Dokumentácia Parazitárne hnačkové choroby - Zriedkavé, ale pretrvávajúce
Až šesť percent všetkých, ktorí sa vrátia na cesty - najmä z Afriky a Ázie - majú po dlhodobom pobyte v zahraničí črevné parazity ako lamblia alebo améba. Na rozdiel od bakteriálnych a vírusových patogénov majú dlhšiu inkubačnú dobu. Najmä v prípade chronickej hnačky by sa pri diferenciálnej diagnostike mali brať do úvahy parazitické patogény. Irene Mlekusch
V porovnaní s bakteriálnymi a vírusovými patogénmi majú patogény parazitickej hnačky dlhšiu inkubačnú dobu a chronickejšie alebo opakujúce sa procesy. „Najmä pri chorobách červov sa hnačky objavia až oveľa neskôr a až po období pred pôrodom,“ vysvetľuje Univ. Herwig Kollaritsch, vedúci Centra cestovnej medicíny vo Viedni. Infekcie červami majú tendenciu viesť k nešpecifickým brušným ťažkostiam alebo extraintestinálnym príznakom, a tak hrajú do značnej miery vedľajšiu úlohu ako hnačkový patogén. Pri chronickej hnačke sú predmetom záujmu ľudské patogénne prvoky, ako sú améby, lamblia alebo kryptosporídie, ako aj príležitostne Sarcocystis suihominis a bovihominis, Isospora belli, Blastocystis hominis a Balantidium coli. „S výnimkou lamblie sú protozoálne choroby u cestujúcich všeobecne veľmi zriedkavé,“ tvrdí expert. Na druhej strane, ak niekto má hnačku a horúčku, je potrebné rýchlo konať, pretože „hnačka sa často môže vyskytnúť ako sprievodný príznak systémových infekcií“. Napríklad asi 20 percent ľudí trpiacich maláriou tropického pôvodu môže mať v počiatočnej fáze príznaky tohto druhu tiež.
Črevné parazity ako lamblia a améba sú obzvlášť dôležité pri akútnych a chronických hnačkách po pobyte v tropickom alebo subtropickom regióne. Štyrmi až šiestimi percentami tých, ktorí sa po dlhodobom pobyte v zahraničí vrátia na cesty - najmä z Ázie alebo Afriky, sú týmito prvkami infikovaní. Takzvaní „hosťujúci priatelia a príbuzní“, tj ľudia, ktorí navštevujú svoju (bývalú) rodinu v pôvodnej domovine, sú tiež infikovaní s väčšou pravdepodobnosťou. Giardia lamblia (tiež Giardia intestinalis) sa vyskytuje na celom svete s výrazne vyššou prevalenciou v teplejších oblastiach, v ktorých prevládajú zlé hygienické podmienky a iba obmedzený prísun vody.
V mnohých rozvojových krajinách sa predpokladá domorodá prevalencia až 50 percent, pričom obzvlášť postihnuté sú deti. Za rizikové skupiny sa považujú malé deti, cestujúci, ľudia s potlačenou imunitou, pacienti s cystickou fibrózou a členovia určitých profesionálnych skupín, ako sú napríklad pracovníci v oblasti čistenia odpadových vôd. V priemyselných krajinách boli zaznamenané aj ohniská v centrách dennej starostlivosti, ako sú materské školy, pretože giardióza je typickou infekciou špinou a škvrnou. Prenáša sa fekálne-orálne, ale hlavne kontaminovanou pitnou vodou a jedlom. Na prenos postačuje desať cyst; sú dokonca odolné voči chlóru. Zvieratá fungujú ako rezervoár a samy zvyčajne nevykazujú žiadne príznaky; teda giardióza sa považuje za zoonózu. O bobrovi je známe, že je nositeľom giardiózy u turistov, ktorí pijú z divokej vody, ktorá nie je správne filtrovaná, upravovaná alebo varená.
Diagnóza sa stanoví priamou detekciou patogénu v stolici; často je však potrebných niekoľko vyšetrení. Kollaritsch odporúča trojnásobné bakteriologické a parazitárne vyšetrenie stolice v prípade pretrvávajúcich hnačiek bez horúčky. Gattringer vidí jasnú výhodu v dvojitom diagnostickom prístupe, v ktorom sa kombinuje mikroskopické vyšetrenie stolice s detekciou antigénu. Kollaritsch tiež zdôrazňuje: „Detekciu antigénu je potrebné vykonať vždy.“ Mnohé z dostupných imunotestov sú citlivejšie ako bežné mikroskopické vyšetrenia. Mikroskopické vyšetrenie si vyžaduje veľa skúseností, zdôrazňuje Gattringer. A ďalej: „Detekcia antigénu Giardia je lepšia ako vyšetrenie stolice. K dispozícii sú aj kombinované testy na antigén s kryptosporídiami a mikrosporídiami, pretože vo vzorke stolice sa v prípade fekálne-orálnej kontaminácie často nachádzajú ďalšie patogény. ““
Asymptomatická infekcia v skutočnosti nevyžaduje žiadnu liečbu. Symptomatickí pacienti by naopak mali byť okamžite liečení s ohľadom na možné komplikácie alebo malabsorpciu. Významné zlepšenie príznakov možno očakávať do niekoľkých dní od začiatku liečby. Liekom voľby je metronidazol, alternatívne tinidazol a nitazoxanid. Ak je diagnostikovaná lamblia, Kollaritsch odporúča odporučiť postihnutú osobu k odborníkovi na tropickú medicínu, pretože je potrebné predpokladať odpor, ktorý môže sťažiť liečbu. V každom prípade má sledovanie úspechu terapie zmysel.
Amebiáza sa vyskytuje aj na celom svete, najmä v tropických a subtropických oblastiach so zlými hygienickými podmienkami. V niektorých regiónoch je prevalencia infekcie Entamoeba až 50 percent. Väčšinu infekcií pravdepodobne spôsobuje Entamoeba dispar, nepatogénny druh, ktorý nespôsobuje príznaky. Entamoeba histolytica je naopak zodpovedná za črevnú a invazívnu amebiázu. Entamoeba moshkovskii sa tiež čoraz viac považuje za patogénny potenciál. Infekcia sa vyskytuje fekálne-orálne požitím kontaminovanej vody alebo potravy; možná je aj kontaminácia muchami. Nosič améb môže ročne vyhodiť až 40 miliónov cyst; Na infekciu postačuje požitie jednej cysty.
Inkubačná doba sa pohybuje od týždňa do niekoľkých rokov, príznaky sa však zvyčajne prejavia do troch týždňov. Rizikovými faktormi závažného priebehu ochorenia sú mladý vek, tehotenstvo, liečba kortikosteroidmi, zhubné ochorenie, podvýživa a alkoholizmus. Príznaky sa pohybujú od kašovitej stolice s alebo bez hlienu alebo prímesi krvi, až po malátnosť a prudkú nekrotizujúcu kolitídu. Avšak aj mierne formy opakovane vedú k vredom konečníka, ktoré sa tiež nazývajú vredy hrdla fľaše alebo vredy v jedálni, a ktoré môžu následne viesť k prekážkam. V zriedkavých prípadoch môže hematogénna diseminácia viesť k extraintestinálnym prejavom - najmä amébovým abscesom - v pečeni. "Môžu sa vyskytnúť nezávisle od akýchkoľvek predchádzajúcich epizód hnačky až niekoľko rokov po skutočnej infekcii, čo znamená, že anamnestické spojenie s cestou je často prehliadané," hovorí Kollaritsch. Ďalšími zriedkavými komplikáciami sú perianálna kožná amebiáza a rektovaginálne fistuly.
Entamoeba sa dá zistiť mikroskopickým vyšetrením čerstvých a teplých vzoriek stolice. „Nie je možné rozlíšiť rôzne druhy Entamoeba pod mikroskopom,“ vysvetľuje Gattringer a radí molekulárne biologické vyšetrovacie metódy alebo testy na antigén, aby sa rozlíšilo medzi Entamoeba histolytica a Entamoeba dispar. „Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku, chronicky sa opakujúca hnačka u ľudí s potlačenou imunitou alebo u pacientov, ktorí takúto liečbu potrebujú, by mala byť starostlivo vyšetrená na prítomnosť prvokov kvôli riziku život ohrozujúcej exacerbácie,“ zdôrazňuje Kollaritsch. Amébová dyzentéria sa musí - ako hlásiteľné ochorenie - liečiť v každom prípade: systémovo metronidazolom nasledovaným paromomycínom luminálnym.
Kryptosporídie s asi 20 rôznymi druhmi spôsobujú gastrointestinálne ochorenia u cicavcov, vtákov, plazov a rýb. Kryptosporidium parvum a Kryptosporidium hominis sú primárne zodpovedné za kryptosporidiózu u ľudí. Aj keď sa toto ochorenie vyskytuje vo všetkých vekových skupinách na celom svete, postihuje väčšinou deti. V priemyselne vyspelých krajinách je prevalencia medzi imunokompetentnými pacientmi s hnačkou jedno až tri percentá, zatiaľ čo v rozvojových krajinách je popísaná prevalencia až desať percent. Vyššia prevalencia sa vyskytuje u detí, ľudí infikovaných HIV a ľudí, ktorí sú často v kontakte s domácimi zvieratami a hospodárskymi zvieratami, ako sú farmári a veterinári. Prenos oocýst sa uskutočňuje fekálne-orálne z človeka na človeka, zo zvieraťa na človeka alebo kontaminovanou potravou alebo vodou v bazénoch, kockami ľadu alebo pitnou vodou. Možný je aj prenos švábmi a muchami domácimi.
Inkubačná doba sa udáva v priemere za desať dní, pričom ID50 - infekčná dávka, pri ktorej je infikovaných 50 percent exponovaných osôb - sa odhaduje na desať až 132 oocýst. Klinický obraz sa líši od asymptomatických infekcií po výrazné vodnaté hnačky so značným úbytkom tekutín až 25 litrov vodnatej stolice denne. Ľudia môžu mať tiež kŕče v bruchu, horúčku, nevoľnosť, zvracanie a bolesti hlavy. U imunokompetentných pacientov príznaky ustúpia do dvanástich dní; U dojčiat a osôb s potlačenou imunitou sa môžu vyskytnúť chronické alebo fulminantné cykly, najmä pri zníženom počte T buniek. Závažnosť a trvanie ochorenia závisia od stupňa imunodeficiencie. Môžu sa vyskytnúť aj mimočrevné prejavy postihnuté žlčovými cestami alebo menej často pankreatitída, zápal slepého čreva, zápal stredného ucha alebo postihnutie pľúc.
Priama mikroskopická detekcia patogénov v stolici po modifikovanom zafarbení Ziehl-Neelsen je často doplnená imunofluorescenčnými testami a ELISA na detekciu AG. PCR je najcitlivejšou metódou na testovanie kryptosporídií. Gattringer odporúča formulovať odporúčanie a podozrenie na diagnózu do laboratória čo najkonkrétnejšie, pretože sa bežne nevykonávajú žiadne testy na krypto a mikrosporídie. Pred vylúčením kryptosporidiózy musia byť vyšetrené najmenej tri rôzne vzorky stolice. Zatiaľ neexistuje účinná konkrétna terapia, takže liečba je primárne symptomatická. Nitazoxanidy sa znova a znova úspešne používajú, ale náhrada tekutín je nevyhnutná. Pacienti s AIDS majú najväčší úžitok z vysoko aktívnej antiretrovírusovej liečby. Dôležité sú preventívne opatrenia, ako je vriaca voda, starostlivý kontakt s infikovanými zvieratami a ľuďmi, ale aj správna hygienická hygiena a účinná hygiena rúk. „Osobná hygiena potravín v zahraničí často veľmi nepomáha, pretože potraviny sú už kontaminované dodávateľmi,“ hovorí Kollaritsch.
Patogény parazitárnych hnačiek podrobne
Trofozoity Giaradia lamblia v tvare slzy, ktoré sú dlhé až 20 mcm a liahnu sa z cýst v dvanástniku, sa môžu pripevniť na povrch črevného epitelu pomocou ventrálneho sacieho disku. Je pravda, že v dôsledku pripojenia dôjde k mechanickému poškodeniu mikrovilií a malabsorpcii; samotná črevná stena nie je zranená, ani sa neuvoľňujú toxíny.
Giardia majú štyri páry bičíkov, ktoré sa používajú na pohyb a sú užitočné pri excystácii. Ak trofozoity migrujú s črevným obsahom nadol, vytvárajú sa opäť odolné cysty v dôsledku alkalického pH a žlčových solí, ktoré sa môžu prenášať fekálno-orálnou cestou.
Cryptosporidium parvum uvoľňuje z oocýst v čreve veľmi malé sporozoity, ktoré vytláčajú mikroklky a indukujú tvorbu parazitoforickej vakuoly. V priebehu dvoch rôznych vývojových cyklov sa vyvinú 80-percentné hrubostenné a 20-percentné tenkostenné oocysty, prvé sa vylučujú stolicou ako veľmi odolná forma. Tenkostenné oocysty uvoľňujú sporozoity v tenkom čreve, čo môže viesť k masívnej autoinfekcii.
Cielený pohyb je možný pre Entamoeba histolytica prostredníctvom pseudopodie. Tetronukleárne améby sa liahnu z cýst v dolnom tenkom čreve, ktoré sa ďalším delením jadra a plazmy stávajú trofozoitmi, ktoré kolonizujú horné hrubé črevo. Malé formy, nazývané tiež minuta formy, žijú ako komenzály v čreve, ale môžu sa vyvinúť do takzvaných foriem magna, a tak lýzovať epiteliálne bunky hrubého čreva, preniknúť cez sliznicu a napadnúť krvné cievy. Možné je hematogénne rozšírenie améby a objaví sa silná krvavá hnačka. Formy Minuta sa na druhej strane môžu transformovať na mimoriadne odolné cysty, akonáhle prestanú jesť.
Výskyt giardiázy vo vyspelých krajinách je asi šesť až osem na 100 000 ročne, asi päťkrát častejšie ako kryptosporidióza. Kryptosporidium spp. a Giardia spp. šieste a jedenáste miesto medzi potravinovými parazitmi na celom svete. Prípady kryptosporidiózy a giardiózy u ľudí a zvierat boli zaznamenané aj v Európskej únii - napríklad v Maďarsku, Bulharsku, Českej republike a Poľsku. Počet prípadov sa v jednotlivých krajinách veľmi líši. O výskyte a genetickej variabilite týchto parazitov v prirodzenej vodnej bilancii jednotlivých krajín sa vie len málo.
V starších štúdiách z USA sa však cysty Giardia našli až v 80 percentách vzoriek surovej vody. Nedávny prehľad globálnych ohnísk parazitárnych chorôb spojených s pitnou vodou zaznamenal v rokoch 2011 až 2016 spolu 381 prípadov, z toho takmer polovica na Novom Zélande. 41 percent bolo registrovaných v Severnej Amerike; v Európe deväť percent. 63 percent ohnísk bolo spôsobených kryptosporídiami a giardia bola zodpovedná za choroby v 37 percentách.
Najmä v 70. rokoch sa v USA a Európe vyskytli hromadné hnačky spojené s pitnou vodou spôsobené Giardia lamblia. Zodpovedajúca dokumentácia z postihnutejších tropických a subtropických oblastí sveta väčšinou chýba.