Diéta na jednotke intenzívnej starostlivosti

Výživa na jednotke intenzívnej starostlivosti Jednotka intenzívnej starostlivosti Brigitte Ulrich SpitalEmmental

intenzívnej

Obsah prednášky Problémy výživy na jednotke intenzívnej starostlivosti Podvýživa Všeobecné úvahy o výživových požiadavkách Imunomodulačné doplnky výživy: čo dnes vieme? Nie obsah: kontrola glukózy, nadmerné kŕmenie Špeciálne potreby špeciálnych klinických obrázkov

Zdroje Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. Pokyny ESPEN o parenterálnej výžive: intenzívna starostlivosť, Singer a kol. Clinical Nutrition 25 (2006) 210 223. Pokyny ESPEN pre enterálnu výživu: intenzívna starostlivosť. Kreymann a kol. Aktualizácia výživy PACT z apríla 2010

Naše problémy s IS Katabolická metabolická situácia Podvýživa Polymorbidita Vek Sedavý životný štýl, málo svalovej hmoty Špeciálne potreby so zvýšenou konzumáciou Poruchy pasáže Strata chuti do jedla

Normálny príjem potravy p.o. väčšinou nie je možné Porucha prehĺtania v kóme Porucha GI pasáže Intubovaný Dôsledok: narušený pocit hladu, chuti do jedla a chuti rozkazujeme ako, kedy, čo a koľko

Je to stav výživy tohto pacienta? Nemá dosť rezerv? Nebolo by pre ňu dobré, keby trochu schudla?

Dôsledky problémov s výživou Nedostatok príjmu Výživa Kalórie Bielkoviny Vitamíny, stopové prvky -> Podvýživa Obtiažny enterálny priechod -> Príliš malý príjem potravy -> Podvýživa (kalórie, bielkoviny) Okrem toho by museli byť splnené špeciálne potreby našich pacientov. Katabolický metabolizmus -> Hypoproteinémia a hypoalbuminémia

Podvýživa: Dôsledky porúch hojenia rán, dysfunkcie orgánov -> problémy s odstavením, dni v respirátore, chorobnosť, porucha imunitnej obrany -> miera sepsy, poruchy spánku, psychologické poruchy LOS IPS, nemocnica LOS

Podvýživa Rôzne formy deficitu kalórií, bielkovín, vitamínov, elektrolytov, stopových prvkov Dôležité pre nás Podvýživa s nízkym obsahom bielkovín Príliš málo kalórií Príliš málo bielkovín Dostatočne dobrá výživa zlepšuje výsledok z hľadiska rýchlosti infekcie, funkcie čriev, funkcie pľúc, hojenia rán

Podvýživa 1 priamy marker podvýživy neexistuje. Nepriamo: anamnéza, anamnéza, anamnéza, edém, kachexia, svalová atrofia, laboratórne parametre albumín 25Kal/kg/deň -> zvýšené infekcie LOS IS trvanie hospitalizácie úmrtnosť

Enterálna výživa Ak je to možné prostredníctvom sondy jejuna do žalúdka. Ak to nie je možné cez žalúdok kvôli nadmernému zvyškovému množstvu jejunalu, primárne nie je potrebná žiadna špeciálna formulácia. Algoritmus enterálnej výživy je prokineticky profylakticky indikovaný: metoklopramid erytromycín

Indikácie pre enterálnu výživu Zachovanie klkov, zachovanie celistvosti črevných stien Zníženie katétrových infekcií Náklady! Lepší krvný obeh v gastrointestinálnom trakte Sekrécia IgA, ochrana lymfatického tkaniva čreva Menej infekcií v dôsledku prevencie endotoxínu +/- bakteriálna translokácia?

Kontraindikácie pre enterálnu výživu Ťažký šok pred hemodynamickou a dýchacou stabilizáciou Ileus Mezenterický infarkt Chirurgické kontraindikácie Operácie v hornom GI trakte po konzultácii s chirurgom Relatívne: syndróm krátkeho čreva (300 mmml: zápcha 1 1,5Kal/ml 50-55% sacharidy 30-35% tuku 15-20 % Bielkovín Žiadne dobré údaje o výživových roztokoch s vysokým obsahom tukov a nízkym obsahom uhľohydrátov. Na IS: normálna strava pre renálnu insuficienciu. Zmeňte tubovú diétu na hnačky, syndróm krátkeho čreva, poruchy vyprázdňovania žalúdka.

TPN: Indikácie Indikácia TPN Ak nie je možná enterálna výživa do 3 dní, začnite do 24 48 hodín po stabilizácii obehu stupňa C Odporúčanie ESPEN Pokyny pre parenterálnu výživu: Intenzívna starostlivosť 2009

Zloženie potravy Sacharidy Nie sú nevyhnutné Je syntetizovaný z bielkovín v katabolickej fáze. Max. 6 g glukózy/kg KG/d, Jednoduchý príjem kalórií. Enterálne 50 55% z celkového príjmu kalórií.

Bielkoviny denná potreba 1,3 1,5 g/kg KG ideálna telesná hmotnosť EN Žiadna špeciálna zmes Glutamín (trauma, popáleniny) Srvátkové bielkoviny ľahšie stráviteľné, lepšie vyprázdňovanie žalúdka TPN: Zmes esenciálnych aminokyselín Pre pacientov s IPS glutamín 0,2 0,4 g/kg KG ideálneho stupňa telesnej hmotnosti A Odporúčanie Pokyny ESPEN o Parenterálna výživa: intenzívna starostlivosť 2009

Tuk Dobrý zdroj energie 0,7 1,5 g/kg KG sú dobre znášané. Zdá sa, že zmiešané emulzie (sójový olej/kokosový olej/olivový olej/rybí olej) majú výhody oproti čistým LCT (sójovým) emulziám. Odporúčanie stupňa C Pokyny ESPEN o parenterálnej výžive: Intenzívna starostlivosť 2009 Zmiešané emulzie skracujú pobyt IPS. B Odporúčanie Pokyny ESPEN o parenterálnej výžive: Intenzívna starostlivosť 2009 Enterálne 30-35% z celkového príjmu kalórií

Nepopierateľné mikroživiny: Denná potreba všetkých vitamínov Všetky stopové prvky každý deň od začiatku TPN EN: ak 15: kontraindikované! Pacienti s traumou ARDS (tiež poskytujú antioxidanty) Glutamín S TPN na IPS pacienti s enterálnou traumou popália pacientov

Antioxidanty Vitamín A, Vitamín C, Vitamín E, Ω-3 mastné kyseliny Znižujú úmrtnosť, najmä ak sa podávajú enterálne. Najlepší účinok s očakávanou mierou úmrtnosti> 10%, RR 0,79, 95% CI 0,68 0,92, p = 0,003 Žiadna lepšia miera prežitia s očakávanou úmrtnosťou ťažká môžu mať prospech chorí pacienti? Nesúhlasíte s pokynmi ESPEN! Crit Care 2012; 16 (2) R66 Antioxidačné mikroživiny u kriticky chorých: systematický prehľad a metaanalýza. Manzanares a kol.

Kontroverzné výsledky antioxidantov Selén Zdá sa, že prospech majú predovšetkým ťažko chorí pacienti. Závažná sepsa/septický šok u spoločnosti MOF German Sepsis Society: Odporúčanie stupňa C Výsledky pravdepodobne závisia od množstva selénu v tele, t. J. Od príjmu selénu v potrave Lepší výsledok s bolusom a pokračovaním. > 500 mcg/h Heyland DK. Suplementácia selénu u kriticky chorých pacientov: môže byť príliš veľa dobrej veci zlou vecou? Crit Care. 2007; 11 (4): 153. Crit Care Med 2013; 41 (6): 1555-1564 Účinok terapie selénom na úmrtnosť u pacientov so syndrómom sepse. Systematický prehľad a metanalýza randomizovaných kontrolovaných pokusov. Alhazzani a kol.

Randomizovaná štúdia s obsahom glutamínu a antioxidantov u kriticky chorých pacientov Heyland a kol. pre skupinu Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497 Antioxidanty: užitočné alebo škodlivé? Typ štúdie: veľmi veľká, multicentrická, medzinárodná, randomizovaná kohortná štúdia. Pacienti: ventilovaní, MOF s 2-orgánovým zlyhaním pri liečbe glutamínom 0,35 g/kg telesnej hmotnosti/deň iv + glutamín 30 g enterálne Antioxidanty: 500 μg selénu iv + 300 μg selénu, 20 mg zinku, 10 mg vitamínu A, 500 mg vitamínu E a 1 500 mg enterálnej štúdie s vitamínom C 4 ramená glutamín + placebo glutamín + antioxidanty antioxidanty + placebo placebo + placebo

Zhrnutie Ak je to možné, kŕmte enterálne, aspoň vilózna výživa Trend smerom k väčšiemu množstvu bielkovín Začnite s výživou do 24 (-48) hodín po stabilizácii Obeh 20 25Kal/kgBG/d TPN iba ak nie je možná enterálna výživa, ak je to potrebné kombinujte imunomodulačnú výživu Kontroverzná podvýživa v IPS je častá, dôležité: pamätajte!