Ďalšie školenie Keď sa žalúdok a črevá dostanú z rovnováhy
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 48/2003
- Školenie: Keď je žalúdok .
Správy
Vo veľkej posluchárni Univerzitnej kliniky TU Drážďany ponúkol SLAK v spolupráci s Farmaceutickým ústavom Univerzity v Lipsku komplexný vzdelávací program.
Prof. Dr. Kurt Eger, farmaceutická chémia na univerzite v Lipsku, uviedol prehľad liekovej terapie najbežnejších gastrointestinálnych ochorení. Príklad apomorfínu ukazuje, že hranice medzi drogami a drogami pre životný štýl sú v súčasnosti rozmazané.
Zavedenie emetika ako pilulky na potenciu bolo pre lekárnika prekvapením, najmä preto, že rozdiel medzi dávkami emetikami a erektilnými dávkami je malý. Podľa Egera sú výhody apomorfínu ako núdzového lieku na otravu nesporné. Štandardným liekom na otravu, ktorý by nemal chýbať v žiadnej lekárničke, je stále liečivé drevené uhlie.
Nebuďte skúpy na uhlie
Eger zdôraznil, že aktívne uhlie by sa malo kombinovať s preháňadlom a nemalo by sa používať v prípade otravy silnými kyselinami, zásadami alebo ich soľami. Potrebnú dávku 50 až 100 gramov pre dospelých nie je možné dosiahnuť pomocou komerčne dostupných tuhých dávkových foriem. Vhodnejšia je prášková hotová droga Ultracarbon® 50 g.
O renesancii bývalého škandálu s drogami talidomidom sa dnes vedú polemiky. Dobrá účinnosť v terapii rezistentných nádorov mozgu a kostnej drene robí thalidomid zaujímavým ako cytostatikum, čím jeho antiemetická účinnosť prináša ďalšiu výhodu. Nová účinná látka aprepitant (Emend ™ proti zvracaniu po chemoterapii, ktorá nie je setrónom, ale antagonistom neurokinínových receptorov, už získala schválenie v Spojených štátoch.
Inhibícia a podpora pohyblivosti
Ďalší výskumný prístup sa týka vlastnosti erytromycínu pôsobiť ako silný agonista receptora motilínu. Zatiaľ čo sa účinok podporujúci motilitu pri liečbe antibiotikami považuje za nežiaduci účinok liečiva, viedol k vývoju antiemetických makrolidov bez antibiotickej účinnosti.
Nová skupina účinných látok by mohla ponúknuť aj terapeutickú možnosť pre gastroparézu, žalúdočnú paralýzu, ktorá často postihuje diabetikov. Dva motilidy sú už v klinickom testovaní.
Zo starších liekov podporujúcich motilitu sa z dlhodobého hľadiska osvedčili iba metoklopramid (MCP) a domperidón, pričom MCP je liekom voľby pri nevoľnosti a zvracaní počas tehotenstva. MCP je kontraindikovaný pri krvácaní do gastrointestinálneho traktu, mechanickej črevnej obštrukcii, epilepsii a extrapyramídových poruchách, ako aj u detí do 14 rokov.
Najstarší liek proti motilite, tinktúra ópia, je stále najúčinnejším liekom na silné hnačky. Nariadenie o predpisovaní omamných látok obmedzuje použitie ópiovej tinktúry a do značnej miery ich nahradili opiáty zo skupiny metadónu a petidínu, ktoré nemajú centrálny účinok.
Loperamid a difenoxylát môžu tiež prechádzať cez hematoencefalickú bariéru, ale okamžite ich opäť vylúči nedávno objavený transportér MDR.
Antacidá s ochranou slizníc
Existuje mnoho dlho zavedených liekov na liečbu funkčnej dyspepsie. Eger neodporúča stále populárnu soľ Bullrich, pretože rýchle uvoľňovanie oxidu uhličitého dráždi žalúdočnú sliznicu a v prípade predchádzajúceho poškodenia môže viesť k prielomu. Modernejšie vrstvené mriežkové antacidá si naopak zachovávajú svoju terapeutickú hodnotu.
Ich regeneračný účinok na žalúdočnú sliznicu je výhodou oproti drahším inhibítorom protónovej pumpy. Ich výhodou je rýchla a úplná blokáda produkcie kyseliny, ktorá je žiaduca v prípade akútneho zápalu žalúdočnej sliznice.
Antihistaminiká H2, ktoré sa majú užívať iba krátkodobo kvôli karcinogenite nitrozamínov, ktorú nemožno úplne vylúčiť, dotvárajú škálu inhibítorov kyselín. Podľa Egera je riziko tvorby nitrozamínu nižšie pri famotidíne a roxatidíne ako pri ranitidíne a nizatidíne. Pri dlhodobom používaní týchto účinných látok je potrebné dodržiavať diétu s nízkym obsahom dusičnanov.
Zvýšené hodnoty pH v žalúdku môžu mať tiež škodlivé účinky. Napríklad myši s hodnotou pH vyššou ako 5 si v experimente náhle vytvorili protilátky proti kaviárovým proteínom. Aj u ľudí môžu proteíny, ktoré sa zvyčajne štiepia žalúdočnou kyselinou, ale pretrvávajú pri kyslej inhibícii, viesť k intolerančným reakciám.
Liečba refluxnej choroby
Prof. Dr. Karen Nieber, Farmakológia pre prírodných vedcov na univerzite v Lipsku, vysvetlila zložité procesy, ktoré sú potrebné pre fungujúci gastrointestinálny motorický systém. Centrálny nervový systém, nervový systém čreva a hormonálny systém riadený neuropeptidmi sú navzájom jemne vyladené.
Pri refluxnej chorobe, ktorej príznaky sa môžu pohybovať od mierneho pálenia záhy po bolestivé poruchy prehĺtania, sa okrem antagonistov H2 a inhibítorov protónovej pumpy používajú aj ochranné prostriedky na sliznicu, ako je sukralfát a prokinetiká, ako je metoklopramid.
Samoliečba antagonistami H2 nie je podľa Niebera bezproblémová. Aj keď sú účinné a bezpečné a spôsobujú málo vedľajších účinkov a interakcií, pri nízkom dávkovaní môžu byť príznaky vážneho ochorenia maskované.
Pri liečení refluxnej choroby je dôležité sledovanie endoskopickej terapie po šiestich až ôsmich týždňoch a prevencia recidívy. Ak sa hojenie nedosiahne po maximálne 16 týždňoch liečby, je potrebné vykonať chirurgický zákrok.
Nasledujúce podporné opatrenia sa odporúčajú všetkým pacientom s refluxnou chorobou: abstinencia od alkoholu a nikotínu, vyhýbanie sa kyslým stimulantom, ako sú horúce korenie, káva, tučné jedlá a sladkosti, spánok so zvýšenou hornou časťou tela, ako aj znižovanie hmotnosti a stresu.
Gastroparéza a syndróm dráždivého čreva
Na liečbu gastroparézy, ktorá zahŕňa skupinu chorôb s oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka, sú zatiaľ dostupné prokinetiká.
Okrem už spomenutých motilov existuje ešte ďalšia terapeutická možnosť pre budúcnosť: účinná látka loxiglumid, antagonista cholecystokinínu A, je v klinickom testovaní. Loxiglumid ovplyvňuje nielen žalúdočnú pohyblivosť, ale aj pohyblivosť žlčníka, najmä po požití. Má tiež analgetický účinok a má málo vedľajších účinkov.
Dve ďalšie inovatívne látky, prukaloprid a ADL 8-2698, prokinetika hrubého čreva, môžu zlepšiť liečbu syndrómu dráždivého čreva. Jedná sa o deriváty benzofuránu, ktoré selektívne aktivujú 5-HT4 receptor a tým zvyšujú cholinergný prenos. Pretože príčiny syndrómu dráždivého čreva stále nie sú známe, liečba sa obmedzuje na zmiernenie symptómov, vzdelávanie, psychoterapiu a stravu.
Zmeny v stravovaní a životnom štýle zvyčajne tiež znova uvedú črevnú motoriku do činnosti. Ako ukazuje prieskum pacientov, dlhodobé užívanie preháňadiel je stále alarmujúco vysoké (tab. 1).
Podľa Niebera sa odporúčajú objemové látky a plnivá, ktoré nevedú k strate minerálov ani k zápche. Pri výdaji takýchto prípravkov v lekárni je nevyhnutné upozorniť na dlhú niekoľkodňovú latenciu.
Chronické zápalové ochorenie čriev
Farmaceutička Claudia Warstat, Farmakológia pre prírodných vedcov na univerzite v Lipsku, poskytla prehľad o priebehu a liečbe chronických zápalových ochorení čriev.
Aj keď Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú rovnako charakterizované epizódami vysokej zápalovej aktivity so silnými hnačkami a bolesťami brucha, choroby sa dajú rozlíšiť v 80 až 90 percentách prípadov na základe endoskopických, histologických alebo rádiologických nálezov. Nejasné prípady sa nazývajú neurčitá kolitída.
Prevalencia zápalového ochorenia čriev kolíše medzi 0,01 a 0,1 percenta, vykazuje severo-južné rozdelenie a je vyššia v priemyselných krajinách ako v rozvojových krajinách.
Zatiaľ čo výskyt ulceróznej kolitídy nezávisí od veku, prvý vrchol Crohnovej choroby je vo veku od 20 do 30 rokov a druhý medzi 60 a 70 rokmi. Ulcerózna kolitída je o niečo častejšia u mužov a nefajčiarov, Crohnova choroba je o niečo častejšia u žien a fajčiarov.
Príčiny sú multifaktoriálne. Kontroverzné je, či popri dedičnosti existujú aj psychosomatické príčiny. Faktory ako fajčenie, strava a hygiena, infekcie a poruchy imunitného systému. Existujú jasné dôkazy, že stres môže negatívne ovplyvniť priebeh ochorenia.
Príznaky sa líšia v závažnosti. Zatiaľ čo Crohnova choroba, ktorá sa môže šíriť po celom gastrointestinálnom trakte, sa zameriava na horúčku a chudnutie, krvácanie sa vyskytuje častejšie pri ulceróznej kolitíde, ktorá je obmedzená na hrubé črevo. Riziko rakoviny hrubého čreva a toxického megakolónu s rizikom prelomu je vyššie pri ulceróznej kolitíde ako pri Crohnovej chorobe.
Lieková terapia je kauzálna a závisí od závažnosti zápalu, lokalizácie, prítomnosti komplikácií a prítomnosti príznakov nedostatku.
Základné terapeutické činidlá sú kortikosteroidy pre Crohnovu chorobu a aminosalicyláty pre ulceróznu kolitídu a Crohnovu chorobu. Ďalej sa používajú imunomodulátory, ako je azatioprin, metotrexát alebo infliximab, ako aj antibiotiká. Použitie všetkých uvedených aktívnych zložiek je obmedzené značnými vedľajšími účinkami. Je potrebné starostlivo zvážiť profil prínosu a rizika modulátorov TNF-Š etanerceptu a talidomidu.
Natalizumab, nová monoklonálna protilátka, ktorá blokuje adhéznu molekulu alfa-4 integrín, bude koncom roka schválená pre ťažkú Crohnovu chorobu pod menom Antegren®. Integríny sú adhézne molekuly leukocytov a sprostredkovávajú ich kontakt s vaskulárnym endotelom.
Ďalšie nové koncepty terapie sú
- Antagonisty 5-lipooxygenázy, ako je napríklad krátkodobo pôsobiaci zileuton,
- Antagonisty tromboxánu, ako je Ridogrel,
- Antagonisty PAF, ako je Lexipafant alebo
- antagonisty leukotriénu známe z liečby astmy.
Warstat vidí sľubný liečebný prístup v dobre tolerovaných probiotikách, ktorých účinnosť pri udržiavaní remisie dokázali veľké štúdie.
Ak je priebeh ochorenia obzvlášť závažný alebo ak zlyhala farmakoterapia, je potrebné vykonať chirurgický zákrok. Zatiaľ čo ulceróznu kolitídu možno liečiť kolektómiou, Crohnova choroba je nevyliečiteľná. Napriek častým komplikáciám a operáciám je očakávaná dĺžka života pacientov so zápalovým ochorením čriev ťažko obmedzená. Výkon je však výrazne znížený, asi tretina postihnutých je práceneschopných.
Zacielenie na hrubé črevo - technologická výzva
Dr. Dr. Med. Predniesol prednášku o rôznych možnostiach dodávania liekov na miesto ich účinku na stenu hrubého čreva po perorálnom podaní. Claudia Leopold, farmaceutická technológia na univerzite v Lipsku.
Testujú sa štyri rôzne princípy zamerania na hrubé črevo:
- Uvoľňovanie riadené pH,
- Časovo kontrolované uvoľnenie,
- Uvoľňovanie riadené enzýmom,
- Uvoľňovanie riadené tlakom.
Uvoľňovanie riadené pomocou pH robí rozdiel medzi hodnotou pH zapáleného hrubého čreva, ktorá je pri 2,3 až 4,7 hlboko pod fyziologickým pH hrubého čreva 6,5 až 7,0, a hodnotou pH Tenké črevo od 6,0 do 6,8 do použitia. Pod poťahom liečivého prípravku odolným voči žalúdočnej šťave je základná polymérna vrstva, ktorá zabraňuje ďalšiemu rozkladu v tenkom čreve, kým nedosiahne kyslé hrubé črevo; iba tam sa z obalu uvoľní účinná látka.
V Orálnom osmotickom systéme na zacielenie na hrubé črevo (OROS-CT), ktorý je tiež závislý od pH, je aktívna zložka zmiešaná s osmotickým činidlom vytlačená smerom von cez mikropóry s kinetikou prvého rádu. Podľa Leopolda je reprodukovateľnosť uvoľňovania závislého od pH neuspokojivá.
Podľa ich názoru sú modelmi budúcnosti systémy závislé od času, ktoré uvoľňujú účinnú látku asi po piatich hodinách, čo zodpovedá času prechodu tenkým črevom. Napríklad v systéme Pulsincap® je kapsula aktívnej zložky nerozpustná vo vode utesnená hornou časťou rozpustnou vo vode.
Medzi nimi je hydrogélová zátka, ktorá napučiava a po oneskorení je vylúčená. V systéme Chronotopic® sú pelety potiahnuté vysoko viskóznou vrstvou hydroxypropylmetylcelulózy (HPMC/Eudragit® L). Hrúbka vrstvy HPMC určuje čas oneskorenia. V časovo riadenom výbušnom systéme (TES) sa účinná látka uvoľňuje výbušne, keď sa vo vode nerozpustný etylcelulózový film roztrhne po stanovenej dobe.
Uvoľňovanie v prípade enzýmom riadeného uvoľňovania je menej ľahko kontrolovateľné. Určité azoreduktázy, glykozidázy a esterázy, ktoré sa vyskytujú iba v flóre hrubého čreva, štiepia polymérne alebo hydrogélové obaly liekov alebo konvertujú proliečivá na ich aktívnu formu.
Povlaky musia byť nerozpustné vo vode, napučateľné, toxikologicky nezávadné a inertné voči tráviacim enzýmom v tenkom čreve. Príklady takýchto povlakov, ktoré musia byť chránené enterickou vrstvou, sú cyklodextríny, galaktomanány, pektín a inulín.
Proliečivo, ktoré je štiepené enzýmami hrubého čreva a bolo prvým proliečivom, ktoré sa používa pri liečbe zápalových ochorení čriev, je azozlúčenina sulfasalazín, ktorá pozostáva z účinnej látky mesalazín a nosnej molekuly sulfapyridínu.
Ďalším azo-proliečivom je olsalazín, dimér mesalazínu. Pre kortikosteroidy boli vyvinuté proliečivá glykozidu, v ktorých monosacharidy pôsobia ako molekuly nosiča. Enzýmom riadené uvoľňovanie vo všeobecnosti závisí od stravy a zdravotného stavu pacienta.
V systémoch s regulovaným tlakom sú obaly toboliek zničené luminálnym tlakom peristaltických vĺn v hrubom čreve a uvoľňujú aktívnu zložku. S tým je stále málo skúseností.
Leopold zdôraznil, že vďaka galenickým novinkám môže byť terapia zápalových ochorení čriev oveľa efektívnejšia a s menším počtom vedľajších účinkov.
„Samoliečba bez predchádzajúcej návštevy lekára sa pri zápche neodporúča.“ Prof. Dr. Nieber
„Zmena životného štýlu a liečba drogami sú rovnako dôležitými piliermi v liečbe gastrointestinálnych porúch.“ Prof. Dr. Nieber
„Zameranie na tenké črevo je ľahké; zameranie na hrubé črevo je ťažšie.“ Prof. Dr. Leopold