Dr. Cătălin Copăescu: „V prvom roku po bariatrickom zákroku 83% operovaných pacientov už nepotrebuje lieky na cukrovku a viac ako 90% z nich zaznamená zlepšenie tohto utrpenia.“
Prof. Dr. Cătălin Copăescu má jednu z najpôsobivejších profesionálnych skúseností a má zďaleka najkomplexnejšiu prípadovú štúdiu v oblasti laparoskopickej chirurgie u nás, ktorá počas svojej kariéry rieši najrôznejšie a najťažšie prípady. Je prvým a zatiaľ jediným lekárom špecializovaným na metabolickú a bariatrickú chirurgiu v Rumunsku, ktorý má dvojitú certifikáciu, európsku (IFSO-EC) a americkú (SRC). Jeho meno súvisí so založením v roku 2010 prvého kompletného centra venovaného bariatrii, inováciám a rozširovaniu najmodernejších chirurgických služieb na regionálnej a európskej úrovni. V rozhovore, ktorý nám poskytol, obhajoval prístup bariatrickej chirurgie ako alternatívy ku klasickej liečbe cukrovky 2. typu, čím objasnil mechanizmus, ktorým tieto intervencie prinášajú výhody metabolickému pacientovi.
GALENUS: Čoraz viac počujeme o bariatrickej chirurgii ako riešení liečby cukrovky typu 2. Aké údaje sú v tejto súvislosti k dispozícii?
Metabolická chirurgia, nazývaná aj bariatrická chirurgia, je za posledných 10 rokov čoraz viac prítomná v diskusiách medzinárodných chirurgov, na významných lekárskych konferenciách po celom svete, ale aj v povedomí pacientov. Táto chirurgická špecializácia nabrala na obrátkach vďaka mimoriadnym výsledkom, ktoré má u metabolických pacientov, a to z hľadiska chudnutia, ako aj z hľadiska zlepšenia remisie utrpenia súvisiaceho s obezitou, ako je napríklad cukrovka 2. typu. séria randomizovaných štúdií hlásiacich remisiu DZ2 po metabolickom chirurgickom zákroku. Vo Švajčiarsku sa uskutočňuje veľká randomizovaná štúdia s názvom Švédska štúdia obezity (SOS), ktorá porovnáva vývoj pacientov s cukrovkou 2. typu a obezitou liečených dvoma metódami: skupinou pacientov liečených konzervatívnymi metódami (lieky, inzulín)., strava) a ďalšia skupina pacientov, ktorí podstúpili bariatrickú operáciu.
G.: Ako vysvetliť tento efekt?
Chudnutie je hlavným mechanizmom, ktorý vysvetľuje remisiu cukrovky zvýšením citlivosti periférnych tkanív na inzulín. Posledné štúdie však naznačujú aj hormonálne mechanizmy, ktoré sa zlepšujú chirurgickou liečbou, pričom normalizácia hladiny cukru v krvi nastáva dokonca aj prvé dni po operácii, pred chudnutím.
G.: Dešifrujte bunkové a molekulárne mechanizmy zapojené do procesu remisie cukrovky po bariatrickej chirurgii.
V súčasnosti vedecká komunita v tejto oblasti skúma nielen zmeny, ktoré nastanú na hormonálnej a/alebo metabolickej úrovni po metabolickej operácii, ale aj bunkové a molekulárne mechanizmy, ktoré prispievajú k pozitívnym metabolickým účinkom. Posledné štúdie potvrdzujú, že pozdĺžna gastrektómia, nazývaná tiež chirurgický zákrok na redukciu žalúdka alebo žalúdka, okrem zníženia hmotnosti tukového tkaniva zlepšuje homeostázu glukózy a dyslipidémiu. Pozitívne výsledky tejto metódy metabolickej chirurgie v liečbe obezity zahŕňajú nielen kontrolu chuti do jedla, ale aj vplyv na zložky osi črevno-mozgové a zameranie sa na niektoré gastrointestinálne hormóny vrátane grelínu. Ghrelin je hormón, ktorý stimuluje uvoľňovanie rastového hormónu, hlad a priberanie na váhe. Dlhodobé znižovanie hladín grelínu môže prispieť k zníženiu chuti do jedla. Je zaujímavé, že hladiny grelínu po bariatrickom chirurgickom zákroku významne klesajú, zatiaľ čo sa citlivosť na inzulín rýchlo obnovuje, čo zlepšuje zdravie pacientov, u ktorých DM2 vstupuje do fázy remisie.
Chcete sa prihlásiť na odber časopisu Galenus a využívať špecializované kredity? kliknite tu!
G: Ako dlho po zásahu sa výsledky začnú objavovať?
V prvom pooperačnom roku už 83% pacientov operovaných v našom centre excelentnosti nepotrebuje lieky na cukrovku a viac ako 90% z nich registruje zlepšenie tohto utrpenia. Zlepšenie glykemickej hladiny sa však objavuje od prvých dní po bariatrickom zákroku, ešte predtým, ako pacient zaregistruje úbytok hmotnosti. Všetky štúdie v skutočnosti popisujú zlepšenie cukrovky pred chudnutím od prvých pooperačných dní, čo podporuje hypotézy o zásahu enterických faktorov do metabolizmu uhľohydrátov. Navyše, analogicky s onkologickou patológiou, ak po dobu 5 rokov nebude pacient vykazovať príznaky cukrovky v podmienkach, keď nebude dodržiavať žiadnu antidiabetickú liečbu, môžeme diskutovať o uzdravení. Tento šťastný dôsledok možno nájsť u významného počtu diabetických pacientov, ktorí podstúpili metabolickú operáciu.
G.: Z piatich bariatrických intervencií, ktoré sú najefektívnejšie?
Pre každého pacienta stanovíme najvhodnejší typ bariatrickej intervencie na základe série predoperačných faktorov, ktoré lekársky tím starostlivo analyzuje. Medzi tieto faktory patria: BMI, vek a pohlavie pacienta, životný štýl, typ telesnej distribúcie obezity, trvanie DZ2, ale aj ďalšie stavy spojené s obezitou, prítomnosť hiátovej hernie, gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), prítomnosť porúch stravovania alebo prítomnosť liečby, pri ktorej je dôležitá absorpcia zažívacieho traktu a oveľa viac.
G.: Čo vedie možnosť pre ten či onen postup?
Techniky bariatrickej chirurgie akceptované, uznávané a medzinárodne široko používané možno rozdeliť do 3 kategórií: obmedzujúce (obmedzuje príjem potravy), malabsorpčné (zmenšuje povrch absorpcie potravy pri takmer nezmenenej spotrebe potravy) a zmiešané (obmedzuje príjem potravy a zdržuje proces) trávenie potravy). Do prvej kategórie patrí žalúdočný krúžok (AGB - nastaviteľné bandáže žalúdka), vertikálna pásiková gastroplastika (GBV) a pozdĺžna gastrektómia (LSG - Laparoscopic Sleeve Gastrectomy). V druhej kategórii nájdeme biliopankreatickú diverziu (DBP), zatiaľ čo operácia žalúdočného bypassu (GBP) bola označená ako zmiešaný mechanizmus. Táto klasifikácia však nevysvetľuje množstvo enterohormonálnych a neuromodulačných vplyvov spojených so zmenami v architektúre tráviaceho traktu v žalúdočnom puzdre, ktoré sa kvalifikujú iba ako obmedzujúci postup, alebo v prípade žalúdočného bypassu, v ktorom dominujú hormonálne zmeny a obmedzenie, pričom malabsorbčný mechanizmus je malý.
G.: Aké je odporúčanie v prípade chorobnej obezity?
Uznáva sa, že v súčasnosti neexistuje žiadny chirurgický zákrok pre morbídnu obezitu, ktorý by zabezpečil všetky ideálne podmienky: byť indikovaný všetkým pacientom, mať minimálnu mieru komplikácií a maximálny pokles nadváhy. Pre správnu voľbu je nevyhnutná dôkladná znalosť mechanizmov účinku každého zákroku, malabsorpčných, reštriktívnych alebo zmiešaných, s rôznymi možnými patologickými následkami, pričom v tomto procese je nevyhnutná kvalifikácia chirurga. Výber pacientov do jednej z kategórií bariatrickej chirurgie je zložitý proces, pretože v súčasnosti neexistujú jasné kritériá, ktoré by na základe metaanalýz slúžili ako pomôcka na identifikáciu vhodnej operácie pre každého pacienta. Vyššie som spomenul predoperačné faktory, ktoré je potrebné zvážiť. Sú to tí, ktorí nám ukazujú postup, ktorý každému chirurgickému prípadu prinesie maximálnu účinnosť.
G.: Aké komplikácie sa môžu vyskytnúť po operácii alebo počas bariatrických intervencií? Uveďte pre každý typ zásahu.
V centrách excelentnosti v bariatrickej a metabolickej chirurgii je riziko komplikácií veľmi nízke, na úrovni v porovnaní s väčšinou chirurgických zákrokov považovaných za „triviálne“, ako je cholecystektómia, apendicektómia alebo liečba ingvinálnej hernie. Centrá bez tejto odbornosti hlásia komplikácie až 10-krát väčšie. Komplikácie sa pohybujú od okamžitých, ako je krvácanie alebo fistula, až po neskoré, ako sú výživové nedostatky. Všetky tieto komplikácie sa dajú ľahko kontrolovať a dokonca im zabrániť v Centre excelentnosti, a to vďaka efektívnemu vybaveniu nemocnice, existencii multidisciplinárneho tímu špecializovaného na liečbu metabolických pacientov, ale aj rozsiahlym odborným znalostiam a prípadovým štúdiám v oblasti metabolickej chirurgie. Centrum excelentnosti teda zaisťuje dobré dlhodobé výsledky a extrémne nízke riziko komplikácií.
G.: Ako sa vyberajú pacienti? Existujú vekové hranice? Ktoré to sú?
Globálne sú akceptované indikácie: BMI> 35 kg/m2 alebo BMI> 30 kg/m2 so súvisiacimi komorbiditami, respektíve cukrovka typu 2, hypertenzia, dyslipidémia, spánkové apnoe, steatóza pečene. Existujú však názory odborníkov, ktorí tvrdia, že by sa nemalo čakať, kým pacient nedosiahne chorobnú obezitu alebo vyvinie komorbiditu, preto by chirurgická indikácia mala začínať od BMI> 30 kg/m2, aby sa zabránilo týmto komplikáciám. Pokiaľ ide o vekové hranice, malo by sa vedieť, že od mladých ľudí vo veku 8 až 9 rokov až po osemdesiatnikov môžu pacienti dostávať indikáciu na metabolickú operáciu. Medzinárodne veková hranica tohto ochorenia výrazne poklesla, pričom metabolická/bariatrická chirurgia sa v súčasnosti považuje za životaschopné riešenie pre deti staršie ako 5 rokov s diagnostikovanou morbídnou obezitou.
G.: Aké je riziko recidívy - prírastku hmotnosti alebo recidívy cukrovky - po vykonaní bariatrických intervencií?
Po intervenciách pacienti stratili významné percentá nadváhy, konkrétne medzi 50 a 100%. Tí, ktorí nedosiahnu svoj cieľ, môžu byť podrobení ďalším chirurgickým terapeutickým sekvenciám, ktoré pridávajú malabsorpciu, tj elimináciu dôležitého procesu z prijatej potravy stolicou. Ale chudnutie pomocou metabolických operácií lekársky pomáha v ucelenom programe, ktorý sleduje adaptabilitu tela na túto situáciu, ako aj udržiavanie optimálnej hmotnosti na neurčitý čas a ústup chorôb spojených s obezitou: DM2, hypertenzia atď. Návrat k pôvodnej hmotnosti sa zistí vo výnimočných prípadoch, keď je účinnosť programu metabolickej chirurgie spochybnená procedurálnym nesúladom alebo nesúladom pacienta. V týchto prípadoch hovoríme o novej chirurgickej liečbe. Častejšie sa však po 5-6 rokoch po operácii stretávame s miernym nárastom hmotnosti v porovnaní s minimálnou úrovňou dosiahnutou po operácii. Tento prebytok sa najčastejšie lieči konzervatívnymi metódami, ako je ľahká strava alebo úprava stravy a fyzická aktivita.
G.: V týchto prípadoch môžeme hovoriť o zlyhaní?
G.: Ako zmeniť stravu pacienta, ktorý sa podrobil bariatrickému chirurgickému zákroku?
Po zákroku zostáva obdobie štyroch týždňov potrebné na hojenie operovaných tráviacich tkanív, počas ktorého sa na ich ochranu prijíma diéta. Spočíva v postupnom zvyšovaní konzistencie jedla, od tekutín v prvom týždni prechádzajúcich v 2. a 3. týždni, až po polotuhé látky vo 4. týždni a tuhé látky v 5. týždni. Následne sa diéta vráti do normálu bez toho, aby mal pacient kontraindikované jedlá, avšak so zmienkou, že pri prijatí diéty sa odporúča neopakovať „chyby“, ktoré viedli k počiatočnému prírastku hmotnosti.
G.: V akom štádiu je klinické skúšanie CREDOR? Do akej miery si myslíte, že protokol ovplyvní boj proti obezite a cukrovke 2. typu v Rumunsku?
Očakávame, že na konci tohto roka budú popísané prvé závery tejto randomizovanej štúdie, prvej svojho druhu uskutočnenej v Rumunsku a východnej Európe. Globálne sa preukázalo, že alternatívou ku klasickej liečbe cukrovky typu 2 je metabolická chirurgia, ktorá je tiež nákladovo najefektívnejším a medicínsky najefektívnejším riešením. Pevne verím, že je čas, aby boli tieto chirurgické techniky s mimoriadnymi výsledkami v Rumunsku uznané ako alternatívna liečba cukrovky, a aby výsledky štúdie CREDOR boli prvým krokom v diskusiách s úradmi. Nedostatok inovatívneho protokolu v oblasti boja proti obezite a cukrovke typu 2, ktorý je v súčasnosti v Rumunsku, bol hlavným dôvodom, prečo sme zahájili túto štúdiu. V Rumunsku má cukrovku 2. typu diagnostikovanú viac ako 800 000 ľudí a pre najmenej niekoľko stoviek, ak nie tisíce z nich, môže metabolická chirurgia znamenať šancu na normálny život.
Byť v spojení s novinkami a objavmi v lekársko-farmaceutickej oblasti!
Vaše údaje používame na korešpondenčné účely a na komerčnú komunikáciu. Viac informácií nájdete tu.