Diabetická retinopatia - manažment a liečba

Diabetická retinopatia je jednou z chronické mikroangiopatické komplikácie (spolu s diabetickou nefropatiou) cukrovky. Toto predstavuje hlavnou príčinou slepoty u pacientov mladších ako 60 rokov u diabetických pacientov, Najmä pacienti s diagnostikovaným diabetom 1. typu. Hlavnými očnými komplikáciami cukrovky sú okrem diabetickej retinopatie katarakta, paralýza extraokulárnych svalov a optická neuropatia. Výskyt diabetickej retinopatie stúpa s vekom, od 15 - 30% (u pacientov s diagnózou nad 5 rokov) na 80 - 90% (u pacientov s 30 rokov). Predpokladá sa, že tieto odhady sa budú naďalej zvyšovať v dôsledku zvyšujúcej sa prevalencie cukrovky, starnutia populácie a zvyšovania strednej dĺžky života osôb s cukrovkou.

Za posledných 30 rokov sa dosiahol značný pokrok v diagnostike a liečbe diabetickej retinopatie. Hrozí, že globálna epidémia cukrovky premôže terapeutické zdroje a zvýši výskyt slepoty, čo si vyžaduje vývoj nových programov diagnostiky a liečby pacientov. Rýchle zavedenie a prijatie intravitreálnych farmakologických látok, najmä liekov, ktoré blokujú pôsobenie vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora (VEGF) a kortikosteroidov, zmenili liečbu diabetickej retinopatie od stabilizácie zraku. Jeho vylepšovanie. Liečba diabetickej retinopatie si vyžaduje interdisciplinárny prístup lekárov, endokrinológov a oftalmológov k optimálnej starostlivosti o pacienta.

Sieťka - vnútorná tunikaOčná guľa

Očná guľa má približne guľový tvar a nachádza sa v prednej časti očnice, ktorú predtým fyziologicky presahuje, najmä vo vonkajšej oblasti. Štruktúrne je očná guľa tvorená 3 tuniky a 4 rafinačné médiá (rohovka, komorová voda, kryštalický, sklovitý humor). Stenu očnej gule tvoria tri sústredné tuniky:

a) vláknitá vonkajšia tunika, reprezentovaný skléra a rohovka;
b) stredná cievna tunika (uveea), zastúpená dúhovka, mihalnice a cievnatka;

В В В В В В В В В В В Obr. 1 vrstvy sietnice

c) tunika vnútorne nervózna, reprezentovaný retinДѓ.

Sieťka je nervová vrstva, ktorá lemuje vnútorný povrch očnej gule a je rozdelená na dve časti: slepá sietnica a zraková sietnica. Slepá sietnica je predtým uzavretá, je nediferencovaná (neobsahuje fotoreceptory) a nezúčastňuje sa na procese formovania zraku. Vizuálna sietnica pokrýva vnútorný povrch očnej gule a siaha od úrovne uzavretej hodiny po úroveň optického disku. Z histologického hľadiska je vizuálna sietnica dobre diferencovaná a je tvorená 10 vrstvami (neurosenzorická sietnica), ktoré priliehajú k pigmentovému epitelu.

Histologická štruktúra sietnice (R - tyčové bunky; C kužeľové bunky; A - amakrínové bunky; G - gangliové bunky; M - Mullerove bunky; B - bipolárne bunky) pozri obr. 1

Na oplátku, vizuálna sietnica Stále je rozdelená na 2 časti: centrálna sietnica a periférna sietnica. Centrálna sietnica s maximálnym významom pre vizuálny výkon (kvôli vysokej hustote kužeľových fotoreceptorov) je 5 mm okrúhla oblasť, ktorá sa nachádza dočasne.

В В В В В Obr.2 Normálny vzhľad sietnice

sochárska optika. Vo vnútri centrálnej sietnice je foveálna oblasť, ktorá sa skladá výlučne z buniek kužeľa. Periférna zraková sietnica pokračuje v zatvorenú hodinu slepým miestom.

Ľudská sietnica obsahuje približne 6,5 milióna buniek kužeľa (pre denné a farebné videnie) a 125 miliónov buniek tyčinky (pre nočné videnie). Distribúcia týchto buniek je nerovnaká a inverzná, tj. Vo foveálnej oblasti sú výlučne bunky kužeľa a smerom k periférii sietnice je hustota buniek s tyčinkou omnoho vyššia ako buniek s kužeľmi.

Ako sa vyskytuje diabetická retinopatia?

Mechanizmus nástupu diabetickej retinopatie je multifaktoriálnyѓѓ: genetické faktory (HLA - DR3, DR4), metabolické faktory (chronická hyperglykémia) atď. Je to spôsobené hlavne metabolickými účinkami chronickej hyperglykémie, ktorá spôsobuje vaskulárne zmeny a lézie sietnice a následnú ischémiu. Pokročilejšie ochorenie sietnice, vrátane proliferatívnych vaskulárnych zmien a neovaskularizácie pri vzniku ischémie sietnice, môže byť sprostredkované ďalšími mechanizmami, napríklad pôsobením vazoaktívnych látok uvoľňovaných počas zápalového procesu.

Stručne povedané, produkcia diabetickej retinopatie sa vyskytuje iba v troch fázach: kapilárna oklúzia sekundárne k proliferácii endotelových buniek so spomalením prietoku krvi, vaskulárne dilatácie s extravazáciou (plazma, červené krvinky, tvorba lipoproteínov), sekundárne po hypoxii sietnice a stimulácii angiogenézy.

Aké sú rizikové faktory podieľajúce sa na vývoji a progresii diabetickej retinopatie?

Hlavným faktorom súvisiacim s rozvojom alebo zhoršením diabetickej retinopatie je kontrola glykémie. Štúdia kontroly diabetu 1. typu a jej komplikácií ukázala, že režim intenzívnej kontroly glykémie znížil riziko vzniku diabetickej retinopatie o 76% a u pacientov s už existujúcou diabetickou retinopatiou intenzívna kontrola spomalil progresiu ochorenia o 54%.

Medzi ďalšie rizikové faktory progresie diabetickej retinopatie patria: vysoký krvný tlak, dyslipidémia a tehotenstvo. Prísna kontrola krvného tlaku, buď betablokátorom, alebo inhibítorom enzýmu konvertujúceho angiotenzín, znížila potrebu laserovej liečby o 35% v porovnaní s menej prísnou kontrolou. Zvýšený cholesterol a triglyceridy sú tiež spojené s progresiou retinopatie. Nakoniec je tehotenstvo významným rizikovým faktorom zhoršenia; U žien s cukrovkou 1. typu je dvakrát pravdepodobnejšie, že u nich dôjde k proliferatívnemu ochoreniu, ak sú tehotné. Operácia sivého zákalu sa tiež považuje za rizikový faktor progresie diabetickej retinopatie. Chronické ochorenie obličiek zvýraznené proteinúriou a vysokými hladinami močoviny/kreatinínu je vynikajúcim prediktorom prítomnosti diabetickej retinopatie.

Aký je klinický obraz a štádium diabetickej retinopatie?

Zo subjektívneho hľadiska sa zraková ostrosť pacienta upravuje v závislosti od štádia stavu, makulárny dotyk je veľmi dôležitým prvkom vizuálnej funkcie. Z oftalmoskopického hľadiska je vzhľad celkom charakteristický, prítomnosť mikroaneuryzmov s bodovým vzhľadom, červená, okrúhla a dobre ohraničená, patognomická pre diabetickú retinopatiu.

Diabetická retinopatia má tri stupne, a to:

Ja) Neproliferatívna diabetická retinopatia sa vyznačuje týmito prvkami:

II) Preproliferatívna diabetická retinopatia sa vyznačuje týmito prvkami:

III) Proliferatívna diabetická retinopatia sa vyznačuje týmito prvkami:

ditto (s intenzívnejšími zmenami v závislosti od veku)+
neoformačné cievy = sa objavujú ako dôsledok dlhotrvajúcej ischémie sietnice a majú charakteristický vzhľad, sú to tenké a kľukaté cievy s viacerými anastomózami, často tvoriace vaskulárnu membránu sprevádzané vláknitou proliferáciou; neoformačné cievy sa množia nielen na povrchu sietnice, ale tiež napádajú sklovec;
posthemoragické jazvy (proliferatívna retinitída) s ťažnými javmi, ktoré menia štruktúru sietnice;
intraretinálne a intravitreálne krvácanie;
odlúčenie sietnice = strata kontaktu medzi neurosenzorickou sietnicou a pigmentovým epitelom sietnice v dôsledku objavenia sa roztoku kontinuity (napr. prasknutie sietnice) alebo je dôsledkom životne dôležitých ťahových síl ktoré zvyšujú neurosenzorickú sietnicu pri absencii regmatogénnych lézií (napr. diabetes mellitus, vaskulárne oklúzie, retinipatia nedonosených).

Makulárny edém je hromadenie tekutiny v oblasti sietnice nazývanej makula. Toto je najbežnejšia príčina straty zraku u ľudí s diabetickou retinopatiou. Makulárny edém môže byť ohniskový, difúzny alebo klinicky významný. Asi u polovice ľudí s diabetickou retinopatiou sa vyvinie makulárny edém. Aj keď je pravdepodobnejšie, že dôjde k diabetickej retinopatii, makulárny edém sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia.

Aké vyšetrenia sa používajú pri diagnostike diabetickej retinopatie?

stanovenie zrakovej ostrosti - tento test meria schopnosť vizuálneho systému osoby oceniť tvarové a priestorové podrobnosti objektov pomocou rôznych subjektívnych alebo objektívnych metód; najčastejšie sa používajú optotypy, čo sú zariadenia, ktoré sa nachádzajú na bielom pozadí, osvetľujú rôzne testy (čísla, písmená) usporiadané vo forme riadkov, ktoré bude pacient čítať; zraková ostrosť bude určená na blízko a ďaleko, monokulárna (pre jedno oko) alebo binokulárna (pre obe oči); pre zrakovú ostrosť na diaľku bude pacient umiestnený 5 - 6 metrov od optotypu - monokulárne vyšetrenie, spočiatku bez korekcie, potom s korekciou (ak je to potrebné) a na konci sa vyšetrí binokulárna zraková ostrosť - začne sa od oka so slabším videním a nepreskúmané oko sa zakryje dlaňou ruky bez toho, aby ste vyvíjali väčší tlak na očnú guľu alebo nepriehľadným/polopriehľadným okluzorom - prečítajte si, prosím, test pacienta od najväčšieho po najmenší test - zraková ostrosť je posledný riadok, v ktorom si pacient prečíta najmenej 75% testov uvedených v tomto riadku; najbežnejšie príčiny zníženej zrakovej ostrosti sú: refrakčné poruchy, poruchy priehľadnosti a neuroretinálne lézie.
očný ultrazvuk

vyšetrenie fundusu „Je všeobecne prístupný a zdôrazňuje iba pokročilejšie lézie. Bohužiaľ nemôže zdôrazniť začínajúce lézie, ktoré sú pre sekundárnu prevenciu najzaujímavejšie. Vyšetrenie fundusu sa robí systematicky, najskôr sa pozoruje zrenica, potom sietnicové cievy v ich ceste od papily zrakového nervu k periférii, potom sa vyšetrí povrch sietnice a nakoniec sa vyšetrí makulárna oblasť. Od pacienta sa vyžaduje, aby sa pozrel na pevný bod, často priamo alebo rôznymi smermi, aby sa uľahčilo vyšetrenie periférnej sietnice. Každý pozorovaný prvok (mäkké/tvrdé výpotky, krvácanie, mikroaneuryzmy a venózne dilatácie, neoformačné cievy) musí byť opísaný čo najúplnejšie, pričom treba brať do úvahy farbu, obrys (vymazaný alebo jasný), veľkosť, umiestnenie ( na povrchu alebo do hĺbky), reliéf (výrazný alebo vyhĺbený) a prítomnosť alebo neprítomnosť pridružených prvkov (edém, vaskularizácia).
vitrianska fluorometria • umožňuje včasné odhalenie retinopatie, sledovanie jej vývoja, výber účinnej liečby a hodnotenie príjemcov liečby.

Trakčná proliferatívna diabetická retinopatia

Aké sú komplikácie diabetickej retinopatie?

Komplikácie diabetickej retinopatie predstavujú:

krvácanie do sklovca prasknutím neoformačných ciev;
sekundárny neovaskulárny glaukóm v dôsledku objavenia sa neoformačných ciev na úrovni kamerového uhla;
odlúčenie sietnice ťahom na úrovni prírub gliového množenia;
makulárna degenerácia organizovaním edému v makulárnej oblasti.

Aké sú spôsoby liečby pri diabetickej retinopatii?

Ciele liečby sú:

Čo najväčšie spomalenie vývoja retinopatie v proliferatívnom štádiu a/alebo klinicky významného makulárneho edému;
metabolická normalizácia (tj vyrovnanie cukrovky s normalizáciou uhľohydrátových, lipidových, acidobázických a hydro-elektrolytických parametrov) pri zachovaní optimálnej dlhodobej glykemickej kontroly;
prevencia hypoglykémie a iných komplikácií;
zabezpečenie životného štýlu čo najbližšieho k normálu;
podpora miernej, pravidelnej fyzickej aktivity (gymnastika, beh, bicykel, chôdza, plávanie) s chudnutím (pre obéznych ľudí);
diétna strava s hyposodným, hypoproteínovým, hypolipidemickým, normoglucidovým, s vysokým obsahom vlákniny; je to hlavný terapeutický základ všetkých foriem cukrovky a je najlepším prostriedkom na vyrovnanie choroby;
konzumácia alkoholu a fajčenie sú ZAKÁZANÉ;
prevencia a liečba existujúcich komorbidít;
včasná liečba hypertenzie a dyslipidémie.

Liečba drogami

Liečba diabetickej retinopatie by mala prebiehať interdisciplinárne, a to diabetológom, kardiológom a oftalmológom. Diabetológ bude musieť podať hypoglykemický liek, buď perorálne antidiabetiká alebo inzulín. Pretože hypoglykemické sulfónamidy nezastavujú progresiu lézií sietnice a neovplyvňujú zvýšenú syntézu glykoproteínov, ak sa u pacienta vyskytne diabetická retinopatia, lekár by nemal váhať s predpísaním liečby cukrovky (cukrovka 2. typu). . Monitorovanie glukózy v krvi by sa malo vykonávať pravidelne.

Je potrebné pridať: lieky znižujúce hladinu lipidov (atorvastatín, rosuvastatín), lieky na reologické zlepšenie mikrocirkulácie (kalcium dobesylát), antioxidanty (trimetazidín), vaskulárne trofiky (Difebiom, vitamín C, vitamín P), protidoštičkové látky ).

b) Chirurgická liečba

V prípade diabetickej retinopatie v predroliferatívnom štádiu je indikovaná laserová liečba oblastí retinálnej ischémie a v prípade proliferatívnej diabetickej retinopatie je to indikované. laserová fotofotokoagulácia (Fotokoagulácia celej sietnice, okrem centrálnej perimakulárnej a papilárnej oblasti, aby sa zabránilo nehodám s krvácaním). Účinnosť laserovej panfotokoagulácie zhmotnenej zmiznutím neoformačných ciev je spôsobená blokádou uvoľňovania angiogénnych faktorov a nachádza sa vo viac ako 80% prípadov.

V prípade zlyhania alebo kontraindikácie (katarakta, krvácanie in vitro) laserovej fotokoagulácie pri liečbe neovaskularizácie sa používa kryoterapia a v prípade krvácania in vitro sa používa vitrektómia.

Je možné zabrániť diabetickej retinopatii?

Dochádza k zníženiu ostrosti zraku, tj k zníženiu videnia v dôsledku diabetickej retinopatie je niekedy nezvratné. Včasné zistenie a liečba však môže znížiť riziko slepoty o 95%. Pretože diabetická retinopatia je v počiatočných štádiách často asymptomatická, mali by mať ľudia s cukrovkou aspoň raz ročne očné vyšetrenie u očného lekára. Ľudia s diabetickou retinopatiou môžu potrebovať častejšie očné vyšetrenia.