Detská bolesť bedrového kĺbu

Bolesť bedrového kĺbu u detí

Yagdiran, Ayla; Zarghooni, Kourosh; Semler, Jцrg Oliver; Eysel, rovesník

detská

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Atraumatická bolesť bedrového kĺbu u dieťaťa (KHS) je jedným z najčastejších príznakov, s ktorými sa stretávajú pediatri, ortopédi a praktickí lekári s incidenciou 148/100 000/rok.

Metóda: Nasledovalo selektívne vyhľadanie literatúry v databáze PubMed, pričom sa zohľadnili prípadové štúdie a recenzie do apríla 2019.

Výsledky: Zatiaľ čo u dojčiat s horúčkou sa často vyskytuje hnisavá koxitída, ktorú je možné diagnostikovať laboratórne a sonograficky, existujú pohybové obmedzenia bedrového kĺbu od útleho detstva, sprevádzané krívaním až po schopnosť chodiť. U dojčiat a detí (2–10 rokov) sú najbežnejšou diferenciálnou diagnózou coxitis fugax a idiopatická nekróza hlavy femuru (Perthesova choroba). Epifyziolýza capitis femoris (ECF) je typická pre dospievajúcich (10 rokov a starších). Vždy treba brať do úvahy aj kostné nádory a choroby z reumatického typu. Pri prvej prezentácii by sa v prípade obmedzeného pohybu mala vykonať natívna röntgenová diagnostika a ultrazvuk kĺbu na zistenie výpotku. Indikácie pre rez rezom pomocou magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie vznikajú predovšetkým pri podozrení na nádor.

Záver: Aby sa zabránilo následnému poškodeniu, je dôležité diagnostikovať príslušné klinické obrazy v počiatočnom štádiu.

Bolesť kĺbov je jedným z najčastejších príznakov v detstve a dospievaní, s ktorými sa pediatri, ortopédi a praktickí lekári stretávajú v každodennom živote. Príčinou býva bolestivý bedrový kĺb s incidenciou 148,1/100 000/rok (1). Bolesť bedrového kĺbu dieťaťa je často sprevádzaná krívaním a obmedzenou pohyblivosťou v bedrovom kĺbe. Pri stanovovaní podozrenia na diagnózu by sa mali brať do úvahy možné diferenciálne diagnózy podľa veku pacienta, čo je možné vo väčšine prípadov, ak sú jednotlivé choroby väčšinou spojené s vekom a ich znalosťami (2, 3).

Cielená terapia a prognóza závisia od základného ochorenia. Oneskorená diagnóza môže viesť k nezvratnej deštrukcii bedrového kĺbu, najmä v prípade hnisavej koxitídy.

Čítaním tohto článku by čitateľ mal:

  • Získajte prehľad o základnom diagnostickom postupe pri bolestiach bedrového kĺbu v detstve
  • Porozumieť chorobám, ktoré sú základom bolesti bedrového kĺbu dieťaťa, a ich patofyziológii
  • získať realizovateľný algoritmus na spoľahlivú diagnostiku a terapiu, berúc do úvahy možné diferenciálne diagnózy bolesti bedrového kĺbu u dieťaťa.

Diagnostický postup pri bolesti bedrového kĺbu dieťaťa by mal v zásade prebiehať podľa štandardizovaného algoritmu. Toto spočiatku zahŕňa cielenú anamnézu a klinické vyšetrenie; ak je to potrebné, nasledujú ďalšie zobrazovacie a/alebo laboratórne testy.

Okrem trvania a intenzity bolesti by štruktúrovaná anamnéza mala zahŕňať závislosť sťažností od pohybu a dennej doby. Všeobecné príznaky ako horúčka, nočné potenie a strata hmotnosti (príznaky B) môžu naznačovať systémové ochorenie alebo postihnutie. Okrem všeobecných chorôb je potrebné sa opýtať aj na predchádzajúci neuromotorický vývoj. Sonografia bedrového kĺbu podľa Grafa, vykonaná ako súčasť U3 a zdokumentovaná v brožúre o vyšetrení, môže poskytnúť náznaky možných deficitov dozrievania. V prípade opakovaných zlomenín alebo viditeľných deformácií by sa malo okrem týrania dieťaťa zvážiť aj ochorenie kostry (napríklad forma osteogenesis imperfecta).

U detí, ktoré môžu chodiť a stáť, je potrebné dodržiavať vzor chôdze. Často býva krívanie, ktoré je v niektorých prípadoch jediným rozpoznateľným príznakom. Bolesť v kolene by mala byť tiež dôvodom na vyšetrenie bedrového kĺbu, pretože tento výraz môže byť projekciou zadnej vetvy obturačného nervu a často maskuje skutočný problém s bedrom. Počas vyšetrenia by mal byť pacient vždy vyzlečený a bedrový kĺb by mal byť vyšetrený bok po boku, aby sa zistili prípadné vychýlenia, atrofia svalov a laterálne rozdiely v pohybe. Obzvlášť dôležité je bočné porovnanie vnútornej rotácie v polohe na chrbte a na brušku, pretože to je zvyčajne prvý a niekedy jediný rozsah pohybu, ktorý je obmedzený.

Sonografia je metódou voľby pre kojencov a batoľatá. Okrem dobrej diagnózy mäkkých tkanív a dôkazu výpotku sa dá použiť aj na detekciu zlomenín. Obojstranné vyšetrenie je povinné, pretože rozdiel v stranách je často patologický. Pri bolestiach pohybového aparátu je zlatým štandardom ako počiatočné zobrazenie obyčajný röntgen v dvoch rovinách (4). Ak röntgenové a sonografické vyšetrenia nie sú účinné pri vyšetrovaní príčiny, malo by sa rezové zobrazovanie primárne robiť vo forme magnetickej rezonancie (MRT), menej často počítačovej tomografie (CT). Tieto postupy sú obzvlášť dôležité v diagnostike nádorov. Z dôvodu veľkej námahy (možno sedácie alebo anestézie) vyžadujú dobrú indikáciu a mali by sa vykonávať iba vtedy, ak existujú terapeutické následky.

Bežné základné zdravotné ťažkosti

Príznak detskej bolesti bedrového kĺbu ukazuje jasný vekový vzťah, pokiaľ ide o najbežnejšie ochorenia bedrového kĺbu a ich prvý prejav. S týmito poznatkami môže skúšajúci zúžiť diferenciálnu diagnostiku z množstva možných príčin a tak rýchlo nasmerovať diagnózu správnym smerom. V tabuľke sú uvedené choroby bedrových kĺbov, ktoré najčastejšie spôsobujú bolesti bedrového kĺbu u detí a ich prevalenciu podľa vekových skupín. V nasledujúcom texte sú vysvetlené najbežnejšie príčiny bolesti bedrového kĺbu u detí podľa veku prvého prejavu a ich patofyziológie, diagnostiky a terapie. Za zmienku stojí nízka úroveň dôkazov z dôvodu nedostatku perspektívnych randomizovaných štúdií u pediatrických pacientov.

Perthesova choroba (Legg-Calvea-Perthesova choroba)

Dysplázia bedrového kĺbu a dislokácia bedrového kĺbu

Tento klinický obraz popisuje vrodenú alebo získanú malformáciu jamky bedrového kĺbu, pri ktorej stále chrupavkovo mäkká bedrová hlava stehna nemôže nájsť stabilné držanie. Najvýraznejšou formou je tu dislokácia bedrového kĺbu. Doteraz sa diskutovalo o tom, či zavedenie ultrazvukového skríningu bedrového kĺbu u novorodencov môže zlepšiť citlivosť a špecifickosť alebo či má výhodu oproti skríningu pomocou klinického vyšetrenia (29). Pri spätnom hodnotení sa ukázalo, že zavedením sonografického skríningu v rámci vyšetrenia U3 by sa počet chirurgických zákrokov u malých detí mohol výrazne znížiť o 46% (30). Stále však nie je jasné, či by sa mali diagnostikovať a liečiť iba nestabilné a vykĺbené boky alebo tiež dysplastické boky.

Dôležité diferenciálne diagnózy bolesti bedrového kĺbu dieťaťa

Ak boli tieto choroby vylúčené ako príčina bolesti bedier dieťaťa, mali by sa brať do úvahy choroby bez väčšinového vzťahu k veku.

Juvenilná reumatická koxitída a vyšetrovanie možných nádorov sú preto pri diferenciálnej diagnostike obzvlášť dôležité.

Juvenilná reumatická koxitída

Incidencia
Príčinou bolesti kĺbov v detstve je zvyčajne bolestivý bedrový kĺb s incidenciou 148/100 000/rok.

Abnormality
Bolesť bedrového kĺbu dieťaťa je často sprevádzaná krívaním a obmedzenou pohyblivosťou v bedrovom kĺbe.

anamnese
Sonografia bedrového kĺbu podľa Grafa, vykonaná ako súčasť U3 a zdokumentovaná v brožúre o vyšetrení, môže naznačovať možné deficity pri dozrievaní.

Hnisavá koxitída
Hnisavá alebo septická koxitída je hematogénna, bakteriálna infekcia bedrového kĺbu, ktorá sa v zásade môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale najlepšie sa vyskytuje u dojčiat alebo malých detí do štyroch rokov.

Kĺbový výpotok
Ak existujú dôkazy o výpotku kĺbov a zvýšených parametroch laboratórneho zápalu, musí sa vykonať okamžitá punkcia bedrového kĺbu.

Prevádzkový „druhý pohľad“
Rozhodnutie o operatívnom „druhom pohľade“ je založené na klinickom priebehu a/alebo parametroch laboratórno-chemického zápalu.

Coxitis fugax
Coxitis fugax je samolimitujúci s priemerným trvaním príznakov päť dní, čo môže byť až 14 dní, ak je priebeh zdĺhavý. Hnisavá koxitída by mala byť vylúčená z diferenciálnej diagnózy.

Perthesova choroba
M. Perthes je aseptická nekróza hlavy stehnovej kosti v dojčenskom veku, spôsobená obehovou poruchou neznámeho pôvodu.

Terapia Perthesovej choroby
Cieľom terapie je vždy udržiavať izoláciu.

Dôležitými prognostickými parametrami kurzu sú:
Vek pacienta v čase počiatočnej diagnózy (vek nástupu, konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 28. mája 2019, revidovaná verzia akceptovaná: 21. októbra 2019

Adresa autora
DR. med. Ayla Yagdiran
Klinika ortopedickej a úrazovej chirurgie na Univerzitnej klinike v Kolíne nad Rýnom
Joseph-Stelzmann-Strasse 24
50931 Kolín nad Rýnom
[email protected]

Ako citovať
Yagdiran A, Zarghooni K, Semler JO, Eysel P: Bolesť bedrového kĺbu u detí. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 72-82.
DOI: 10,3238/arztebl.2020.0072