DISZERTÁCIA. Získanie akademického titulu Doctor medicinae (Dr. med.)
Z ortopedickej kliniky Helios Klinikum Berlin-Klinkum Buch Fakultná nemocnica Charitnej lekárskej fakulty na Humboldtovej univerzite v Berlíne DISZERTÁCIA Vlastnosti analýzy chôdze u pacientov s diabetickou neuropatiou na systéme analýzy chôdze GangAS Charité na Humboldtovej univerzite v Berlíne Oleg Surminski z Khabarovsku
Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen Recenzent: 1. Priv. Doz. med. J. Zacher 2. Prof. Dr. med. P. Böhm 3. Prof. Dr. med. B. Swoboda Dátum doktorátu: 20. marca 2003
OBSAH Strana: 1. ÚVOD A OTÁZKA 1 1.1. Frekvencia diabetes mellitus 1 1.1.1. Klasifikácia diabetes mellitus 1 1.2. Definícia a epidemiológia diabetickej neuropatie 2 1.2.1. Klasifikácia diabetickej neuropatie 2 1.2.2. Patogenéza diabetickej neuropatie 4 1.2.3. Klinické príznaky diabetickej neuropatie 5 1.3. Elektronurografia pri diabetickej neuropatii 6 1.4. Diabetická noha 8 1.5. Diabetická neuropatická osteoartropatia 10 1.5.1. Klasifikácia diabeticko-neuropatickej osteoartropatie podľa Sandersa 12 1.6. Analýza chôdze 13 1.6.1. História analýzy chôdze 13 1.6.2. Normálna ľudská chôdza 14 1.6.3. Periodický charakter chôdze (krokový cyklus) 14 1.6.4. Symetrický charakter chodby 15 1.6.5. Úhly kĺbov 15 1.7. Analýza chôdze prístroja 16 1.7.1. Kinematika 16 1.7.2. Kinetika 17 1.7.2.1. Pedobarografia 17 1.7.2.2. Posturografia 17 1.8. Úloha 18
2. MATERIÁL A METODIKA 18 2.1. Materiál 18 2.2. Predmetové skupiny 21 2.3. Metodika 22 2.3.1. Kritériá začlenenia a vylúčenia pre pacientov s diabetickou neuropatiou 22 2.3.2. Obdobie vyšetrovania 23 2.3.3. Postup vyšetrovania 23 2.4. Merania 26 2.4.1. Príprava meraní 26 2.4.2. Statické merania 26 2.4.3. Dynamické merania 29 2.5. Štatistika 31 3. VÝSLEDKY 32 3.1. Anamnéza 32 3.2. Klinické vyšetrenie 34 3.2.1. Klinicko-ortopedické vyšetrenie 34 3.2.2. Ortopedicko-neurologické vyšetrenie 36 3.2.3. Röntgenové nálezy 38 3.2.4. Výsledky NLG 40 3.3. Výsledky analýzy chôdze 41 3.3.1. Kinematické parametre 41 3.3.1.1. Goniometer 41 3.3.1.2. Všeobecné parametre chôdze 48 3.3.2. Kinetické parametre 50 3.3.2.1. Valivé správanie 50
3.3.2.2. Stresové správanie 53 3.3.2.3. Symetria chodby 55 3.3.2.4. Jednostupňové hodnotenie 57 3.3.2.5. Jednotlivé snímače 58 3.3.2.6. Dva testy vyváženia 63 3.3.2.7. Pozdĺžne zaťaženie chodidla 64 3.3.2.8. Priečne zaťaženie chodidla 65 3.3.2.9. Posturografia 66 4. DISKUSIA 70 4.1. Zdroje chýb 70 4.2. Anamnéza a klinické vyšetrenia 70 4.3. Merania 73 4.3.1. Kinematické parametre 73 4.3.1.1. Goniometer 73 4.3.1.2. Všeobecné parametre chôdze 74 4.3.2. Kinetické parametre 75 4.3.2.1. Chovanie pri uvedení na trh 75 4.3.2.2. Stresové správanie 75 4.3.2.3. Symetria chodby 76 4.3.2.4. Jednostupňové hodnotenie 76 4.3.2.5. Jednotlivé snímače 77 4.3.2.6. Dva testy vyváženia 77 4.3.2.7. Pozdĺžne zaťaženie chodidla 78 4.3.2.8. Priečne zaťaženie chodidla 78 4.3.2.9. Posturografia 79 4.4. Závery 80
5. ZHRNUTIE 80 6. ZOZNAM LITERATÚRY 84 7. ZOZNAM TABULIEK 92 8. ZOZNAM OBRÁZKOV 95 9. POĎAKOVANIE 97 10. DODATOK 98
Zoznam skratiek Abd. Únos Add. Addukcia ASR Achilova šľachová reflexia BSR bicepsová šľachová reflexia DF diabetická noha D. m. Diabetes mellitus DNOAP diabeticko-neuropatická osteoartropatia DNP diabetická neuropatia DSD dvojkrokové trvanie Ext. Ohybový rezistor FSR na snímanie sily GaitAS Systém na analýzu chôdze GG základný kĺb IDDM na inzulíne závislý diabetes mellitus lat. vľavo NIDDM nezávislý od inzulínu diabetes mellitus NLG rýchlosť nervového vedenia NOAP neuropatická osteoartropatia NP neuropatia OSG horný členkový kĺb OTB Orthopädie-Technik Berlin GmbH PSR patelárny šľachový reflex vpravo. pravý TSR tricepsový šľachový reflex USG dolný členok
19 Obr. 3: Bežecký pás EN-TRED s konštantnou rýchlosťou chôdze Obr. 4: Dve flexibilné vložky so 16 snímačmi FSR a štyrmi goniometrami na kinematické merania kolenných a bedrových kĺbov Eliminácia vplyvu obuvi na výsledky pedografie, pre všetkých pacientov boli použité neutrálne topánky rôznych veľkostí s plochou vnútornou a vonkajšou podrážkou topánky (obr. 5).
20 Obr. 5: Neutrálne topánky v rôznych veľkostiach Použité uhlové snímače (goniometre) boli pripevnené k bočnej oblasti kolenných kĺbov a bedier pomocou lepiacej pásky. Dvojosové goniometre umožňujú súčasné meranie uhlov v dvoch rovinách. Medzi dvoma koncovými blokmi je vo vnútri ochrannej pružiny drôt vyrobený zo série tenzometrov. Keď sa zmení uhol medzi dvoma koncami, zmeria sa zmena napätia pozdĺž dĺžky drôtu a vypočíta sa uhol. Meracie podrážky a goniometer sú pripojené k vysielaču (modem pacienta), ktorý je pripevnený k pásu na pacientovi. Konštrukcia je ľahká, takže pacientovi pri meraní neprekáža (obr. 6). Hodnoty tlaku na chodidlách a hodnoty uhlov z goniometra sa posielajú do modemu počítača z modemu pacienta. Počítačový modem je pripojený k 9-pinovému sériovému rozhraniu počítača pomocou sériového kábla (94).
21 Obr. 6: Drôtovaný pacient vo východiskovej polohe pred meraním 2.2. Predmetové skupiny Pacienti s DNP pochádzali predovšetkým z internej praxe a z dielne ortopedického obuvníka v Bernau. Výber diabetikov bol založený na kritériách, ktoré sme vypracovali. Celkovo bolo vyšetrených 98 diabetikov. Po vylúčení tých, ktorí nevykazovali neuropatiu a tých diabetikov, ktorí mali významnú poruchu chôdze, a preto nezvládli rýchlosť chôdze na bežiacom páse, a potom, čo boli niektorí pacienti z rôznych dôvodov odmietnutí, sa úplného vyhodnotenia zúčastnilo 73 pacientov s DNP. Porovnávaciu skupinu tvorilo 38 zdravých dobrovoľníkov. Tieto testované osoby neboli diabetici, nemali sťažnosti v oblasti dolných končatín, neurologické choroby ani kardiopulmonálne dekompenzácie, aj keď niektoré mierne deformácie chodidla, ktoré nevyžadovali ošetrenie, ako napr. Oblúkové oblúky, začínajúci hallux valgus.