D i a r r h o e
Jarný cyklus DIM 20. marca 2019 Hnačka: Anamnéza (1) D i a r r o o - Workshop - Dominique Criblez časový vzor akútny/opakujúci sa./chronická - nočné hnačky organické príčiny frekvencia stolice, množstvo textúry -krvná mastná hnačka/pseudodiarea kolitída steatorea lieky - antibiotiká Cl.-difficile kolitída - protizápalové lieky NSAID enterokolitída - metformín; MMF; SSRI atď. - Laxatíva Zneužívanie preháňadiel História cestovania Sexuálna anamnéza Paraziti STD, HIV hnačky: Anamnéza (2) Objasnenie akútnej hnačky „Naliehavosť“ - vysokofrekvenčná „hnačka“ - tenesmy - skrátené varovné obdobie Márne nutkanie na stolicu ženy močiť rectitis rectite a ďalšie. Anamnéza a klinika Cl. difficile všeobecná bakteriológia paraziti samovoľná infekcia «urgentnosť» horúčka, CRP antibiotiká + sk ? empirické antibiotiká ? cielené antibiotiká ? Anorektoskopia/sigmoidoskopia o.v. Rectitis-Colitis GI-Infekt 1 Pán UO, 30 rokov, odporúčanie MSM na objasnenie hnačky 1 Pán UO, 30 rokov, odporúčanie MSM na objasnenie hnačky Začať pred 3 týždňami každé 1-2 hodiny nutkanie na defekáciu skrátené varovné obdobie nedobrovoľná likvidácia odobratie malých dávok nt skúsiť iba hlien spojený s masívnymi rektálnymi tenesmenmi? objasniť? en? Rektosigmoidoskopia? Kolonoskopia? Chlamýdiová rektitída 1
Akútna hnačka Antibiotická liečba C. difficile Pseudomembranózna kolitída Modrá kniha Infektológia LUKS www.luks.ch/antibiotika Bakteriálna infekcia Salmonella Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica atď. Rektitída/ulcerózna kolitída Rektitída/Crohnova kolitída Lieková kolitída NSAID („Diafragmová choroba“) Chemoterapia atď.
Akútna hnačka? Antibiotiká? Modrá kniha o post-aktinickej rektitíde Infektológia LUKS www.luks.ch/antibiotika Objasnenie akútnej hnačky Podozrenie na kolitídu (infekcia vs. IBD vs. kombinácia) Postup História a klinická „urgentná“ horúčka, CRP antibiotiká, anorekto-/sigmoidoskopia atď. Rektitída-kolitída a) infekcia b) chronické zápalové Ochorenie čriev (IBD) c) IBD plus infekcia d) liečbou vyvolaný Typický klinický obraz (krvavý) hnačka, horúčka, tenesman, abd. Nežnosť, CRP mierna ambulantná bakteriológia stolice žiadne antibiotiká (alebo po baktériách stolice) žiadne steroidy mierne prípadne amb. obtiažna hospitalizácia úplné objasnenie podľa schémy (rektoskopia, bakteriológia stolice atď.) antibiotiká (+ steroidy, ak sú IBD-Vd.) AB prestanú hneď ako baktérie stolice. Negatívne podozrenie na kolitídu Diagnostická schéma Röntgenová diagnostika Excursus a ožarovanie (krvavá) hnačka +/- horúčka +/- brušná dutina. Dolenz 1. Potvrďte diagnózu a určte etiológiu 2. Vyhľadajte infekciu 3. Vzor rozšírenia/distribúcie 4. Závažnosť rektosigmoidoskopia s biopsiou Fekálna bakteriológia a parazitológia Sérológia Histológia a) Ileokolonoskopia b) Vyšetrenie slepého brucha Vystavenie žiareniu (msv) Prázdne brucho 0,5 CT brucha 10 - 40 3
Normálna starostlivosť o domácnosť (so zvýšeným obsahom vzduchu v hrubom čreve) Pankolitída Patologická úľava Paniková dilatácia Patologická úľava a dilatácia vľavo Od kolitídy po toxický megakolón Loperamid Opiáty Povrchový zápal sliznice Kolonoskopia Kolon DK vyšetrenie Strata tonusu Hypomotilita Dilatácia Stáza „Zlepšenie hnačky“ bakteriálna migrácia hlboký transmurálny zápal TERAZ Utrpenie St. GI infekcia, úspešne liečená s rôznymi stupňami hnačky Strata hmotnosti 68 56 kg do 3 mesiacov celková slabosť žiadny liek HIV-AK negatívna hospitalizácia liek hematogram normálne parametre zápalu normálne elektrolyty TSH; Glukóza normálne normálne žiadne baktérie Žiadne parazity Clostr. Difúzny negatívny celiakia Sérologický absorpčný profil nie je vyrobený INR/Quick Calcium, Phosph. Albumín; Normálne hladiny lipidov v krvi Vit B 12, stav železa v kyseline listovej Laxatívny skríning sa neurobil 4
Hnačka Definícia Registrácia pre gastroenterol. Konzultácia psychologicky abnormálna; anorektikum nespolupracujúce odmieta konvenčnú medicínu nejasné, či je vôbec hnačka 1. príliš riedka konzistencia 2. príliš často frekvencia - syndróm dráždivého čreva - zneužívanie preháňadla - «urgentnosť»/rektitída - atď. D e f i n i t i o n? 3. Príliš veľký objem (> 300 g/24 hodín) Vd. pri hnačkách dráždivého čreva potrebná ileokolonoskopia? Hnačka ileokolonoskopia «normálna» Mikroskopická kolitída? Diferencovaná indikácia> 50 rokov: povinná (preventívna starostlivosť CRC!) 50 μg/g) ileokolonoskopia normálna (10 m lymfocytárne infiltráty Vd. Na dráždivom čreve hnačky mikroskopická kolitída? Profil mikroskopickej kolitídy 1. lymfocytárna kolitída 2. kolagénna kolitída 3. Bežná patogenéza eozinofilnej kolitídy? Možné prekrytie bez progresie 1. 2. Hlavný príznak vodnatá hnačka; kolísavá kolonoskopia blande! Pravostranné hrubé črevo! Diagnóza Histológia Etiológia Eliminácia spúšťacieho lieku! Nejasná nie je k dispozícii žiadna kauzálna liečba Bonderuup O, Scand J Gastroenterol 2015 5
Mikroskopická kolitída spúšťa antireumatické lieky (NSAID) Inhibítory protónovej pumpy (PPI) SSRI Tiklopidín Aspirín Simvastatín a mnoho ďalších Spotreba nikotínu Mikroskopická kolitída: Pridružené ochorenia Enteropatia citlivá na glutén (celiakia) Aktívne vyhľadajte! - Sérológia - EGD s biopsiou tenkého čreva Autoimunitné ochorenia - Štítna žľaza - Reumatologické postihnutia Mikroskopická kolitída: Postup pri liečbe chronickej hnačky Nadúvadlo Loperamid Cholestyramín (bizmut) Prednisolon Aza, MTX, anti-tnf, Budesonid (Entocort-CIR, Budenofalk zvyčajne reaguje veľmi rýchlo -) 1 - 2 týždne - remisia 85% po 6 týždňoch liečby - 60% relaps do 2 týždňov po ukončení 100% odpoveď na obnovenie - udržiavanie 6 mg denne je účinná anamnéza 72 hodinová hmotnosť stolice a tuk stolice 300-600 gr/deň vek> 50 rokov. CRP kalprotektín TTG-IgA-AK + 125 mosm/kg osmotická hnačka Tvrdohlavá funkčná hnačka Ďalšie možnosti IBS hnačka a pankreatická nedostatočnosť Anamnéza 72-hodinová hmotnosť stolice a tuk v stolici 300-600 g/deň 125 mosm/kg osmotická hnačka *) Pimentel M. Prehľad rifaximínu ako liečby SIBO a IBS. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18: 349 358 Leeds JS et al. Niektorí pacienti so syndrómom dráždivého čreva môžu mať exokrinnú pankreatickú nedostatočnosť. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 433 8 6