Dodatok k pokynom S3 o starostlivosti o pacientov s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou
Priradené údaje
Zhrnutie
Pandémia COVID-19 je celosvetovým ohniskom nových infekcií vírusom SARS-CoV-2, z ktorých je alebo je v súčasnosti infikovaných viac ako 10 670 000 ľudí na celom svete. V Nemecku trpí zápalovým ochorením čriev asi 450 000 pacientov; títo pacienti zvyčajne vyžadujú nepretržitú a kompetentnú starostlivosť. Na pozadí rýchlo rastúcich znalostí 68 odborníkov, ktorí vytvorili v súčasnosti platné pokyny DGVS pre Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu, formulovalo súčasné a praktické odporúčania vo virtuálnej konferencii na zlepšenie starostlivosti o pacientov s IBD. Zaoberajú sa rizikom infekcie vrátane rizika pre špeciálne skupiny, možným priebehom ochorenia a následkami liekovej a chirurgickej liečby základného ochorenia, ako aj všeobecnými opatreniami na prevenciu infekcie a pomocnú prevenciu a možnosti liečby.
editor
Viesť odbornú spoločnosť
Nemecká spoločnosť pre gastroenterológiu, tráviace a metabolické choroby (DGVS) T. Brechmann (Bochum), A. Stallmach (Jena), B. Bokemeyer (Minden), K. Aden (Kiel), T. Andus (Stuttgart), R. Atreya (Erlangen), O. Bachmann (Pforzheim), D. Bettenworth (Münster), I. Blumenstein (Frankfurt nad Mohanom), U. Böcker (Berlín), J. Büning (Lübeck), A. Dignaß (Frankfurt), R. Ehehalt (Heidelberg), P. Esters (Frankfurt), K. Fellermann (Freudenstadt), M. Götz (Böblingen), W. Häuser (Saarbrücken), F. Hartmann (Frankfurt), U. Helwig (Oldenburg), K. Herrlinger (Hamburg), J. Hoffmann (Ludwigshafen), K. Kannengießer (Lüneburg), J. Klaus (Ulm), W. Kruis (Freimersdorf/Pulheim), T. Kucharzik (Lüneburg), T. Kühbacher (Nürtingen), J. Langhorst (Bamberg), A. Lügering (Münster), C. Maaser (Lüneburg), H. Matthes (Berlín), G. Moog (Kassel), J. Niess (Bazilej), C. Ott (Regensburg), A. Pace (Neumünster), J. Preiß (Berlín), M. Reinshagen (Braunschweig), C. Schmidt (Fulda), B. Siegmund (Berlín), E. Stange (Stu Ttgart), J. Stein (Frankfurt), A. Sturm (Berlín), N. Teich (Lipsko), A. Thomann (Mannheim), C. Treese (Berlín), C. Veltkamp (Heidelberg), J. Walldorf (Halle) ), S. Zeißig (Drážďany)
Reprezentatívnosť skupiny pre usmernenie/zúčastnených odborných spoločností
DGP (Nemecká spoločnosť pre patológiu)/BDP (Spolková asociácia nemeckých patológov) F. Autschbach (Heilbronn)
DCCV e. V. (Nemecká asociácia pre Crohnovu chorobu/ulceróznu kolitídu) C. Groß (Berlín), S. In der Smitten (Berlín), B. Kaltz (Berlín), I. Kanbach (Berlín)
DGAV (Nemecká spoločnosť pre všeobecnú a viscerálnu chirurgiu) A. Kroesen (Kolín), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlín), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGCH (Nemecká chirurgická spoločnosť) A. Kroesen (Kolín), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlín)
DGK (Nemecká asociácia pre koloproktológiu) A. Kroesen (Kolín nad Rýnom), S. Fichtner-Feigl (Freiburg), M. Kreis (Berlín), P. Kienle (Mannheim), E. Rijcken (Münster)
DGEM (Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu) J. Ockenga (Brémy)
DGIM (Nemecká spoločnosť pre vnútorné lekárstvo) A. Stallmach (Jena)
KN-CED (sieť kompetencií pre choroby čriev) B. Bokemeyer (Minden)
DRG (Nemecká röntgenová spoločnosť) E. Schnoy (Augsburg), A. Schreyer (Brandenburg an der Havel)
GPGE (Spoločnosť pre detskú gastroenterológiu a výživu) P. Bufler (Berlín), J. Däbritz (Rostock), J. de Laffolie (Gießen), K. Keller (Wiesbaden), S. Koletzko (Mníchov)
FACED (špecialista na zápalové ochorenia čriev) P. Hartmann (Minden), J. Zemke (Minden)
Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo a rodinné lekárstvo (DEGAM) bola prizvaná k spolupráci na aktualizácii pokynov pre Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu, ale pre nedostatok pracovníkov nemohla projekt usmernení podporiť. Preto sa DEGAM nezúčastnil tohto dodatku.
Rozsah a účel
Cieľová orientácia usmernenia
Na základe týchto skutočností je cieľom usmernenia vydať odporúčania a opísať koridory akcií. Toto usmernenie by malo byť ľahko použiteľné v praktickom, internom, chirurgickom, pediatrickom a gastroenterologickom odbore. Liečba týmto obzvlášť závažným alebo komplikovaným prípadom nemôže byť predstavená. Toto usmernenie zohľadňuje pacientov všetkých vekových skupín s IBD.
Oblasť zásobovania
Ambulantný a stacionár: praktický lekár, pediatrický, interný, chirurgický a gastroenterologický.
Cieľová skupina/adresáti používateľov
Toto usmernenie je zamerané na všetky profesionálne skupiny zapojené do diagnostiky a liečby pacientov s IBD (internisti, všeobecní a viscerálni chirurgovia, gastroenterológovia, patológovia, asistenti špecialisti na IBD), ako aj na postihnuté osoby a príbuzných. Používa sa na poskytovanie informácií pre praktických lekárov, pediatrov a poskytovateľov služieb (zdravotné poisťovne, poskytovatelia dôchodkov).
Zloženie cieľovej skupiny/účasť záujmových skupín/metodický prístup
Projekt viedli štyria hlavní koordinátori (Axel Dignaß (Frankfurt), Torsten Kucharzik (Lüneburg), Andreas Stallmach (Jena) a Andreas Sturm (Berlín). Vytvoriť dodatok k existujúcim usmerneniam o Crohnovej chorobe, ktoré sú v súčasnosti v Na ulceróznu kolitídu boli pozvaní univerzitní a neuniverzitní lekári, klinickí lekári a praktickí lekári všetkých účastníkov týchto dvoch smerníc.
Tab. 2
| Nie. | odporúčanie | Stupeň schválenia |
| 1 | Celkovo existujú iba slabé dôkazy o odporúčaniach v tomto usmernení S2k. Odporúčania pre akciu sú väčšinou založené na osobných skúsenostiach a záveroch vyvodených analogicky s inými klinickými obrazmi. Potrebné rozhodnutia o prispôsobení liečby (liečebnej alebo chirurgickej) by sa preto mali vždy prispôsobiť aktuálnej situácii s údajmi. | silný konsenzus (98%) |
| 1.1 | Pacienti s IBD spravidla nemajú zvýšené riziko infekcie SARS-CoV-2. Pacienti by napriek tomu mali starostlivo prijať individuálne ochranné opatrenia. | silný konsenzus (95%) |
| 1.2 | Pacienti s IBD a imunosupresívnou liečbou majú zvýšené riziko infekcie SARS-CoV-2, a preto by mali starostlivo vykonávať individuálne ochranné opatrenia. Zdá sa, že stupeň zvýšenia rizika je u jednotlivých imunosupresív odlišný. | Konsenzus (86%) |
| 1.3 | Pacienti s infekciou IBD a SARS-CoV-2 majú za určitých podmienok (komorbidity/rizikové faktory) zvýšené riziko závažného priebehu ochorenia COVID-19. Títo pacienti by mali byť starostlivo sledovaní kvôli možnému zhoršeniu choroby. | Konsenzus (93%) |
| 2.1 | Počas pandémie by mali byť prezentácie pacientov v zdravotníckych zariadeniach obmedzujúce. Konzultačné hodiny IBD by mali pokračovať s prihliadnutím na naliehavosť prezentácie a optimalizáciu opatrení na kontrolu infekcie, ako je priestorový dištanc, a po využití možností telemedicíny. | Konsenzus (86%) |
| 2.2 | Počas pandémie by všetky endoskopické vyšetrenia mali prebiehať za osobitných ochranných opatrení. Rozsah ochranných opatrení by sa mal prispôsobiť riziku. | silný konsenzus (98%) |
| 3.1 | Pacienti s IBD a imunosupresívna terapia vo všeobecnosti nemajú zvýšené riziko závažného priebehu infekcie SARS-CoV-2. Imunosupresívna liečba by sa preto nemala znižovať v prípade mierneho až stredne závažného ochorenia COVID-19. Dlhodobá liečba systémovými steroidmi, najmä v dávkach vyšších ako 20 mg ekvivalentu prednizónu/deň, je výnimkou. Preto je potrebné sa tomu vyhnúť, pokiaľ je to možné, alebo pokiaľ je to klinicky opodstatnené, znížiť alebo zastaviť ho. | Konsenzus (84%) |
| 3.2 | U pacientov so závažným ochorením COVID-19 sa má liečba tiopurínmi, metotrexátom a tofacitinibom prerušiť a znovu začať po prekonaní infekcie. | Konsenzus (94%) |
| 3.4 | Počas pandémie SARS-CoV-2 by sa mala v akútnom prípade uprednostniť biologická liečba s očakávaným rýchlym nástupom účinku pred vysokodávkovanou systémovou liečbou steroidmi. | Konsenzus (85%) |
| 4.3 | Hospitalizovaní pacienti s IBD a ochorením COVID-19 by mali dostávať najmenej jednu tromboprofylaxiu. U ambulantných pacientov s IBD s COVID-19 by sa profylaxia trombózy mala robiť veľkoryso v súlade s ich individuálnym rizikovým profilom a súbežnou liečbou. | silný konsenzus (95%) |
Tab. 1
Aktivita chorôb u pacientov s ochorením IBD a COVID-19. U väčšiny pacientov s IBD sa COVID-19 vyvíja vo fáze remisie. U pacientov so stredne ťažkou až ťažkou aktivitou ochorenia IBD je pravdepodobnejšie, že budú hospitalizovaní 12 .
Patomechanizmus gastrointestinálnych symptómov u choroby COVID-19 je nejasný. Vírus SARS-CoV-2 sa viaže na receptor ACE2, ktorý sa nachádza v celom gastrointestinálnom trakte, t.j. H. z pažeráka do okolia konečníka a preniká do bunky. Toto priame poškodenie napadnutím vírusmi môže byť také závažné, že sa u pacientov vyskytne hemoragická kolitída 13. Existujú aj pacienti, u ktorých bola detekcia vírusu vo výtere z hrdla alebo v spúte negatívna, ale pozitívna detekcia vírusu bola v stolici. Môže hrať úlohu sekundárna malabsorpcia spôsobená poškodenými enterocytmi 15 .
Mimo Wuhan/Hubei existujú pozorovania, že podiel miernejších gradientov je vyšší ako 80%. Výška percenta prirodzene závisí od veľkosti vzorky a okolností, za ktorých boli pacienti identifikovaní (hromadný skríning alebo prístup zameraný na príznaky). Všetky publikácie však ukazujú podobné rozdelenie frekvencií príznakov 16 17 18 19 (pozri obr. 2).
Príznaky pacientov s COVID-19. (Údaje z ECDC, 2020: „Európsky systém dohľadu (TESSy) 20. Informácie o poškodení čuchu/chuti pochádzajú z rôznych európskych štúdií 21. Príznaky série prípadov pacientov s IBD sú uvedené v bodoch 11. .
Kapitola 1: Riziko ochorenia COVID-19 u pacientov so zápalovým ochorením čriev
Systematické prieskumy pacientov s IBD ukazujú, že sú veľmi znepokojení tým, že sú vystavení zvýšenému riziku infekcie SARS-CoV-2 22 . Prvé epidemiologické údaje ukazujú, že pacienti s IBD nemajú zvýšené riziko vzniku COVID-19 . Napríklad IBD Elite Union, siedme najväčšie centrum IBD v Číne, ktoré sa stará o viac ako 20 000 pacientov, nepopísalo žiadny prípad COVID-19 u pacientov s IBD 23. V Taliansku nebol zistený žiadny prípad v skupine so systematickým dohľadom 522 pacientov 24; väčšia skupina z Madridu s 1918 pacientmi s IBD vykazovala 12 infekcií COVID-19; to zodpovedá incidencii 6,1 infekcií COVID-19 na 1 000 pacientov s IBD s incidenciou v celkovej populácii 6,6/1 000 25. V ešte väčšej skupine z Nancy (Francúzsko) a Milána (Taliansko) s 6000 pacientmi je hlásený výskyt 2,5/1 000 pacientov s IBD v porovnaní s výskytom 1,7/1 000 v normálnej populácii 26. Slabinou všetkých týchto štúdií je však to, že boli zaznamenaní iba symptomatickí pacienti a nebola testovaná celá skupina.
Pre hodnotenie rizika infekcie SARS-CoV-2 sú však zvlášť zaujímavé aj iné vírusové infekcie, ktoré sa absorbujú hornými dýchacími cestami. Bolo popísané zvýšené riziko vzniku chrípky u pacientov s IBD alebo hospitalizácie z tohto dôvodu31. Ko et al., Popíšte hospitalizáciu pacientov s IBD v prvom roku choroby v dôsledku infekcií u 7,9%; viac ako 1/3 z toho je spôsobená infekciami dýchacích ciest 32 .
Neexistujú konkrétne epidemiologické údaje o skutočnej úrovni rizika infekcie u pacientov s IBD na imunosupresívnej liečbe, čo by umožnilo osobitné hodnotenie rizika infekcie SARS-CoV-2. Počet pacientov s biologickou liečbou alebo klasickou imunosupresiou vo vyššie uvedených skupinách je nízky; v niektorých prípadoch to bolo prerušené na začiatku pandémie; počet prípadov je preto príliš nízky na to, aby bolo možné urobiť spoľahlivé vyhlásenia. Niet pochýb o tom, že celkové riziko bakteriálnych a vírusových infekcií u pacientov na imunosupresívnej liečbe alebo liečbe steroidmi sa významne zvyšuje; tieto tiež spôsobujú zvýšenú úmrtnosť39. Epidemiologické štúdie z Lombardie v Taliansku na 1 193 pacientoch s psoriázou a biologickými látkami ukazujú zvýšené riziko infekcie, ale nie závažného priebehu v zmysle potreby intenzívnej starostlivosti alebo úmrtia (pozri tiež tabuľku 3) 40 .