Dna mediX Švajčiarsko

Vytvoril: Felix Huber, Hana Sajdl, Uwe Beise Posledná revízia: 12/2017 Posledná zmena: 12/2017

hladinu kyseliny

obsah

Aktualizácie

  • Skríning kardiovaskulárnych chorôb/rizikových faktorov (kapitola 2)
  • Indikácia kanakinumabu pri dnavých záchvatoch (časť 3.1) a febuxostatu na profylaxiu záchvatov (časť 3.2.1).
  • Protizápalová liečba, trvanie profylaxie močových kameňov
    (Oddiel 3.2.1)

1. Epidemiológia, klasifikácia a príčiny (1, 2, 4)

definícia

  • Dna je založená na dedičnej poruche metabolizmu kyseliny močovej. Kyselina močová je prirodzený produkt rozpadu zložiek bunkového jadra (purínov)
  • Hyperurikémia alebo dna sa vyskytujú, keď telo produkuje viac kyseliny močovej alebo znižuje jej vylučovanie. Kyselina močová môže kryštalizovať a ukladá sa hlavne v kĺboch ​​a obličkách
  • Riziko záchvatu dny sa zvyšuje s trvaním a úrovňou hyperurikémie: Pri hodnotách kyseliny močovej nad 535 μmol/l kyseliny močovej sa ročná incidencia dnavej artritídy udáva asi 5%.

Inscenácia

1. Bez príznakov Hyperurikémia

2. Akútna dna
Rýchly zápal zvyčajne iba v jednom kĺbe s bolestivým prehriatím a opuchom. Kryštály kyseliny močovej spúšťajú zápalovú reakciu v kĺboch ​​alebo tkanivách v blízkosti kĺbov.

3. Medzikritické obdobia
Klinicky neaktívna fáza medzi dvoma útokmi. Pacienti majú naďalej hyperurikémiu, ktorá môže viesť k ďalšiemu ukladaniu kryštálov urátu do tkaniva. Medzikritické obdobia sa skracujú, čím ďalej choroba postupuje.

4. Chronická dna
Pretrvávajúci zápal kĺbov spôsobujúci bolesti kĺbov v pokoji alebo pri pohybe.

Epidemiológia

  • Asymptomatická hyperurikémia u 20% mužov a 3% žien
  • Symptomatická dna u 1–2% dospelej populácie, u> 60-ročných 7% (2)
  • Primárna dna je pred menopauzou veľmi zriedkavá
  • Dna/hyperurikémia je spojená s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi/chorobami. Či je dna nezávislým kv RF je kontroverzné (3, 16).

príčiny

  • The primárna forma dna je najbežnejšia. Ide o vrodenú metabolickú poruchu, ktorá je založená na dysfunkcii obličiek so zníženým vylučovaním kyseliny močovej. Nadprodukcia kyseliny močovej je veľmi zriedkavá (napr. Lesch-Nyhanov syndróm).
  • The sekundárna forma príčiny dny sú nasledujúce
    • Myeloproliferatívne a lymfoproliferatívne choroby, psoriáza, syndróm rozpadu nádoru
    • Lieky: cyklosporín, tiazidy, kľučkové diuretiká, aspirín (do 1 000 mg/d)
    • Renálna insuficiencia, polycystické obličky, hypertenzia
    • Metabolické: hypotyreóza, dehydratácia, laktátová acidóza, ketóza, metab. syndrómom.

2. Diagnóza akútneho záchvatu dny (1, 2, 6, 7)

Princípy

  • S typickými príznakmi diagnóza klinické byť požiadaný (pozri príznaky)
  • Detekcia kryštálov urátu v synoviálnej tekutine (DD: chondrokalcinóza [pseudodna], septická artritída) je v nejasné prípady zobrazené.

Príznaky

  • Typické je veľmi bolestivé, ku ktorému dôjde do 24 hodín Monartróza so začervenaním, prehriatím a silným opuchom. Pri prvom záchvate dny je najčastejšie zahrnutý metatarsofalangeálny kĺb palca na nohe (podagra), po ktorom nasleduje koleno a členok
  • Z anamnestického hľadiska možno často určiť provokačné faktory: konzumácia alkoholu, jedlá bohaté na puríny, pôst, strata tekutín, cukrovka. Ketoacidóza, stresové situácie
  • Často sú ovplyvnené aj puzdrá šliach, burza a mäkké tkanivá
  • V starobe a u žien dna začína byť menej zápalová a často oligo až polyartikulárna. Častejšie sú postihnuté kĺby rúk.

laboratórium

  • Kyselina močová v sére (môže sa vyskytnúť počas záchvatu záchvatu normálne alebo dokonca poklesla jeho!), diferenciálny krvný obraz, CRP, BSR; Kreatinín (objasnenie poruchy funkcie obličiek).

Poznámky: CRP a BSR sú často zvýšené pri záchvatoch dny, ale parametre nie sú vhodné na vylúčenie iných typov artritídy. Stresové zlomeniny môžu príležitostne spôsobiť príznaky dny (pri absencii zvýšenia CRP/BSR).

Punkcia kĺbu

  • Detekcia kryštálov kyseliny močovej v synoviálnej tekutine diagnózu potvrdzuje. Punkcia kĺbu je indikovaná iba v prípade záchvatu dny, ak nie je možné klinicky jednoznačne stanoviť diagnózu (tj. Žiadna punkcia kĺbu s liekom Podagra)
  • Detekcia kryštálov môže prebiehať aj v intervale od asymptomatických kĺbov.

rentgen

  • Je diagnóza dnavého záchvatu i. d. Spravidla sa nevyžaduje
  • V nejasných prípadoch dvojenergetické CT.

    Skríning komorbidít alebo. kardiovaskulárne rizikové faktory vrátane renálnej dysfunkcie, ICHS, srdcového zlyhania, PAD, hyperlipidémie, hypertenzie, cukrovky 2. typu.

Anotácia: Intervenčné štúdie s tvrdými klinickými cieľmi sa zatiaľ neskúmali, či úspešná liečba dny ovplyvňuje riziko kv alebo výsledok kv. Liečba alopurinolom však môže napr. B. Zvýšenie pohybovej kapacity u pacientov s chronickou angínou pectoris (17).

3. Terapia

3,1 záchvat dny (2, 5–7)

  • Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
    • Napríklad naproxén orálne v dávkach 2 x 500 mg/d počas 5–10 dní alebo do dosiahnutia požadovaného terapeutického úspechu, alebo
    • Perorálny indometacín 3 x 50 mg/d 5–10 dní alebo do ústupu záchvatu (často silnejší gastrointestinálny SZ; prípadne poskytnúť ako rezervu, ak iné NSAID nepomáhajú)
    • Dôležité Kontraindikácia: Renálna insuficiencia

    Poznámka: Aspirín je kontraindikovaný v dávkach do 1 g/d, pretože inhibuje vylučovanie kyseliny močovej; Dávka aspirínu> 3 g je naproti tomu urikosurikum (4), ale pri záchvatoch dny sa neodporúča.

  • Kortikosteroidy ak sú NSAID kontraindikované
    • 20 - 50 mg/deň prednizónu, kým príznaky neustúpia, potom sa znižujú po dobu 7–10 dní
    • Ev. intraartikulárna injekcia steroidov (10 mg triamcinolónu a lidokaínu), napr. B. po diagnostickej punkcii kĺbu; veľmi vysoká účinnosť!

  • Kolchicín (12)
    • dávkovanie: Začnite s 1 mg, o hodinu neskôr s 0,5 mg jedenkrát, v nasledujúcich dňoch 2 x 0,5 mg/deň, kým príznaky neustúpia. Dôležité: Užívajte kolchicín ihneď po nástupe záchvatu dny, najneskôr však do 12 hodín od začiatku bolesti!
    • Podľa medzinárodných pokynov (6, 7) je kolchicín stále jedným z liekov prvej voľby, hoci je k dispozícii iba niekoľko štúdií; neexistuje priame porovnanie s NSAID
    • Kolchicín nie je dostupný vo Švajčiarsku, ale dá sa získať z Nemecka (Colchicum-Dispert-Tablets).
  • Canakinumab (Ilaris ®)
    • Vo výnimočných prípadoch (mimo označenia), ak sú splnené všetky uvedené podmienky Drogy sú kontraindikované alebo neúčinné a záchvaty sa vyskytujú často (4, 5, 7, 10).

    Vyvýšenie končatín a ochladenie (9).

3.2. Profylaxia záchvatov pri chronickej dne

3.2.1. Liečivo znižujúce hladinu kyseliny močovej (2, 6–8)

  • Je nevyhnutná asymptomatická hyperurikémia žiadny liečby
  • Dlhodobá lieková terapia znižujúca hladinu kyseliny močovej znižuje riziko ďalších záchvatov dny (11). Neexistujú však platné údaje, ktoré by definovali čas na začatie liečby
  • Iba s terapiou znižujúcou kyselinu močovú po utíchnutí útok dny sa začína
  • Ak sa záchvat dny opakuje, pokračujte v liečbe kyselinou močovou.

A urikostatická terapia sa odporúča pre

  • Najmenej dva záchvaty dny za rok
  • Predchádzajúce dnavé tofy
  • Opakovaná urátová nefrolitiáza
  • Dna pri renálnej insuficiencii
  • Známa nadprodukcia kyseliny močovej, napríklad pri chemoterapii.

  • Uricostatický Alopurinol (Inhibítory xantínoxidázy)
    • dávkovanie: 300 mg (max. 800 mg), postupne začnite so 100 mg, zvyšujte o 100 mg každé 2–4 týždne. Pri renálnej insuficiencii: nižšia dávka, upravené na klírens kreatinínu, cieľové hodnoty (pozri nižšie) ako u zdravých obličiek
    • Cieľová hodnota: Hladina kyseliny močovej v plazme ®): Nový inhibítor xantínoxidázy je indikovaný iba z dôvodu vysokých nákladov, ak alopurinol nie je tolerovaný. dávkovanie: 1 x 40 mg/d, v prípade potreby postupne zvyšujte na 120 mg/d. V prípade renálnej insuficiencie nie je potrebná úprava dávky.

    • Urikosurický Probenecid: 1. týždeň: 2 x ½ tablety/d Santuril ®, potom 2 x 1 tablety/d, kým sa hladina kyseliny močovej v sére normalizuje, potom dávku postupne znižujte. Jaskyňa: SZ a interakcie; iba u pacientov so zdravými obličkami!
    • Probenecid je menej účinný ako alopurinol a je indikovaný, iba ak je uvedené vyššie. Lieky nemožno tolerovať alebo sú kontraindikované.

    Je nevyhnutná protizápalová profylaxia?

    • V prvých týždňoch až mesiacoch po začatí liečby znižujúcej hladinu kyseliny močovej sa môže vyskytnúť viac záchvatov dny. Na profylaxiu je možné predpísať nízke dávky NSAID (alebo prípadne kolchicínu 2 x 0,5 mg/d) na 6 mesiacov (Jaskyňa: Zlyhanie obličiek!)
    • Randomizované kontrolované štúdie na preukázanie prínosu nie sú k dispozícii
    • EULAR a UpToDate všeobecne odporúčajú profylaxiu NSAID. Túto možnosť sa odporúča prediskutovať s pacientom (6, 8). V každom prípade je jeden dôležitý Plíženie sa pri liečbe znižujúcej hladinu kyseliny močovej, aby bolo riziko záchvatov dny čo najnižšie!

    Ako často by sa mala kontrolovať hladina kyseliny močovej?

    • 2–4 týždne po začatí alebo úprave dávky liečby znižujúcej kyselinu močovú
    • Ak sa dosiahne cieľová hodnota, odporúčajú sa ročné kontroly (8).

    Ako dlho by mala liečba trvať?

    • Kontinuálna liečba alopurinolom účinkuje lepšie ako prerušovaná liečba alopurinolom, najmä od 2. roku liečby. U mnohých pacientov sa po vysadení alebo vývine tofy stanú opäť symptomatické (8)
    • Všeobecne však možno uvažovať o pokusoch o výber. V prospektívnej kohortnej štúdii by sa mohlo preukázať, že pokus o vysadenie lieku po úspešnom znížení množstva kyseliny močovej na báze liekov je možný najmenej 5 rokov (13).

    Ďalšie farmakologické opatrenia

    • Ak je to možné, je potrebné vysadiť lieky, ktoré zvyšujú hladinu kyseliny močovej (napr. Slučkové diuretiká, tiazidové diuretiká, aspirín).
    • U pacientov s hypertenziou prepnite na, ak je to možné Losartan, ktorý (s dostatočnou funkciou obličiek) má urikosurický účinok
    • V malej štúdii vykázal vitamín C (500 mg/d) pokles plazmatickej koncentrácie kyseliny močovej okolo 30 µmol/l (14). Nie je známe, či pravidelný príjem vitamínu C môže významne prispieť k prevencii záchvatov dny.

    3.2.2. Diéta pre hyperurikémiu a dnu (2, 7, 8)

    Základy

    • Každý pacient s dnou by taký mal mať konzultácia z hľadiska životného štýlu a stravovania
    • Dna dny nemá za cieľ iba znižovať hladinu kyseliny močovej v sére a frekvenciu relapsov, ale zameriava sa aj na často spojený metabolický syndróm a zvýšené kardiovaskulárne riziko.
    • Tradičná diéta s nízkym obsahom purínov bude Nie viac odporúčané. Rastlinná strava s vysokým obsahom bielkovín je zjavne dokonca prospešná aj napriek vysokému obsahu purínov (15).

    Odporúčania týkajúce sa stravovania

    • Obézni pacienti by jeden mali mať pomaly Zamerajte sa na chudnutie pomocou obmedzenia kalórií a zvýšenej fyzickej aktivity (žiadne nárazové diéty ani pôstne kúry!)
    • Do stravy by mali byť začlenené potraviny s nízkym obsahom tuku a zdroje rastlinných bielkovín
    • Zvýšená spotreba mliečnych výrobkov
    • Pokiaľ je to možné, mali by ste sa vyhýbať potravinám bohatým na bielkoviny, ako je mäso, vnútornosti a morské plody, alebo ich konzumovať opatrne
    • Uistite sa, že pijete dostatok vody (> 2 l/d). Odporúčajú sa nealkoholické nápoje bez cukru
    • Pivu sa treba striktne vyhýbať, pokiaľ je to možné, vyhýbať sa aj liehovinám. Zdá sa, že mierna konzumácia vína nezvyšuje náchylnosť na dnu.
    • Je potrebné sa vyhnúť sladeným nápojom, pretože zvyšujú riziko záchvatu dny. Fruktóza inhibuje vylučovanie kyseliny močovej v obličkách
    • Informácie o pacientovi nájdete vzdravotná dokumentačná výživa mediX

    4. Literatúra

    1. Becker MA: Klinické prejavy a diagnostika dny. UpToDate 04/2019.
    2. Forster A, Rakovina A: Krištáľové choroby, 1. časť: Dna. Švajčiarske lekárske fórum 2017; 17 (17): 387 - 390.
    3. Stack A, Hanley A, Casserly L: Nezávislé a spojené asociácie dny a hyperurikémie s celkovou a kardiovaskulárnou úmrtnosťou. Q J Med 2013; 106: 647-58.
    4. Dalbeth N a kol .: Dna. Lancet 2016; 388: 2039-2052.
    5. Becker MA: Liečba akútnej dny. UpToDate 04/2019.
    6. Richette P a kol.: 2016 aktualizované odporúčania EULAR založené na dôkazoch

    5. Odtlačok

    editor
    DR. med. Felix Huber

    redakcia (zodpovedný)
    DR. med. Uwe Beise

    Autori
    DR. med. Felix Huber
    DR. med. Hana Sajdl
    DR. med Uwe Beise

    Toto usmernenie bolo vypracované bez vonkajšieho vplyvu. Neexistujú žiadne finančné alebo obsahové závislosti od priemyslu alebo iných inštitúcií alebo záujmových skupín.

    Pokyny mediX obsahujú terapeutické odporúčania pre konkrétne príznaky alebo situácie pri liečbe. S každým pacientom sa však musí zaobchádzať podľa jeho individuálnych okolností.

    Pokyny pre mediX sú vyvíjané a kontrolované s veľkou opatrnosťou, ale asociácia mediX nemôže niesť žiadnu zodpovednosť za správnosť - najmä pokiaľ ide o dávkovanie.

    Združenie mediX je zlúčením lekárskych sietí a lekárov vo Švajčiarsku.
    Združenie MediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

    mediX informuje - aktualizácie o epidémii koronavírusu

    Epidémia koronavírusov predstavuje pre nás všetkých veľké výzvy.

    Spoločnosť mediX sa preto rozhodla poskytnúť informácie o najnovšom vývoji a odpovedať na dôležité otázky, ktoré k nám prichádzajú z praxe. Informácie sú neustále aktualizované.