Diagnostika a liečba neuroendokrinných nádorov
Čo sú neuroendokrinné nádory
Neuroendokrinné nádory sú heterogénnou skupinou novotvarov, ktoré sa vyvíjajú z buniek syntetizujúcich hormóny, ktoré sú zložkami neuroendokrinného systému. Neuroendokrinné bunky sa nachádzajú v celom tele a najmä v orgánoch ako napr pľúca a gastrointestinálny trakt. Nádory nachádzajúce sa v čreve sú tiež známe ako karcinoidné nádory.
Ročný výskyt neuroendokrinných nádorov sa pohybuje okolo 2,5 - 5 na 100 000 obyvateľov, pričom väčšinou ide o karcinoidné nádory a prevalencia sa odhaduje na okolo 35 a ešte viac, ak sú do výpočtu zahrnuté klinicky bezpríznakové nádory.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie existujú tri hlavné kategórie neuroendokrinných nádorov v závislosti od stupňa nádoru:
- dobre diferencované neuroendokrinné nádory, mnohé z nich benígne alebo neisté
- dobre diferencované neuroendokrinné karcinómy (nízky stupeň)
- slabo diferencované neuroendokrinné karcinómy, s podtypmi malobunkových alebo veľkobunkových karcinómov, zvyčajne mimoriadne agresívne a s negatívnou prognózou.
Neuroendokrinné nádory majú napriek rôznemu embryologickému pôvodu niektoré spoločné fenotypové vlastnosti. Väčšina vylučuje rôzne peptidy a hormóny. Z mnohých potenciálnych markerov sú najbežnejšie chromogranín a synaptofyzín. Menej špecifická je NSE (neurón špecifická enoláza).
Neuroendokrinné nádory môžu napriek rôznym umiestneniam vykazovať podobné správanie (napr. Nádory pankreasu, týmus, pľúca). Iní, hoci majú rovnaké miesto, sa môžu správať osobitne. Napríklad neuroendokrinné nádory umiestnené na úrovni ústnej sliznice alebo pažeráka Napriek relatívne nízkej hladine serotonínu často vylučuje histamín, hydroxytryptofán alebo rôzne iné polypeptidy spojené s rôznymi klinickými stavmi, ako je atypický karcinoidový syndróm, akromegália alebo Cushingova choroba. Tieto nádory často metastázujú do kostí. Namiesto toho, nádory umiestnené na úrovni tenké črevočasto vylučuje 5 hydroxytryptamínu, prostaglandíny a iné vazoaktívne peptidy a kostné metastázy sú neobvyklé.
Pokiaľ ide o neuroendokrinné nádory pankreasu, veľká väčšina je sporadická. Veľmi zriedka sú však súčasťou rodinných syndrómov, ako sú MEN (mnohopočetná endokrinná neoplázia) typu 1 alebo 2, Von Hippel-Lindauova choroba, tuberózna skleróza atď.
Príznaky a diagnóza
Klinický obraz je mimoriadne polymorfný, od nedostatku symptómov po rôzne prejavy, ako je pretrvávajúca hnačka, strata chuti do jedla, pretrvávajúca bolesť v konkrétnej oblasti, úbytok hmotnosti bez zjavnej príčiny, zmeny črevného prostredia, žltačka, pretrvávajúca horúčka, nočné potenie, hypertenzia, vyrážka, úzkosť atď.
Diagnózu naznačujú príznaky alebo súbor predbežných vyšetrení, ako sú napríklad nádorové markery alebo zobrazovacie vyšetrenia.
Najdôležitejšie ukazovatele dávky v sére alebo v moči sú: chromogranín A, kyselina 5-hydroxyindolactová (5HIAA), neurón-špecifická enoláza (NSE) alebo Synaptophysin.
Zobrazovacie vyšetrenia: Vyšetrenia počítačovou tomografiou, nukleárna magnetická rezonancia, ultrazvuk ako aj endoskopia sú spolu s echoendoskopiou väčšinou rutinnými diagnostickými nástrojmi. Všeobecne vyšetrenie počítačovou tomografiou s kontrastnou látkou odhalí viac ako 90% nádorov väčších ako 3 cm. Naproti tomu je ťažké určiť infracentimetrické nádory týmito vyšetreniami.
Nedávny pokrok v technikách nukleárnej medicíny zvýšil diagnostickú presnosť neuroendokrinných nádorov. V súčasnosti umožňujú lokalizáciu ochorenia aj jeho funkčnú charakteristiku. Neuroendokrinné nádory všeobecne exprimujú receptory somatostatínu, ktoré sú predmetom týchto vyšetrení. Jedno také vyšetrenie sa nazýva Octreoscan a používa sa peptid nazývaný Octreoctide, ktorý sa viaže na somatostatínové receptory. Oktreoktid je chemicky viazaný na rádioaktívnu látku Indium 111 a po intravenóznom podaní vykazuje lézie zachytávajúce oktreoktid.
Okrem Octreoscanu poskytuje pozitrónová emisná tomografia (PET) pomocou Gallium 68 obrázky lézií podobných somatostatínu s vysokým rozlíšením a vysokým rozlíšením.
Použitie štandardného PET CT s PET s Gáliom 68 zvyšuje možnosť kvantifikácie expresie somatostatínových receptorov, a preto prispieva k lepšiemu výberu pacientov pre konkrétnu liečbu.
Definitívnou diagnózou zostáva anatomopatologická.
Efektívna liečba
Liečba neuroendokrinných nádorov závisí od ich lokalizácie, invazívnosti, sekrečnej schopnosti, prítomnosti alebo neprítomnosti metastatického ochorenia, ale aj od preferencií pacienta. V závislosti od rozsahu ochorenia je účel terapie liečebný alebo paliatívny.
Pravidelné sledovanie bez aktívnej liečby môže byť možnosťou u nesekrečných, nízko kvalitných neuroendokrinných nádorov. Tiež pri lokálne pokročilých alebo pomaly rastúcich metastatických nádoroch je symptomatická liečba skôr prioritou ako agresívna liečba. Namiesto toho je v prípade nediferencovaných nádorov potrebná aktívna terapia.
Chirurgia často je to hlavné terapeutické gesto aj pri lokálne pokročilom alebo metastatickom ochorení, pri ktorom je zákrok väčšinou cytoredukčný.
Systémová chemoterapia je liečba voľby pri anaplastických malobunkových neuroendokrinných nádoroch.
Cieľová terapia inhibítormi tyrozínkinázy alebo inhibítormi m-kr, predstavuje liečbu druhej línie u pankreatických neuroendokrinných nádorov po zlyhaní chemoterapie.
Liečba analógmi somatostatínu účinne reguluje príznaky karcinoidového syndrómu. Niektoré štúdie dokonca spochybňujú ich protinádorový účinok, čo však zostáva klinicky dokázané.
Vonkajšia rádioterapia má paliatívnu úlohu na zmiernenie symptómov bolesti v podmienkach kostných metastáz.
Rádionuklidová rádioterapia dokáže potlačiť príznaky karcinoidového syndrómu a v niektorých prípadoch aj rast nádoru. Pri tomto type rádioterapie sa rádioaktívna látka podáva orálne alebo intravenózne a zachytáva sa v nádore. Nosičom pre tento typ rádioterapie je buď somatostatínový analóg, ako je oktreoktid, alebo látka zvaná MIBG (metaiodobenzguanidín), čo je rádioaktívne značená molekula podobná norepinefrínu. Tento typ rádioterapie je najúčinnejší pri neuroendokrinných nádoroch, ktoré absorbujú veľké množstvo týchto látok. Pre maximálnu účinnosť sa pred aplikáciou tohto typu rádioterapie vykoná scintigrafické vyšetrenie, ktoré meria množstvo MIBG alebo oktreoktidu absorbovaného nádorom. Tento typ liečby je v porovnaní s konvenčnou rádioterapiou oveľa viac zameraný a vedľajšie účinky sú minimálne. Použiteľnosť tejto terapie je zameraná na neuroendokrinné nádory nízkeho stupňa, ale aj na agresívne nádory .
V určitých situáciách metastatického ochorenia s pečeňovou lokalizáciou sa uchýli k embolizácia pečeňovej artérie (HAE) alebo chemoembolizácia pečeňových artérií (HACE), ako aj selektívna interná rádioterapia (SIRT). Rádiofrekvenčná ablácia (RFA) alebo kryoablácia sú tiež terapeutické postupy použiteľné v situáciách s obmedzeným výskytom metastatického ochorenia.
Napriek zjavnému pokroku v diagnostickej a terapeutickej sfére zostávajú symptomatické alebo metastatické neurondokrinné nádory, najmä u nádorov vysokého stupňa, výzvou z dôvodu vyhradenej prognózy. Je dôležité, aby pri každom podozrení na takýto typ nádoru bolo potrebné pokračovať v špecifických vyšetreniach v tomto smere, aby sa zahájila čo najkonkrétnejšia liečba.