Cukrovka 1. typu - indikácia pre liečbu inzulínovou pumpou • praktický lekár online
Už v 70. rokoch sa začalo používať dávkovacie zariadenie („inzulínová pumpa“) na (viac-menej) kontinuálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu do podkožného tukového tkaniva. Ak sú výsledky intenzívnej inzulínovej terapie neuspokojivé, mala by inzulínová pumpa zlepšiť metabolickú kontrolu. Kontinuálna subkutánna infúzia inzulínu (CSII), ktorá sa v bežnej reči označuje ako „pumpová liečba“, teda predstavuje rozšírenie „intenzívnejšej konvenčnej inzulínovej terapie (ICT)“. Tento prehľad ukáže súčasné indikácie pre CSII.
Charakteristickým rysom pumpovej aj zosilnenej inzulínovej terapie je samostatná substitúcia bazálneho a od jedla závislého inzulínu. Terapiu si pacient kontroluje sám na základe výsledkov sebakontroly cukru v krvi pred hlavnými jedlami a pred spaním. Výsledky predprandiálnych meraní a plánované množstvá uhľohydrátov sa použijú na výpočet dávky jedla krátko pôsobiaceho inzulínu („bolus jedla“). Rutinné preprandiálne vlastné monitorovanie je doplnené občasnými postprandiálnymi a nočnými meraniami glukózy v krvi.
Pri použití ICT je bazálna potreba inzulínu pokrytá jednou injekciou ultra dlho pôsobiaceho inzulínu alebo dvoma alebo dokonca viacerými injekciami stredne pôsobiaceho oneskoreného inzulínu. Trend používania moderných, analógových, ultra dlhých alebo stredne pôsobiacich oneskorených inzulínov je však v jednotlivých prípadoch spôsobený neznášanlivosťou určitých inzulínových prípravkov, potrebou väčšej flexibility (napr. Kvôli športovým aktivitám, zmenám v práci s rôznymi fyzickými záťažami atď.) Alebo výraznými rozdielmi. potreba inzulínu je obmedzená v rámci denného rytmu.
Kritické časy: úsvit a súmrak
Zvláštnu formu tejto okolnosti predstavuje takzvaný „fenomén úsvitu“ (jav súmraku): Opisuje zvýšenie potreby inzulínu spôsobené cirkadiánnym rytmom, ktoré je spôsobené zvýšením rastového hormónu, adrenalínu, noradrenalínu, kortizolu a tyroxínu v skorých ranných hodinách. . Toto zvýšenie hladiny cukru v krvi sa často nedá regulovať ani zmenou času injekcie oneskoreného podávania inzulínu večer. Na druhej strane nie je možné zvýšiť dávku oneskoreného inzulínu kvôli riziku nočných poklesov hladiny cukru v krvi alebo dokonca nočnej hypoglykémie. Patofyziologicky podobná situácia sa môže vyvinúť neskoro popoludní, keď sa zníži účinok oneskoreného podávania inzulínu vstrekovaného ráno alebo keď sa zníži účinok ultrakrátko pôsobiaceho oneskoreného podávania inzulínu predchádzajúci večer a zvyšuje sa potreba inzulínu a označuje sa ako takzvaný „súmrakový jav“.
Tento príklad tiež objasňuje, že pri použití IKT sú určité rytmy pre injekciu inzulínu vopred dané kvôli charakteristikám účinku oneskorených inzulínov. Oneskorené inzulíny tiež vykazujú viac alebo menej výraznú intraindividuálnu variabilitu denného režimu, ktorá je pravdepodobne spôsobená zmenami absorpcie inzulínu a ak je výraznejšia, môže výrazne sťažiť úpravu. V CSII je oneskorený inzulín nahradený takmer kontinuálnym podávaním krátkodobo pôsobiacich ľudských alebo analogických inzulínov. Tieto prípravky vykazujú menšie intraindividuálne variácie ako rôzne oneskorené inzulíny.
Krátkodobé úpravy možné
Inzulín závislý od jedla je nahradený injekciou normálneho inzulínu súvisiacou s jedlom alebo (v súčasnosti hlavne) injekciou krátkodobo pôsobiaceho analógu inzulínu, s ktorým nie je potrebné pozorovať žiadny interval medzi podávaním injekcie a aplikáciou, korekcie sú účinnejšie a riziko hypoglykémie sa znižuje z dôvodu krátkeho trvania účinku môže byť. Vývoj adekvátnych algoritmov na riadenie terapie pomocou pumpy je súčasťou počiatočného nastavenia.
Ak sa fyzická aktivita vykonáva spontánne v priebehu dňa, je možné pomocou IKT upraviť iba bolus naplánovaný na jedlo. Oneskorený inzulín podaný niekoľko hodín vopred sa už nedá zmeniť. Pri liečbe pomocou pumpy možno tiež krátko (aspoň v určitých medziach) upraviť základné zásobenie inzulínom, aby sa zabránilo hypoglykémii.
Indikácie
„Klasickou“ indikáciou použitia inzulínovej pumpy je prítomnosť „fenoménu úsvitu“ (pozri vyššie). Pomocou pumpy je možné priradiť nezávislé množstvo inzulínu konkrétnym obdobiam v skorých ranných hodinách bez toho, aby ste museli v noci akceptovať konkrétny inzulínový účinok.
Zníženie počtu hypoglykémií je často možné pomocou inzulínovej pumpy, pretože skúsenosti ukazujú, že pri liečbe pumpou sú potrebné menšie množstvá inzulínu ako pomocou IKT. V prípadoch so zhoršeným vnímaním hypoglykémie by sa však nastavenie pumpy malo jednoznačne kombinovať s tréningom zvyšovania povedomia o hypoglykémii, aby pacient mohol lepšie využívať technické možnosti, ktoré pumpa ponúka, učením sa nových perspektív.
Ďalšou možnou indikáciou liečby pomocou pumpy je prítomnosť dysregulatívnych kurzov cukru v krvi so silnými výkyvmi, ktoré sa nedajú vysvetliť ďalším jedlom alebo ďalším cvičením. Môžu za to rozdiely v absorpcii inzulínu. Krátkodobo pôsobiaci analóg inzulínu, ktorý sa väčšinou používa v pumpe, vykazuje takéto výkyvy v oveľa menšej miere, takže od prechodu na liečbu pumpy možno očakávať stabilnejší priebeh krvného cukru s menšou intraindividuálnou variabilitou.
Pretože na jednej strane nemožno použiť určité oneskorené analógy inzulínu počas tehotenstva, ale na druhej strane sa cieľové hodnoty cukru v krvi, ktoré sa majú dosiahnuť, hodnotia obzvlášť prísne, je často užitočné prejsť na inzulínovú pumpu. Podporuje to aj skutočnosť, že v priebehu tehotenstva sa mení potreba inzulínu a je potrebné v krátkom čase upraviť dávkovanie inzulínu. To všetko je možné dosiahnuť rýchlejšie a efektívnejšie pomocou liečby inzulínovou pumpou ako pomocou IKT.
Pacienti s veľmi nízkou potrebou inzulínu tiež často profitujú z inzulínovej pumpy. Pretože malé množstvo inzulínu je často spojené s príliš krátkym trvaním účinku, najmä pokiaľ ide o prísun bazálneho inzulínu. Podanie oneskoreného inzulínu trikrát alebo viackrát by tu mohlo predstavovať alternatívu, ale pre postihnutých to často znamená závažné alebo neprijateľné zníženie kvality života.
Kontraindikácie
Inzulínová pumpa je technické zariadenie, ktoré je riadené mikroprocesorom. Pre zadanie požadovaných parametrov musí mať užívateľ základné znalosti o štruktúre a používaní operačného menu. Skúsenosti ukazujú, že potenciálny pacient s pumpou by mal byť schopný aspoň používať mobilný telefón, aby mohol s inzulínovou pumpou zaobchádzať uvoľnene. Pri absencii základného pochopenia informačných technológií sa každá bolusová dávka, najmä dočasná úprava alebo dokonca zmena bazálnej dávky, vyvinie v akciu zaťaženú stresovým hormónom, ktorá nepodporuje stabilitu nastavenia.
Pre naplnenie ampulky a kontrolu a pripojenie katétra je nevyhnutná minimálna zraková ostrosť a určitá zručnosť.
Pacienti s nedostatočným prijatím svojej cukrovky a následným odmietnutím BG sebakontroly a injekcií inzulínu alebo dokonca len s nedostatkom dokumentácie nevyužijú výhody liečby pomocou pumpy a nebudú si môcť zlepšiť svoj postoj pri liečbe pomocou pumpy. Pre dosiahnutie dobrých výsledkov vyžaduje liečba pomocou pumpy minimálne toľko odhodlania ako IKT; na druhej strane má liečba pomocou pumpy vysoký potenciál zvádzania ľahším podaním bolusu, nevenuje cukrovke potrebnú pozornosť. Pacienti s nadmerným užívaním drog, liekov alebo alkoholu alebo s hlbokými psychickými alebo psychosociálnymi problémami často nebudú môcť využiť ani liečbu pomocou pumpy.
Kontroverzné indikácie
Slobodní pacienti so zhoršeným vnímaním hypoglykémie sú skupinou, ktorá kladie špeciálne požiadavky na lekára: U dotknutých pacientov je (často) v popredí strach z nezistenej a podľa toho neliečenej hypoglykémie. Naopak, použitie pumpy by malo znížiť frekvenciu hypoglykémie; zo zrejmých dôvodov by sa takýto postoj mal jednoznačne kombinovať s tréningom hypoglykémie.
Výhodou liečby pomocou čerpadla, ktorá ešte nebola spomenutá, je možnosť prispôsobenia podávania bolusu zvláštnostiam príjmu potravy. Ak u pacientov so zodpovedajúcim dlhým trvaním cukrovky pravidelne nedochádza k žiadnemu zvýšeniu hladiny cukru v krvi po jedle a sú teda náznaky oneskoreného vyprázdňovania žalúdka, môže mať zmysel nepodávať plné bolusy jedla pred jedlom ako obvykle, ale iba 50 až 30% okamžite a zvyšok meškanie nad 60 až 90 min. To často môže zabrániť postprandiálnej hypoglykémii. Podľa tohto špeciálneho aspektu môže liečba pomocou pumpy tiež umožniť pacientom s autonómnou neuropatiou, ktorí sa často ťažko prispôsobujú, zlepšiť svoje nastavenie.
Variantom „liečby pomocou pumpy“ je intraperitoneálna infúzia inzulínu („Kontinuálna intraperitoneálna infúzia inzulínu“ = CIPII), ktorá si napriek svojej fascinujúcej prístupovej ceste nedokázala získať široké prijatie z dôvodu invazívneho a zložitého typu aplikácie katétra. V tomto článku sa preto nebude ďalej zaoberať.
Nevýhody a obmedzenia
Pri použití inzulínovej pumpy zavedený katéter vytvorí trvalé spojenie medzi zásobníkom inzulínu a tkanivom podkožného tuku. Miesto vpichu katétra a okolitá pokožka predstavuje rozhranie s mnohými možnosťami komplikácií: Možné sú malé lokálne infekcie až po väčšie podkožné abscesy, alergické reakcie priamo v mieste vpichu cez oceľovú ihlu alebo zavedenú plastovú kanylu alebo cez lepidlo na perifokálnu lepiacu náplasť. Oklúzie alebo netesnosti katétra sú typickými komplikáciami terapie pomocou pumpy a podobne ako nepozorované vykĺznutie ihly z kože často vedú k metabolickej nerovnováhe, ktorá sa pri nedostatočnom liečení môže zmeniť na ketoacidózu.
Z psychologického hľadiska netreba zabúdať, že použitie inzulínovej pumpy znamená novú konfrontáciu s metabolickým ochorením: Dotknutá osoba má na svojom tele pomôcku, ktorá podľa subjektívneho posúdenia pripomína nositeľovi choroby v zmysle „protézy“ a ak je pozorná Môže tiež vyprovokovať ostatných ľudí, aby sa pýtali. Partnerský vzťah možno tiež zdôrazniť použitím pumpy, ak dotknutá osoba a jej metabolicky zdravý partner neriešia pomoc pred začiatkom liečby a vedia o zvláštnostiach tejto formy liečby.
Aby sa pacienti naučili špeciálnym vlastnostiam zaobchádzania s inzulínovou pumpou, musia sa ambulantne alebo stacionárne zúčastniť špeciálneho výcvikového kurzu pre túto formu terapie. Cieľom je odovzdať nielen teoretické vedomosti, ale aj praktické zručnosti, ktoré by si tiež mali osvojiť. Obsah školenia obsahuje:
- Indikácia použitia dočasnej bazálnej dávky
- Indikácia úpravy bolusu
- Použitie bolusovej kalkulačky: teoretické základy, praktická implementácia, vyhodnotenie výsledkov a zodpovedajúca úprava postupu.
U dospelých sa preukázalo, že na to, aby bolo možné pumpovať bez nadmerného stresu, je spravidla potrebné minimálne ročné skúsenosti s IKT. Aj na „dodávateľskej strane“ musí byť zabezpečené, že sú dostatočné skúsenosti so začatím liečby pomocou pumpy a či bol dostatok pacientov liečený pumpou.
Konflikt záujmov: Za posledných dvanásť mesiacov pracoval v dvoch poradných orgánoch a prednášal pre Abbott GmbH & Co KG; Účasť v poradnom výbore spoločnosti Animas Corporation; Poplatky za prednášku od Berlin-Chemie AG
Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (7) strany 58-64