Cukrovka Čo hradí zdravotná poisťovňa?

Vedecká podpora: Advokát Oliver Ebert

Každý, kto má cukrovku 1. alebo 2. typu, potrebuje okrem iného lieky a určité pomôcky na liečbu. Jedná sa napríklad o glukomery a lancetové prístroje na kontrolu hladiny cukru v krvi. Na liečbu inzulínom potrebujú ľudia s cukrovkou 1. alebo 2. typu injekčné striekačky, inzulínové perá, kanyly alebo inzulínové pumpy a príslušenstvo.

Kedy však zdravotná poisťovňa hradí náklady na glukomery alebo testovacie prúžky? Čo s inzulínovými perami alebo inzulínovými pumpami? Kde musím platiť? Na tieto otázky neexistuje všeobecná odpoveď. Ak máte pochybnosti, stojí za to obrátiť sa na svoju vlastnú zdravotnú poisťovňu.

Tí, ktorí majú zákonné zdravotné poistenie, majú v zásade nárok na rôzne výhody. To znamená, že zákonné zdravotné poistenie (SHI) kryje náklady na liečbu cukrovky vrátane diagnostických opatrení, liekov, pomôcok a liekov, starostlivosti pred a po starostlivosti, nemocenských dávok a oveľa viac. Tento katalóg služieb zákonného zdravotného poistenia je upravený v zákonníku sociálneho zabezpečenia V. Platí, že všetky opatrenia musia byť „dostatočné, vhodné a hospodárne“ a nesmú „presahovať rámec toho, čo je nevyhnutné“.

Predpoklad nákladov na zdravotné poistenie: Východiská

Spolkový spoločný výbor (GBA) upravuje, ktoré vyšetrovacie a liečebné metódy sú uvedené v katalógu služieb. Je to orgán zložený z nestranných členov, zástupcov lekárskeho a zubného lekárstva, zákonných zdravotných poisťovní a nemocníc.

Asi 95 percent služieb je identických pre všetky zákonné zdravotné poisťovne. Ak sú teda lieky a pomôcky predpísané lekárom, platí sa zdravotné poistenie. Existujú však obmedzenia. Takto pokladňa platí ľuďom testovacie prúžky na stanovenie hladiny cukru v krvi Cukrovka 2. typu iba za určitých podmienok. Niektoré registre jeden schvaľujú Inzulínová pumpa iba váhavo. Pokiaľ ide o školenia pre pacientov, rozdiely sú aj v ponukách a úhradách nákladov. V mnohých prípadoch stojí za to požiadať zdravotnú poisťovňu.

Dobre vedieť:

The Nezávislé poradenstvo pre pacientov Nemecko (UPD) bezplatne pomáha okrem iného s otázkami o nákladových jednotkách a úhrade nákladov.

Pre súkromne poistené osoby platí to, čo je v poistnej zmluve, t. J. Či bola dohodnutá zodpovedajúca povinnosť platiť. Konečný zoznam často obsahuje iba určité pomôcky. Náhrada môže byť zložitá, ak sa použije napríklad inzulínová pumpa alebo systém nepretržité meranie glukózy (systém CGM) nie sú uvedené.

Úhrada: glukomery a testovacie prúžky

Ľudia závislí od inzulínu s cukrovkou 1. alebo 2. typu majú nárok na glukomery ako pomôcku a testovacie prúžky im necháva platiť zdravotná poisťovňa. Inzulín si musíte podávať niekoľkokrát denne a neustále strážiť hladinu cukru v krvi.

Spravidla sú potrebné minimálne 4 testy glukózy v krvi denne. V určitých situáciách, napríklad keď ľudia už nevedia o hypoglykémii (Kognitívna porucha hypoglykémia), sú potrebné ďalšie merania.

Ľudia s Cukrovka 1. typu so zosilnením Inzulínová terapia alebo terapia inzulínovou pumpou je zvyčajne predpísaných 400 až 600 testovacích prúžkov na stanovenie hladiny cukru v krvi každý štvrťrok. Horná hranica predpisu však nie je stanovená. Pre ľudí s cukrovkou typu 2, ktorí si injekčne podávajú inzulín, možno predpísať 50 až 200 testovacích prúžkov štvrťročne. Zdravotnícky pracovník rozhodne, aké množstvo testovacích prúžkov je potrebné. Môže však predpísať iba také množstvo, ktoré je z lekárskeho hľadiska dostatočné a nevyhnutné na splnenie účelu liečby.

Prečítajte si viac o meraní cukru v krvi.

Pre ženy, ktoré sú v tehotenstve Gestačný diabetes dôjde k liečbe inzulínom, zdravotná poisťovňa uhradí aj náklady na merací prístroj vrátane testovacích prúžkov. Náhrada nákladov na glukomery a testovacie prúžky na gestačný diabetes, ktorá sa lieči zmenou stravovania, ešte nie je záväzne upravená.

U ľudí s Cukrovka 2. typu, ktorí nevyžadujú inzulín a sú liečení tabletami, účinnosť samokontroly glukózy v krvi na zlepšenie riadenia glukózy v krvi nebola jednoznačne stanovená. Za meracie zariadenie alebo testovacie prúžky (testovacie prúžky na moč a hladinu cukru v krvi) vám preto spravidla nebude poskytnutá náhrada. Náklady budú hradené iba v niektorých z nasledujúcich výnimočných prípadov. V zásade potom môže lekár predpísať 50 testovacích prúžkov na jednu liečebnú situáciu. Toto je uvedené napríklad:

Pri prvej diagnostikovanej cukrovke 2. typu.
Ak existujú náznaky zvýšenej hypoglykémie a hypoglykémie alebo porúch hypoglykémie.
V prípade ďalších chorôb alebo zásahov, napríklad závažných infekcií alebo plánovaných operácií.
Ak Dlhodobá hladina cukru v krvi (HbA1c) je zjavne mimo liečebného cieľa.
Pri prvom nastavení alebo pri zmene tabliet na liek na cukrovku, ktorý zvyšuje riziko hypoglykémie (sulfonylmočoviny, glinidy).
Predvídateľné udalosti, ktoré môžu viesť k nestabilnému metabolizmu, ako je napríklad letecká doprava do iného časového pásma alebo ramadán.

Účastníci školení v oblasti cukrovky ako súčasť a Programy na správu chorôb (DMP) testovacie prúžky môžu byť preplatené. Ak máte pochybnosti, obráťte sa na svoju zdravotnú poisťovňu!

Úhrada: Nepretržité monitorovanie glukózy a príslušenstvo

Systémy CGM v reálnom čase (rtCGM, meracie prístroje v reálnom čase) s funkciou alarmu sú od roku 2016 súčasťou katalógu služieb zákonných zdravotných poisťovní. Zdravotné poisťovne za určitých podmienok hradia náklady podľa lekárskeho predpisu, vrátane prípadu, keď je k dispozícii zosilnený inzulín alebo liečba pomocou inzulínovej pumpy.

Rozhodujúce je, že pacient nedosahuje liečebné ciele konvenčnými alternatívami a hypoglykémiou (Hypoglykémia) si nevšimol včas. Mali by ste vedieť dobre vysvetliť doterajšie zaobchádzanie so zdravotnou poisťovňou. Ďalej je potrebné školenie CGM, aby bolo možné bezpečne používať merací prístroj.

Žiadosť o systém CGM preveruje lekárska služba zdravotných poisťovní (MDK). Dáva odporúčanie, ktorým sa zdravotná poisťovňa môže riadiť. Nakoniec rozhodne o úhrade. Zdravotná poisťovňa však môže schváliť iba systémy, ktoré zaručujú ochranu údajov. Musí sa zabezpečiť, aby údaje zaznamenané pomocou rtCGM slúžili „výlučne na účely ošetrenia pacienta a aby ich bolo možné použiť bez prístupu tretích strán, najmä výrobcu.“ Patrí sem aj možnosť dlhodobej dokumentácie alebo analýzy údajov.

Ak zdravotná poisťovňa schválila rtCGM, pokryje tiež náklady na príslušenstvo, ako sú vysielače a snímače, s výnimkou batérií.

Dobre vedieť:

Ľudia s Cukrovka 2. typu, ktoré nevyžadujú inzulín, nedostávať CGM v reálnom čase od zdravotnej poisťovne.

S bleskovými monitorovacími systémami glukózy (FGM) bez výstražnej funkcie je kontroverzné, či predstavujú štandardný prínos zdravotnej poisťovne. Sú vhodné pre ľudí s cukrovkou, ktorým nehrozí zvýšené riziko ťažkej hypoglykémie.

Čoraz viac zdravotných poisťovní uhrádza aspoň čiastočne náklady na mrzačenie ženských pohlavných orgánov. Sú porovnateľné s nákladmi na pravidelné a časté testy glukózy v krvi. Predpokladom je prítomnosť cukrovky závislej od inzulínu a intenzívnej liečby inzulínom. Podmienky oprávnenosti sú uvedené v stanovách príslušnej zdravotnej poisťovne. Je dôležité vopred sa porozprávať so zdravotnou poisťovňou a získať potvrdenie, že náklady budú hradené.

Dobre vedieť:

DiabetesDE - Nemecká pomoc pri cukrovke má jednu Sprievodca žiadaním o systémy CGM vyvinuté.

Úhrada: inzulín

Ľudia s Cukrovka 1. typu nechajte si uhradiť analógy inzulínu zdravotnými poisťovňami.

U ľudí s Cukrovka 2. typu Zdravotná poisťovňa môže uhradiť analógy inzulínu, iba ak nie sú nákladnejšie ako ľudský inzulín.

Toto sa nevzťahuje na ľudí,

ktorí sú alergickí na ľudský inzulín.
u ktorých nie je možné dosiahnuť stabilnú kontrolu hladiny cukru v krvi napriek úprave liečby ľudským inzulínom a zostáva vysoké riziko závažnej hypoglykémie.
pre ktorých je liečba inzulínovými analógmi priaznivejšia z dôvodu neobvykle vysokých dávok inzulínu.

Výrobcovia umelých inzulínov však majú s niektorými zdravotnými poisťovňami uzavreté dohody o zľavách, ktoré kompenzujú dodatočné náklady.

Úhrada: inzulínové perá a príslušenstvo

Ak je diagnóza „cukrovka závislá od inzulínu“, chorí musia Podajte si injekciu inzulínu. Podľa formy liečby lekár predpíše vhodný inzulín, pre ktorý existujú rôzne vhodné Inzulínové perá dáva. V prípade lekárskeho predpisu znášajú náklady zdravotné poisťovne.

Naplnené perá sú farmaceutické výrobky a zdravotné poisťovne tiež hradia náklady podľa lekárskeho predpisu.

Digitálne inzulínové perá alebo inteligentné perá, ktoré ukladajú údaje o podaní inzulínu a prenášajú ich napríklad do smartfónu, nie sú štandardnými výhodami zákonného zdravotného poistenia. Môžu však byť predpísané z konkrétnych dôvodov. Zdravotná poisťovňa potom skontroluje schválenie a môže preplatiť iba čiastočnú sumu.

Ihly na pero sú určené na jednorazové použitie. Náklady hradí zdravotná poisťovňa. Výnimkou sú špeciálne ihly na zatváracie špendlíky, ktoré sú schválené iba vo výnimočných prípadoch.

Úhrada: inzulínové pumpy a príslušenstvo

Inzulínovú pumpu musí predpísať lekár. Zdravotná poisťovňa potom pomocou schvaľovacieho postupu skontroluje, či sú splnené predpoklady na prevzatie nákladov.

Použitie a Inzulínová pumpa napríklad:

U ľudí s Cukrovka 1. typu zo všetkých vekových skupín, ktorých hladina cukru v krvi sa nedá dostatočne dobre upraviť konvenčnou, zosilnenou konvenčnou inzulínovou terapiou (ICT).
U ľudí s Cukrovka 2. typu, ktorí nemôžu dosiahnuť svoje liečebné ciele napriek opakovaným injekciám inzulínu každý deň a vyčerpaniu ďalších terapeutických možností.
U žien s Cukrovka a túžba mať deti alebo počas tehotenstva na stabilizáciu cukru v krvi.
U ľudí s cukrovkou, ktorí majú nepravidelný denný režim, napríklad kvôli zmenám.
U pacientov s ťažkou nočnou hypoglykémiou.

Prečítajte si viac informácií o inzulínových pumpách tu.

Ak je splnený jeden z týchto predpokladov liečby inzulínovou pumpou, ošetrujúci lekár predloží prvú žiadosť zdravotnej poisťovni. Existujú 2 úrovne schválenia:

Liečba inzulínovou pumpou je schválená skúšobne. Dĺžka trvania určuje zdravotná poisťovňa.
Liečba je trvale schválená. Chorý musí dokázať, že skúšobná fáza zlepšila kontrolu hladiny cukru v krvi.

Ošetrujúci zdravotnícky pracovník musí pre oba stupne schválenia pripraviť znalecký posudok, ktorý lekárska služba zdravotných poisťovní preverí.

Schváliť skúšobnú fázu Lekári a poistenci predkladajú denníky cukru v krvi z posledných 3 mesiacov vrátane poznámok o hladinách cukru v krvi, cieľových hladinách cukru v krvi, dávke inzulínu, spotrebovanej CE alebo korekčných faktoroch.

Na trvalé schválenie terapia inzulínovou pumpou okrem iného:

Lekárska správa
Kópia pasu o cukrovke
Denník krvného cukru v skúšobnej fáze

Ak vám zdravotná poisťovňa schválila inzulínovú pumpu, pokryje to aj náklady na príslušenstvo, s výnimkou batérií.

Úhrada: Lekárska starostlivosť o nohy

Ak máte cukrovku 1. alebo 2. typu, náklady na lekársku starostlivosť o nohy sa za určitých podmienok uhrádzajú. To je prípad, keď a Syndróm diabetickej nohy prítomný. Okrem toho od júla 2020 môžu lekári predpisovať lekársku starostlivosť o nohy, ak sú nohy poškodené

Poškodenie nervov zodpovedných za vnímanie alebo pohyb a vnem (senzorická alebo senzomotorická neuropatia) alebo
poškodenie miechy, takzvaný paraplegický syndróm,

existujú. Starostlivosť o nohy vykonáva pedikér, štátom certifikovaný špecialista na lekársku starostlivosť o nohy. Vaša prax musí mať schválenie zdravotného poistenia.

Musia byť splnené tieto ďalšie požiadavky, vrátane:

Musí to byť jeden z vyššie spomenutých klinických snímok so zmenami na koži alebo nechtoch nôh s preukázanými senzorickými alebo obehovými poruchami chodidiel (uzavretá pokožka, bez poranení).
Lekársky pracovník môže predpísať lekársky predpis iba v prípade, že bez liečby existuje riziko následného poškodenia, napríklad zápalu.
S kožnými defektmi, zápalmi alebo otvorenými ranami v oblasti chodidiel alebo zarastenými nechtami nechtov nesmie zaobchádzať odborník na nohy. Sú lekárskou službou.
Lekár musí pred každým predpísaním (počiatočný alebo následný predpis) vykonať vyšetrenie chodidla.