Dávkovanie liekov na obezitu FOAMINA
Intenzívna medicína - urgentná medicína - anestézia
„Nemôžete relaxovať tuk“ je bežné tvrdenie, pokiaľ ide o dávkovanie svalových relaxancií. Dávkujte teda vždy podľa svojej ideálnej telesnej hmotnosti! Je to však vždy pravda alebo existujú výnimky? A ako sa dávkujú ďalšie bežné anestetiká pacientom s nadváhou? Zaujímavé hodnotenie od BJA o tom odhaľuje podrobnosti. (1)
Dávky sa zvyčajne podávajú vo vzťahu k celkovej telesnej hmotnosti. U ľudí s normálnou hmotnosťou sú si ideálne a celková telesná hmotnosť podobné. U obéznych ľudí však nie je zanedbateľná odchýlka od ideálnej a celkovej telesnej hmotnosti.
Celková telesná hmotnosť: vysvetľuje sám.
Ideálna telesná hmotnosť: Čo by mal pacient vážiť. Normálny pomer chudej a tukovej hmoty. V závislosti od veku a pohlavia:
Veľkosť (v cm) - x
(x pre mužov = 100, x pre ženy = 105)
Chudá telesná hmotnosť: Prakticky chudá telesná hmota. Takže celková telesná hmotnosť mínus ukladací tuk. To sa dá tiež vypočítať, ale jeho vzorec je príliš zložitý na to, aby si ho človek pamätal. (stačí vygoogliť vzorec na chudnutie tela). Ben Shippey z University of Dundee vo svojej prednáške #SMACCDub navrhol nasledujúci vzorec:
(Výška v cm -100) + ¼ rozdielu k celkovej telesnej hmotnosti.
Určite ľahšie zapamätateľná. Je tiež potrebné poznamenať, že LBW zriedka presahuje 100 kg u mužov a zriedka presahuje 70 kg u žien.
U pacientov s obezitou permagna (APM) sa percentuálny podiel tuku a LBW vzájomne proporcionálne nezvyšujú. Podiel tuku sa zvyšuje viac (pozri obrázok 1). Srdcový výdaj reguluje skoré prerozdelenie mnohých liekov a silne koreluje s LBW. Väčšina srdcového výdaja ide do vaskulárneho tkaniva (= LBW), pretože tukové tkanivo je slabo zásobené krvou. Preto podávanie liečiva na základe celkovej telesnej hmotnosti zvyčajne vedie k predávkovaniu u pacientov s APM.
Teraz niekoľko liekov:
Propofol: je veľmi lipofilný. Redistribúcia z mozgu do plazmy a potom do periférneho tkaniva vysvetľuje jeho krátke trvanie účinku po podaní jednej dávky.
LBM by sa mal používať na navodenie anestézie, ale na udržanie anestézie (TIVA) by sa mala použiť celková telesná hmotnosť. Obézni pacienti potrebujú približne rovnaké množstvo propofolu ako ľudia s normálnou hmotnosťou a čas do straty vedomia je podobný.
Etomidát: Podobné farmakokinetické vlastnosti ako propofol, dávka preto podľa LBW. Podľa tohto článku neexistujú žiadne špecifické štúdie o pacientoch s APM.
Vďaka rýchlej redistribúcii do tukového tkaniva sa obézni pacienti po jednej dávke hypnotika prebudia opäť rýchlejšie ako neobézni pacienti. Podľa britskej správy NAP 5 (National Audit Project) o povedomí počas celkovej anestézie by to mohol byť dôvod, prečo nadpriemerný počet obéznych pacientov utrpel náhodné vedomie (ak sa kontinuálna infúzia nepodávala dostatočne rýchlo). Toto riziko je vyššie pri thiopentalu ako pri propofole.
Opioidy: Aj keď je lipofilita jednotlivých opioidov odlišná, odporúča sa dávkovať všetky opioidy najskôr po LBM a potom titrovať, až kým sa nedosiahne požadovaný účinok.
Svalové relaxanciá: Tu je veľká výnimka sukcinylcholín. U obéznych ľudí sa zvyšuje množstvo pseudocholínesterázy. Dávkujte preto podľa celkovej telesnej hmotnosti! Dávka 1 mg/kg celkovej telesnej hmotnosti vedie k zlepšeným podmienkam intubácie a hlbšiemu blokovaniu svalov v porovnaní s dávkou 1 mg/kg podľa ideálnej telesnej hmotnosti.
V štúdii (3) sa uvádzalo, že u pacientov s nadváhou je pravdepodobnejšie, že si podajú sukcinylcholín počas RSI ako u pacientov s normálnou hmotnosťou, čo môže viesť k vyššie uvedeným problémom (zlé podmienky pri intubácii).
Zvyšné relaxanciá sa majú dávkovať podľa ideálnej telesnej hmotnosti.
Dávky založené na celkovej telesnej hmotnosti sú u obéznych pacientov zriedka vhodné. Sukcinylcholín a udržiavacia dávka propofolu sú tu výnimkou. Samozrejme je potrebné dodať, že pri vyvolaní anestézie je potrebné dávku vždy dávkovať tak, aby bol dosiahnutý požadovaný účinok. V prípade RSI by si už mal byť vedomý špecifík obéznych pacientov. Termín a dávkovanie „čistej telesnej hmotnosti“ mi doteraz neboli až také známe, ale budem si ho pamätať a javím ako najvhodnejší vzorec pre väčšinu anestetík a opioidov.
Vhodne je pripojený aj môj príspevok do súťaže # Smaccbyte: prednáška Ben Shippeyho (pozri odkaz vyššie) zhrnutá v infografike: