Diagnóza trombózy

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

kompresnými pančuchami

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 24/2015
  • Diagnóza: trombóza

Trombóza

Ako sa pacient vyrovná so svojou chorobou? Ako mu môže lekárnik pomôcť?

Akútne žilové ochorenia, ako je hlboká žilová trombóza (DVT), majú celoživotnú prevalenciu u dospelej nemeckej populácie od 2,9 do 5,1 percenta. Miera výskytu v bežnej populácii je jeden až dva prípady na 1 000 ľudí ročne [1]. Lekárnik tak nebude musieť zriedka radiť pacientom s týmto ochorením a mal by byť podľa toho pripravený.

Základným rizikom trombózy sú vrodené alebo získané poruchy systému zrážania krvi. Medzi ďalšie príčiny patrí rakovina, obezita, problémy so srdcom a zápalové ochorenia. U žien môže byť spúšťacím mechanizmom najmä tehotenstvo a užívanie hormonálnej antikoncepcie. Riziko trombózy stúpa s vekom. Malo by sa tiež vziať do úvahy rodinná anamnéza. Akútne riziko, ktoré čoraz viac ovplyvňuje mladých ľudí, je sedenie hodín v lietadle, v aute alebo pred počítačom.

Diagnóza akútnej trombózy je pre pacienta psychologicky stresujúca. Môžu sa vyskytnúť obavy zo smrti, najmä ak je pľúcna embólia ohrozená alebo už existuje. Ani lekársky a farmaceutický personál o tom často nevie, ibaže by sám mal trombózu. Je však dôležité dať chorým náladu, aby ste im mohli optimálne pomôcť. Ďalej to ilustrujeme na niekoľkých príkladoch.

Mobilita - aj pri akútnej trombóze

Pacienti s akútnou trombózou nôh a panvových žíl v ambulantnej liečbe sa často obávajú, že by pohyb nôh mohol uvoľniť trombus a viesť k pľúcnej embólii. Najmä starší ľudia vedia, že takíto pacienti museli zostať v posteli najmenej desať dní a nesmeli vstávať. Ale až na niekoľko výnimiek je imobilizácia v súčasnosti zastaraná [2]. Namiesto toho sa odporúča cielený tréning chôdze, pretože to nezvyšuje riziko pľúcnej embólie a - na rozdiel od odpočinku v posteli - sa svaly nerozkladajú a žilové pumpy sa naďalej aktivujú.

Problémy s kompresnými pančuchami

Kompresné pančuchy sú pre používateľa často mučením. Tí, ktorí kompresné pančuchy nikdy nemali, to často nemôžu pochopiť. Účastníci seminárov o kompresných pančuchách sa síce naučia správne meranie a rady, ale nezažijú „komfort nosenia“ a nevedia, čo to znamená žiť s kompresnými pančuchami mesiace alebo roky. K dispozícii sú aj nasledujúce informácie:

Pre veľa ľudí, najmä pre starších ľudí so zlou mobilitou a malou silou prstov, je dokonca aj nasadenie pančúch takmer nemožnou výzvou, a to aj vďaka vhodným pomôckam, ako sú „nemocniční komorníci“ alebo rukavice. Nie je nezvyčajné, že sa pančuchy po nasadení roztrhnú alebo sa vytvoria rebríkové stehy. Venujte pozornosť tomu, koľko pacientov má na sebe chybné kompresné pančuchy, ktoré už potom nie sú účinné. Pacienti o tom bohužiaľ nevedia, pretože im nevadí malý rebrík v bežných pančuchách, ak im nie je vidieť pod nohavicami.

Len čo si pacient navlečie pančuchy, skutočne začne skúška: pančuchy aj napriek lepiacej páske skĺznu, pokožka sa potí pod silikónom potiahnutým remienkom a môže alergicky reagovať, materiál pančuchy ho svrbí a svrbí. V lete pančuchy mučia v horúčave. Navyše nie je nič príjemné pozerať sa na seba ako na mladého muža, pretože pod trenkami nosíte pančuchy po stehná, aj keď sú sfarbené do kože.

Pri sedení sa pančuchy na stlačenie stehien zarezávajú do priehlbiny kolien, lepiace okraje sa zarezávajú do nositeľa a obávajú sa, že bude opäť obmedzený prietok krvi a môže sa vyvinúť nová trombóza. Keď je prst na nohe otvorený, okraj sa mu zarezáva do chodidla, pri zatvorenom palci na nohe bolia zovreté prsty. To všetko nie je preto, že by veľkosť pančúch nebola správne dimenzovaná, pretože tieto problémy bohužiaľ nastávajú aj pri pančuchách so správnou veľkosťou.

Kompresné pančuchy, ktoré sú príliš tesné alebo sú vyrobené, sú o to horšie: Môžu viesť k zníženému prietoku krvi a odumieraniu tkanív.

Štúdia je v rozpore s usmernením

Súčasné usmernenie „Diagnostika a terapia venóznej trombózy a pľúcnej embólie“ odporúča kompresívnu terapiu na prevenciu posttrombotického syndrómu najmenej na tri až šesť mesiacov [2]. Akákoľvek kompresívna terapia nad rámec tohto závisí na výsledkoch kontrolných vyšetrení pri flebologii.

Štúdia SOX uskutočnená v Kanade s 806 pacientmi s DVT však ukazuje opak [3]. 410 pacientov bolo liečených kompresnými pančuchami, 396 placebovými pančuchami. Primárnym koncovým ukazovateľom bol posttrombotický syndróm po šiestich až 24 mesiacoch (hodnotené pomocou Ginsbergových kritérií, t. J. Bolesť a opuch v nohe po dobu najmenej jedného mesiaca). Výsledky boli v obidvoch skupinách približne rovnaké; v súlade s tým nosenie kompresných pančúch nezabránilo vzniku posttrombotického syndrómu.

Štúdie CLOTS-1 a CLOTS-2 predtým preukázali, že pri kompresívnych pančuchách existujú významné nepriaznivé účinky na pokožku a jej poškodenie [4, 5].

Poškodzuje neustále odľahčenie tlaku?

Každý užívateľ kompresívnych pančúch, ktorý sa zúčastnil kontroly rakoviny kože, vie, že pod mikroskopom s odrazeným svetlom vyzerá pokožka vystavená stálemu tlaku na pančuchu inak. Vyvstáva preto otázka, či spojivové tkanivo dlhodobo stráca svoju podpornú funkciu v dôsledku neustáleho odľahčovania, takže v určitom okamihu sa pacient už nezaobíde bez kompresívnych pančúch, pretože inak by noha okamžite edematózne opuchla. Možno tu bude musieť prehodnotiť - ako to bolo v prípade odporúčania o imobilizácii, ktoré sa ukázalo ako zbytočné. U pacientov s HŽT bez akýchkoľvek ďalších zdravotných ťažkostí je potrebné vážne prehodnotiť odporúčanie týkajúce sa kompresnej liečby s odkazom na kanadskú štúdiu.

Pretože lekár pri zvažovaní dlhodobej kompresívnej liečby zahrnie aj dôvody zodpovednosti, je v konečnom dôsledku na pacientovi, aby sa rozhodol, či sa kompresnej liečby vzdá. Farmaceut môže pacientovi pomôcť pri rozhodovaní ako konzultant a poskytnúť mu dôležitú pomoc a objasnenie tým, že ho bude informovať o nových výsledkoch štúdie.

Lieky na akútnu liečbu HŽT a na sekundárnu profylaxiu

Cieľom akútnej liečby je zabrániť pľúcnej embólii a posttrombotickému syndrómu. Na úvodnú antikoaguláciu sú výhodné nízkomolekulárne heparíny a fondaparinux [2]. Paralelne sa začína perorálna antikoagulácia pre sekundárnu profylaxiu. Cieľový rozsah je hodnota INR (medzinárodný normalizovaný pomer) od 2,0 do 3,0.

Aby sa zabránilo tvorbe nových trombov (prevencia recidívy), po akútnej liečbe nasleduje dlhodobé podávanie antikoagulancií. Okrem antagonistov vitamínu K (fenprokumón a warfarín) sú k dispozícii aj nové perorálne antikoagulanciá (NOAC, napr. Dabigatran, rivaroxaban a apixaban).

Výrobcovia NOAK tvrdia, že výhodou oproti antagonistom vitamínu K je nižšia tendencia ku krvácaniu s rovnakou účinnosťou [6] a jednoduchšia manipulácia, pretože nie je potrebné sledovanie koagulácie. Používanie NOAKu je pre pacienta určite jednoduchšie a časovo úspornejšie. Už nemusí dávať pozor na svoju stravu, môže tiež bezpečne jesť potraviny obsahujúce vitamín K a už nemusí určovať hodnotu Quick alebo INR. To však pripravuje pacienta o dôležitý parameter: vlastnú kontrolu nad riedením krvi.

Ako už bolo spomenuté vyššie, pacient má hlboko zakorenené, často v bezvedomí strach z opätovného výskytu trombózy. Vďaka nameraným hodnotám mu sledovanie koagulácie poskytuje dôkaz, že jeho krv je stále „dosť tenká“. Toto psychologické upokojenie hrá nezanedbateľnú úlohu. Pokiaľ ide o NOAC, toto ubezpečenie už nie je potrebné, pretože neexistuje test na individuálny antikoagulačný účinok. Okrem toho na rozdiel od antagonistov vitamínu K neboli NOAC ešte dlho testované [7].

Preto by sa malo zvážiť, či nie je v záujme pacienta liečiť ho antagonistami vitamínu K, ak je dodržaná dobrá adherencia a iba na tých pacientov, ktorí vykazujú slabú adherenciu, silne kolísajúce hodnoty alebo intoleranciu, sa dá prejsť na NOAC.

Preventívne opatrenia týkajúce sa antagonistov vitamínu K - obavy sú opodstatnené?

Mnoho pacientov si nie je istých, čo sa týka ich stravovania, pretože človek opakovane počuje a číta, že jedlá s obsahom vitamínu K rušia účinok riedidla krvi, a preto by sa nemali jesť. Niektorí ľudia zo strachu dokonca zaobchádzajú bez zelenej zeleniny a šalátov úplne. To je však nezmysel. Vitamín K požitý s jedlom je zahrnutý do hodnoty INR, a preto sa berie do úvahy pri dávkovaní antagonistu vitamínu K.

Mnoho každodenných vecí, s ktorými sa zdraví ľudia nestarajú, môže pacienta s trombózou zaťažiť. Čo by ste odpovedali, ak by sa vás pacient v lekárni opýtal: „Môžem si na Nový rok pripiť pohárom šampanského?“ Dozvedeli sme sa pri štúdiách, že alkohol dehydratuje a dehydratuje organizmus? Odpovedáme teda veľmi neopatrne: „Nie, mali by ste sa vyhýbať alkoholu.“ Aj tu však platí toto: s mierou sa nemôže nič stať. Pacientovi Marcumar je tiež dovolené príležitostne vypiť pohár vína alebo šampanského.

Na čo by ste odpovedali, keby otázka znela: „Môžem sa ešte kúpať vo vani?“ Alebo: „Môžem stále používať reťazový kolotoč?“ Povedali by ste: „Radšej sa osprchujte (pretože horúca voda podporuje zrážanie krvi) a choďte na nie v kolotoči (pretože odstredivé sily ženú krv do nôh)! “? To by pripravilo vášho pacienta o ešte väčšiu radosť zo života - úplne zbytočne. Po trombóze sa samozrejme môžete opäť kúpať, ale voda by nemala byť príliš teplá. V opačnom prípade je kúpanie alebo plávanie dokonca prospešné, pretože tlak vody stláča žily nohy. A nemusíte sa zaobísť bez občasnej jazdy na sedačkovej lanovke. Aj tu je rozhodujúca miera všetkých vecí.

Profylaxia trombózy na pracovisku ...

Pacienti, ktorí podstúpili DVT a ktorí už ukončili antikoagulačnú liečbu, sú veľmi znepokojení dlhým sedením. Ak máte sedavé zamestnanie, môžete problém ľahko vyriešiť občasným pohybom: chodením za telefónom hore a dole za stolom; namiesto toho, aby ste zavolali kolegovi vo vedľajšej miestnosti, choďte tam osobne; namiesto výťahu použite schody. Je tiež dobrý nápad ísť si na obednú prestávku namiesto sedenia v kancelárii zájsť na prechádzku. Okrem toho by ste mali nohy položiť medzi seba. Ak to zamestnávateľ neumožňuje, pomôže príslušné osvedčenie lekára.

... a na cestách

Na dlhších cestách autom by si pacienti mali robiť viac prestávok s pohybom. Ako vodič by ste mali používať tempomat, aby vaša pravá noha nebola neustále na akcelerátore, a ako spolujazdec by ste si mali neustále dokola klepať.

V lietadle bohužiaľ nie je možné robiť prestávky. Realita chýba najmä návrhu vstať medzi nimi a prejsť sa chodbou. Bezpečnostné pásy sú v lietadle povinné a ulička je taká úzka, že ťažko môžu prejsť dvaja ľudia. Len tí, ktorí si môžu dovoliť Business alebo First Class, si môžu vyložiť nohy počas celého letu. Diaľkový let v ekonomickej triede by sa však nemal odradiť. Ak to má pacient v úmysle urobiť, je potrebné nosiť kompresné pančuchy a pri profylaxii trombózy je potrebné zvážiť heparinizáciu. Je nesprávne, že kyselina acetylsalicylová chráni pred trombózou pri leteckej doprave - táto fáma bohužiaľ pretrváva.

Bojíte sa striekačky? Pomáha vzdelanie!

To je problém pre väčšinu pacientov, ktorí si musia injekčne podať heparín. Ako často počujete v lekárni otázku, či injekčnú striekačku môže používať aj lekárnik. Povedzte pacientovi, že to nanešťastie nie je dovolené (pozri rámček), ale láskavo mu dajte bezplatne dezinfekčné obrúsky a vysvetlite mu, že by mal miesto vpichu vopred dobre vyčistiť. Skutočne to pomohlo zákazníkovi?

Môže lekárnik vložiť injekčnú striekačku?

Vo švajčiarskom kantóne Zürich bolo nedávno povolené očkovanie špeciálne vyškoleným farmaceutom [8]. Bez ohľadu na to, či by to bola možnosť aj pre Nemecko, lekárnik tu určite teraz nemôže komerčne aplikovať injekcie. Toto je vyhradené pre vyškolený personál, ako sú lekári a zdravotné sestry. Ktokoľvek si však môže sám bez injekcie podať heparín. Príbuzní alebo priatelia majú povolené pomáhať tým, ktorí to nemôžu urobiť. Je pravda, že použitie injekčnej striekačky inými ľuďmi sa počíta ako ublíženie na zdraví, ale v takejto núdzovej situácii je to v skutočnosti pomoc. Nemal by a nemohol tiež pomôcť lekárnikovi ako súkromná osoba (bezplatne), ak ho osoba hľadajúca pomoc (nie zákazník!) Zbavuje zodpovednosti (napr. Podpísaním písomnej dohody)?

Na YouTube na internete existuje veľa neprofesionálnych filmov o injekcii heparínu. Na mnohých záznamoch je najskôr zo striekačky vytlačená vzduchová bublina. Aj v televíznych filmoch často vidíte, ako zdravotná sestra najskôr vpichne vzduch do vzduchu pred vložením injekčnej striekačky. To isté robí aj náš zákazník, ktorý už bol poddávkovaný!

Poznámka: Vzduchová bublina v naplnenej injekčnej striekačke sa nesmie pred injekciou odstrániť. Používa sa na úplné vyprázdnenie injekčnej striekačky [9].

Aby sa pacient zbavil obáv a uľahčila aplikácia, lekárnik by mu mal dať vhodné tipy:

  • Nestriekajte ihneď po dezinfekcii, ale nechajte dezinfekčný prostriedok krátko pôsobiť a nechajte ho odpariť.
  • Neodstraňujte vzduchovú bublinu zo striekačky. Pacient sa často obáva, že by sa mu do žíl mohol dostať vzduch a spôsobiť zrážanie krvi. Vysvetlite, že injekciu bude podávať iba do spojivového a tukového tkaniva pod kožu (subkutánne) a nie do žily (intravenózne). Ak by do tkaniva vpichol trochu vzduchu, je to neškodné.

Tipy na technológiu striekania

Lekárnik musí pacientovi samozrejme vysvetliť injekčnú techniku:

Záver

Pri poskytovaní farmaceutickej starostlivosti o pacientov s trombózou by mal lekárnik brať do úvahy ich náladu a psychologické potreby, aby mohol kompetentne pomôcť aj pri problémoch, ktoré zdravý človek ani nepozná. |

[1] Inštitút Roberta Kocha. Venózne ochorenie nôh. Federálne správy o zdraví, zväzok 44, Berlín 2009

[2] Usmernenie Nemeckej spoločnosti pre angiológiu: Diagnostika a terapia venóznej trombózy a pľúcnej embólie. Register usmernení AWMF č. 065/002

[3] Kahn SR a kol. Kompresné pančuchy na prevenciu posttrombotického syndrómu: randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Lancet 2014; 383 (9920): 880-888

[4] Bez výhody: kompresné pančuchy po mozgovej príhode. Arznei-Telegram 2009; 40 (7): 65-66

[5] Kompresné pančuchy po cievnej mozgovej príhode - CLOTS 2. Arznei-Telegram 2010; 41 (10): 105-106

[7] Nové perorálne antikoagulanciá alebo antagonisti vitamínu K? Aktuálna metaanalýza. Lieky Letter 2014; 48 (6): 41

[8] Sucker-Sket K. Švajčiarsko: Zürišskí farmaceuti očkujú. DAZ.online, 5. júna 2015

[9] Sanofi-Aventis. Technické informácie Clexane, druh aplikácie, máj 2014