Diagnóza a liečba análnej trhliny
definícia
Análne trhliny vznikajú nielen primárne v normálnej anoderme, ale aj sekundárne; ako sprievodná lézia, napríklad po operácii, pri chronických zápalových ochoreniach čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) alebo pri análnych stenózach rôznej etiológie.
Pokiaľ ide o rozdelenie podľa pohlavia a veku, je pravdepodobnejšie, že budú postihnutí muži ako ženy s vekovým vrcholom vo veku od 30 do 40 rokov
Akútna čerstvá trhlina sa prejavuje niekedy veľmi prudkou bodavou bolesťou, ktorá začína počas defekácie a často potom pretrváva s rôznym stupňom krvácania a zápalovými zmenami, ako sú opuchy, začervenanie a slizká sekrécia. Výsledkom reflexného zvýšenia trvalého tonusu zvierača je začarovaný kruh, pretože to vedie k bolestivému zúženiu konečníka a následne k zhoršeniu hojenia rán s nehojením sa análnej trhliny.
V chronickom štádiu, morfologicky, sa zvyčajne nachádza klasická triáda: kalózny vred s viditeľnými priečnymi, belavými vláknami zvierača na spodnej časti, hypertrofická análna papila a kožné štítky, takzvané predné záhyby.
Základom multifaktoriálneho vývoja análnych trhlín je lokálne podráždenie, či už z dôvodu mechanických alebo chemických príčin (zápcha, prolaps hemoroidov, análna manipulácia). V diferenciálnej diagnostike sa análne vredy vyskytujú v súvislosti s infekčnými chorobami s anogenitálnymi prejavmi alebo v análnych novotvaroch.
Obr. 1a a b. chronické análne trhliny s typickou morfologickou triádou: hypertrofická análna papila (nie je tu znázornená), bezcitná hrana trhliny (F) a predný sklad (V); Fibróm análneho okraja (Fb)
Existujú tri teórie o vývoji análnych trhlín:
- priama trauma (tvrdá stolica alebo chronická hnačka)
- kryptoglandulárne infekcie s análnymi fistulami
- Kŕč zvierača
Análna trhlina je predĺžený vred v análnom kanáli s podkladovým zápalovým infiltrátom. Puklina sa takmer vždy nachádza v oblasti zadnej komisúry. V prípade chronických trhlín sa takzvaný análny polyp často vytvára apikálne a kaudálne sa prehýba tuhý, zvyčajne zápalovo infiltrovaný výbežok.
Predpokladom pre vznik trhliny sú miestne poruchy krvného obehu. Potom zranenia v análnom kanáli, napríklad veľmi tvrdá stolica alebo análna trombóza atď.
Spôsobujú lézie, ale vedú tiež k zápalovej infiltrácii do hĺbky. Patrí sem zvieračový sval do procesu choroby. Výsledkom je silná hypertenzia zvierača a silná bolesť počas vyprázdňovania (okamžitá bolesť), ktorá môže trvať hodiny, možno celý deň. Pri akútnych trhlinách sa na stolici často nachádzajú krvné pruhy.
Diagnóza
Okrem anamnézy zahŕňa povinná diagnóza aj presnú kontrolu a palpáciu análnej a perianálnej oblasti (testy na odpočinok a lisovanie), ako aj digitálne rektálne vyšetrenie a rektoskopiu. Endoskopické vyšetrenie konečníka hrubého čreva by sa malo vykonať u všetkých pacientov starších ako 40 rokov s krvácavými príznakmi a u rizikových pacientov (rodinná anamnéza atď.) Po 35. roku života.
terapia
Neliečivé trhliny je možné v praxi tiež chirurgicky odstrániť ambulantne. Princípom takýchto operácií je rozdelenie vnútorného zvierača konečníka v jeho chvostovej časti. Existujú dve možnosti. Bočná sfinkterotómia sa vykonáva v litotomickej polohe po 4 hodinách bez ohľadu na umiestnenie pukliny. Anoderm zostáva nedotknutý. Mediálna sfinkterotómia sa vykonáva v oblasti trhliny, čím sa tiež odstráni zjazvené a nekrotické tkanivo, ako aj predný záhyb a análny polyp. Výsledky sú tu lepšie ako pri laterálnej sfinkterotómii. Hojenie rán však často trvá 8 - 10 týždňov.
Koncept liečby análnych trhlín zahŕňa konzervatívne terapeutické kroky, ale aj chirurgickú excíziu a štiepenie zvierača. Terapia vhodná pre dané štádium určuje úspešnosť liečby. Akútne trhliny v análi by sa mali liečiť konzervatívne bez výnimky. Kauzálna a symptomatická terapia prichádzajú do úvahy. Príčinne by sa mala dosiahnuť vyvážená regulácia stolice s nie príliš tvrdou stolicou. Mala by sa odporučiť strava bohatá na vlákninu, dostatok tekutín, ale aj použitie miernych preháňadiel, laktulózy alebo makrogolu (napr. Agaffin®, Laevolac®, Movicol®).
Odporúčame zdĺhavé natiahnutie zvierača pomocou análneho dilatátora (napr. Anodil®) po primárnej ambulantnej injekcii lokálneho anestetika pod základňu pukliny a potom denné natiahnutie zvierača lokálnym anestetickým lubrikantom (napr. Xylocain® 2%) a nifedipínovou masťou. Topický nifedipín má svalový relaxačný, protizápalový a mikrocirkulačný modulačný účinok, má menej vedľajších účinkov a v klinických štúdiách sa ukázal ako účinnejší ako trinitrát glycerolu a pokiaľ ide o fekálnu inkontinenciu, je podstatne lepší ako laterálna sfinkterotómia. Výsledkom je, že sa akútne trhliny často hoja, ale tiež prekvapivo často chronicky zmenené trhliny.
Operatívna terapia
Pri liečbe chronických análnych trhlín stále neexistuje konsenzus v literatúre o konzervatívnych (napr. Intramuskulárna injekcia botulotoxínu A) alebo chirurgických prístupoch ako liečbe prvej línie. Často sa zvolili príliš krátke obdobia pozorovania (12 mesiacov) alebo nejasné inklúzne kritériá týkajúce sa štádia trhliny bez jasnej definície (väčšinou iba chronické trhliny). Pri chirurgickej liečbe je na jednej strane k dispozícii laterálna sfinkterotómia IAS v uzavretej technike opísanej Parksom alebo Notarasom alebo „otvorená technika“. Maximálne o 4. hodine v SSL je intersphincterická medzera odkrytá kruhovým kožným rezom a potom je IAS rozdelený až nad čiaru zuba. Skutočná análna trhlina s jej sekundárnymi zmenami, ako je predná ryha a hypertrofická análna papila, zostávajú neošetrené a fistuly zostávajú nezistené.
Celková miera hojenia pri tejto technike sa líši a v niektorých štúdiách sa uvádza s 90% po 3 mesiacoch, 95% po 4 rokoch, ale tiež s dosť nepravdepodobnými 100% po iba 20 mesiacoch. Úspešnosť laterálnej sfinkterotómie závisí od dĺžky rezu, typu anestézie, chirurgickej techniky (otvorenej alebo uzavretej), sprievodných ochorení a akýchkoľvek predchádzajúcich operácií alebo pôrodných poranení v anogenitálnej oblasti.
Recidívy po laterálnej sfinkterotómii sa vyskytujú prevažne v prvom roku po operácii v 5 až 11% prípadov. Miera je teda hlboko pod mierou recidívy pri konzervatívnej liečbe, ako je topická aplikácia glyceroltrinitrátu (27-63%) alebo pri liečbe Botox®, kde podľa Minguez et al. je opísaných asi 40% opakujúcich sa trhlín.
Možnými príčinami recidív po laterálnej sfinkterotómii a po všetkých konzervatívnych opatreniach sú zanechanie sekundárnych lézií (predné ryhy, hypertrofická análna papila) alebo fistuly. Znovuzrodenie tlaku zvierača, najmä po „chemickej sfinkterotómii“ pomocou botulotoxínu, by tiež mohlo vysvetliť relaps.
Nezanedbateľným vedľajším účinkom pri všetkých liečebných metódach, najmä pri sfinkterotómii, je dočasná alebo trvalá fekálna inkontinencia. Ihneď po „chemickej“ a „mechanickej“ sfinkterotómii sa pokojový tlak zvierača výrazne zníži. To zlepšuje krvný obeh a umožňuje hojenie análnej trhliny. Pre laterálnu sfinkterotómiu je opísaná dočasná inkontinencia u viac ako 30% pacientov, v závislosti od predchádzajúcich operácií a už existujúcej pôrodnej traumy v anogenitálnej oblasti.
Bočná sfinkterotómia sa používa hlavne v angloamerickom regióne na liečbu chronicky análnej trhliny odolnej voči liečbe s vysokou úrovňou dôkazov.
Ďalšou chirurgickou terapiou pre chronické análne trhliny je Gabrielova fissurektómia, čo je vystrihnutie zjazvených okrajov spojivového tkaniva pukliny, vrátane predného záhybu a hypertrofickej análnej papily. Injekciou okrajov pukliny lokálnym anestetikom je chránený IAS dole (obr. 3). Táto metóda je preferovaná v nemecky hovoriacich krajinách a v neposlednom rade v našom centre v Innsbrucku. Podkladové fistuly sú vyčistené.
- Kryptitída análneho hrdla Mb. Crohn
- Vredy spôsobené čapíkmi ergotamínu v paraplégii
- Ulcus molle
- Herpes simplex
- Herpes zoster
- V súvislosti s AIDS
- Lichen sclerosus et atrophicus
- Spinocelulárny karcinóm
- Bazaliom
- Análne intraepiteliálne neoplazmy (AIN III 0)
- psoriáza
Primárna liečba akútnych análnych trhlín
- Kamillosan alebo Preval olejový bedrový kúpeľ 10 minút ráno
- Perianálne naneste 0,4% nifedipínového gélu, nechajte pôsobiť 10 minút
- Vloženie análneho kužeľa do bočnej polohy s xylokaínom 2% lubrikantom na 10 minút
- Na trhlinu naneste masť Vitawund®
Bod 1.-4. Opakujte večer celkovo 4 týždne, po ktorých nasleduje ambulantná kontrola.
Tento príspevok je k dispozícii aj v: nemčine