďalšie výhody. Dolutegravir môže byť stále účinný, ak existuje potenciál pre rezistenciu na raltegravir. 7.
V tomto prípade by som preto navrhol schému PEP pozostávajúcu z dolutegraviru 50 mg/rilpivirínu 25 mg/darunaviru 800 mg/ritonaviru 100 mg jedenkrát denne.
Okrem samostatných kazuistík však neexistujú publikácie o znášanlivosti a účinnosti tohto režimu. 8 Údaje sú dostupné iba pre dvojkombinácie látok. Tu sa zaznamenali vyššie plazmatické hladiny rilpivirínu pri súčasnom podávaní posilneného darunaviru. To však neviedlo k zvýšenej miere vedľajších účinkov u pacientov, ktorí doposiaľ neboli liečení ART. 9 Ak sa napriek tomu vyskytne intolerancia, mohlo by sa v liečbe PEP pokračovať aj ako duálny režim dolutegraviru a posilneného darunaviru. 10
Od kombinácie týchto látok sa neočakávajú ďalšie významné zmeny vo farmakokinetike.
Akú profylaxiu by som odporučil v konkrétnom prípade, závisí v neposlednom rade od preferencií anestéziológa.
Prešiel by som dlhodobú liečbu z olmesartanu 10/amlodipínu 10 na olmesartan 20/HCT 12,5 počas trvania PEP, aby sa zabránilo interakciám.
1 Ann Intern Med. 1990 Nov 15; 113 (10): 740-6.
Riziko pracovného prenosu vírusu ľudskej imunodeficiencie typu 1 (HIV-1) spojené s klinickými expozíciami. Perspektívne hodnotenie.
Henderson DK a kol.
2 Nemecko-rakúske pokyny pre postexpozičnú profylaxiu infekcie HIV
3 J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 2011 máj - jún; 10 (3): 135-7. doi: 10.1177/1545109710393311. Epub 2011 23. marca.
Použitie režimov obsahujúcich maravirok, raltegravir a etravirín u pacientov už liečených: štúdia série prípadov. Youngblood C. a kol.
4 HIV Med. 2016 jún; 17 (6): 453-9. doi: 10,1111/hiv.12363. Epub 2016 11. mája.
PEPDar: Randomizovaná prospektívna štúdia neinferiority darunaviru posilneného ritonavirom na profylaxiu HIV po expozícii. Fätkenheuer G. a kol.
5 J Acquir Immune Defic Syndr. 15. apríla 2012; 59 (5): 489-93. doi: 10,1097/QAI.0b013e31824bb720.
Dlhodobá účinnosť a bezpečnosť raltegraviru, etravirínu a darunaviru/ritonaviru u pacientov, ktorí už boli liečení: výsledky v 96. týždni zo štúdie ANRS 139 TRIO. Fagard C. a kol.
6 HIV AIDS (Auckl). 24. októbra 2014; 6: 147-58. doi: 10,2147/HIV.S46585. eCollection 2014.
Súčasné perspektívy profylaxie HIV po expozícii. Sultan B. a kol.
7 J Vírus Erad. 2015 1. januára; 1 (1): 13-6.
Rezistencia HIV-1 na dolutegravir: aktualizácia a nové poznatky. Wainberg MA
8 spravodajských bulletinov skupiny CATIE o HIV a hepatitíde typu C Prípad prenosu HIV na PrEP a jeho dôsledky 15. marca 2016 Hosein S.R.
9 Konferencia o retrovírusoch a oportunistických infekciách, Boston Massachusetts, USA. 3. - 6. marca 2014, plagát 507
Rilpivrín s darunavirom/ritonavirom; Farmakokinetika a bezpečnosť u pacientov bez predchádzajúcej liečby HIV. Jackson A. a kol.
10 Antivir Ther. 2016 23. septembra doi: 10,3851/IMP3095.
Záchranná terapia alebo zjednodušenie záchranných režimov s duutelovou terapiou dolutegravirom plus ritonavirom posilneným darunavirom u jedincov s vysokou skúsenosťou s CART: talianska skupina. Capetti AF a kol.
Správy
Kontrola 35
22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C, nová časť zdravotnej prehliadky
Hepatitída C.
22. novembra 2020: Bol zverejnený dodatok k usmerneniu S3
Informačné centrum
Poruchy spánku a ich neurologické príčiny
Nekrológ Ralf Fuhrmann
21. novembra 2020:
20. november, Nemecký deň pečene
20. novembra 2020: Riziko závažných cyklov COVID-19: cirhóza pečene
Spravodaj HIV a ďalšie online
Aktuálne informácie o HIV a sexuálne prenosných chorobách každý mesiac.
Pre lekárov, ľudí s HIV a pre všetkých, ktorí majú záujem.
HIV radar
20. novembra 2020: Včasný začiatok liečby
Chrípková strela
15. novembra 2020: Kvadivalentná vakcína Fluzone® High Dose pre ľudí nad 65 rokov na trhu
Mediálna cena HIV/AIDS 2019/2020
11. novembra 2020: Návrhy a prihlášky do Nemeckej nadácie pre AIDS do 15. januára 2021.
10. novembra 2020: Injekčné striekačky kabotegraviru pre PrEP u žien o 89% účinnejšie ako tablety
Očkovanie proti korone
9. novembra 2020: Vakcína ponúka 90% ochranu
Podcast: HCV v časoch Corony
2. novembra 2020: V aktuálnom podcaste odborníci vysvetľujú, že indikácia liečby chronických infekcií hepatitídou C sa počas pandémie Covid 19 nezmenila.
HIV Glasgow 2020
26. októbra 2020: Dlhodobé údaje o lieku DOVATO
Liečba injekčnými striekačkami na HIV
25. októbra 2020: Agentúra EMA vydala odporúčanie na schválenie prvej dlhodobej parenterálnej liečby HIV s Rekambys® (rilpivirín) a Vocabria® (kabotegravir).
Otestujte, poraďte, liečte!
20. októbra 2020: Zainteresované strany sa môžu dozvedieť najdôležitejšie informácie o hepatitíde C v novom vzdelávacom videu
Sexuálne infekcie
14. októbra 2020: Šmuha je spoľahlivá aj pri vlastnom zbere
Hepatitída C: Štúdia CURRENT-C 2.0
12. októbra 2020: Stále existujú prekážky pri začatí liečby DAA. Štúdia CURRENT-C 2.0 zaznamenáva dôvody.