Cukrovka ako propagátor obezity
Hauner, Hans
Kombinácia inzulínovej rezistencie a chronického zápalu v prípade nadváhy sa dnes považuje za ideálnu živnú pôdu pre mnohé civilizačné choroby.
Šírenie cukrovky typu 2 sa nedá vysvetliť bez zvýšenia obezity (1). V povojnovom období, keď bola roky veľká časť populácie podvyživená, táto forma cukrovky takmer úplne vymizla. Až v ekonomickom rozmachu v 60. rokoch sa váha obyvateľstva neustále zvyšovala a častejšie sa diagnostikovala cukrovka 2. typu. Mnoho ázijských krajín (Čína, India) v súčasnosti zažíva podobný vývoj v rýchlom tempe; aj oni čelia dramatickému zvýšeniu miery obezity. Odtiaľ sú hlásené alarmujúce údaje o prevalencii cukrovky 2. typu, ako sa nedávno ukázalo v Atlase Medzinárodnej diabetickej federácie (IDF) (2).
Viscerálne tukové zásoby majú silný vplyv na riziko cukrovky
Veľmi úzky vzťah medzi telesnou hmotnosťou a rizikom cukrovky nie je nový a je dobre zdokumentovaný v mnohých kohortných štúdiách v Európe a Severnej Amerike. Ukázalo sa, že prírastok hmotnosti o 10 kg strojnásobil riziko cukrovky u mužov a žien (3, 4). Aj u ľudí s normálnou hmotnosťou sa pozorovalo merateľné zvýšenie rizika cukrovky pri malom prírastku hmotnosti. Analýza údajov z kohorty EPIC Potsdam * ukázala, že prírastok hmotnosti o jednu jednotku BMI vo veku od 25 do 40 rokov zvyšuje relatívne riziko cukrovky asi o 25 percent (5). Riziko cukrovky 2. typu sa zvyšuje aj s trvaním obezity. Je tiež zaujímavé poznamenať, že zníženie telesnej hmotnosti významne znižuje riziko cukrovky (3, 4, 6).
V tejto súvislosti hrá dôležitú úlohu rozloženie tuku. To je možné merať zhruba meraním obvodu pása alebo kvantitatívne pomocou zobrazovania magnetickou rezonanciou. So zvyšujúcim sa obvodom pása (ako miera distribúcie tuku zdôraznenej v trupe) a zvýšeným ukladaním tukov do tela dochádza k exponenciálnemu zvýšeniu rizika cukrovky (7). Je potrebné poznamenať, že dokonca aj ľudia s normálnou hmotnosťou majú klinicky relevantnú konšteláciu rizika, keď sa zväčšia ich viscerálne tukové zásoby.
Mechanizmy, ktoré vysvetľujú súvislosť medzi tukovou hmotou alebo distribúciou tukového tkaniva na jednej strane a rizikom cukrovky na druhej strane, stále nie sú úplne pochopené. V súčasnosti sa diskutuje o rôznych mechanizmoch. Patrí sem hypotéza, že tukové tkanivo uvoľňuje množstvo faktorov, takzvaných adipokínov, ktoré vedú k metabolickým poruchám a inzulínovej rezistencii, a tým zvyšujú riziko cukrovky (8). Patria sem najmä prozápalové látky, ako je faktor nekrózy nádorov alfa (TNF-alfa) (9, 10).
Ďalším vysvetlením je, že zväčšené usadeniny tukového tkaniva sú obzvlášť metabolicky aktívne a uvoľňujú viac mastných kyselín. Pri obmedzenej skladovacej kapacite v tukovom tkanive môže dôjsť k ektopickému ukladaniu lipidov, napríklad vo svaloch, pečeni alebo pankrease, s následnou inzulínovou rezistenciou (11).
V posledných rokoch boli v celom genómových asociačných štúdiách popísané veľké množstvo lokusov (definované segmenty chromozómov), ktoré súvisia s fenotypom cukrovky 2. typu (12). Nedávno bol publikovaný nový bioinformatický prístup, ktorý umožňuje lepšiu identifikáciu variantov génov relevantných pre ochorenie na týchto chromozómových segmentoch (13). To približuje pochopenie genetického základu tejto choroby. Dá sa predpokladať, že väčšina z týchto rizikových miest súvisí s funkciou beta buniek, čo vysvetľuje genetickú náchylnosť na cukrovku 2. typu. Ďalej sa tiež našli lokusy, ktoré súvisia s parametrami inzulínovej rezistencie. Obezita predovšetkým vyvoláva inzulínovú rezistenciu, ale predstavuje značný stresový faktor pre aparát beta buniek v dôsledku narušeného metabolizmu lipidov. Obezita je teda - s existujúcou genetickou predispozíciou - najsilnejším promótorom klinického prejavu tohto ochorenia.
V mnohých ohľadoch významné zdravotné riziko
Expanzia tukového tkaniva môže mať vplyv na takmer všetky orgánové systémy a funkcie. Zvyšovanie tukových zásob ide ruka v ruke s rôznymi zmenami v hormonálnej regulácii. Nadbytočná tuková hmota z dlhodobého hľadiska preťažuje adaptabilitu organizmu. Centrálnym mechanizmom tela na zvládnutie tohto metabolického stresu je zvýšená zápalová aktivita, ktorá ovplyvňuje samotné tukové tkanivo, ale aj celý organizmus (8, 10, 14). To vedie k akumulácii imunitných buniek, najmä monocytov/makrofágov a lymfocytov v tukovom tkanive, sprevádzanej zvýšenou sekréciou prozápalových proteínov, ako sú TNF-alfa, interleukíny, MCP-1 a mnoho ďalších. TNF-alfa má rôzne katabolické účinky, ktoré môžu pôsobiť ako prevencia ďalšej expanzie tukového tkaniva za cenu inzulínovej rezistencie (9). Zároveň dochádza k zníženej syntéze protizápalových proteínov, ako je napríklad adiponektín.
Túto systémovú inzulínovú rezistenciu pri obezite možno dobre sledovať pomocou bazálnej a postprandiálnej hladiny inzulínu. U ľudí s nadváhou môžu byť niekoľkonásobne vyššie. Zvýšené hladiny inzulínu nalačno sa považujú za marker inzulínovej rezistencie. Predpokladá sa, že slúžia na kompenzáciu zníženého účinku hormónu na metabolizmus glukózy. Iba vtedy, keď už tento mechanizmus nie je možné udržať, nastáva konečne klinický prejav diabetes mellitus 2. typu (15).
To tiež znamená, že samotná prítomnosť obezity s intaktnou funkciou beta buniek nestačí na spustenie cukrovky. Existuje veľa ľudí s ťažkou obezitou, ktorí majú normálny metabolizmus glukózy a lipidov po celý život. Podľa epidemiologických zistení sa u cukrovky typu 2 vyskytuje iba u 30 až 40 percent postihnutých, čo zhruba zodpovedá celoživotnému riziku tohto ochorenia.
Kombinácia inzulínovej rezistencie a chronického zápalu je dnes ideálnou živnou pôdou pre mnohé civilizačné choroby. Okrem metabolických chorôb sem patria aj hypertenzia a kardiovaskulárne choroby, určité nádorové ochorenia, ako je rakovina hrubého čreva alebo prsníka, a neurodegeneratívne choroby, ako je Alzheimerova choroba. Prechodnou fázou je metabolický syndróm, pri ktorom sa metabolické a kardiovaskulárne poruchy vyskytujú pod vplyvom obezity zdôrazňovanej v trupe, čo vedie k vysoko aterogénnej konštelácii s vysokým rizikovým potenciálom. Z tohto dôvodu sa môžu vyvinúť rôzne civilizačné choroby v závislosti od konkrétnej genetickej predispozície, a to samostatne alebo v kombinácii. Pokiaľ ide o preventívne stratégie, ústredný význam má prevencia a liečba obezity. Toto sa tiež pôsobivo ukázalo v posledných rokoch pomocou bariatrickej chirurgie (6). ▄
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Klinikum rechts der Isar, Centrum pre výživovú medicínu Else Krцner-Fresenius
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit2014
* Potsdamská EPIC štúdia a Heidelbergská EPIC štúdia sú
nemecký príspevok k európskemu EPIC (European Prospective)
Vyšetrovanie rakoviny a výživy)