Dvojča tehotenstva

Dvojča tehotenstva je definované ako tehotenstvo, v ktorom sa v maternicovej dutine objavujú, vyvíjajú a rastú súčasne dva plody. Dvojité tehotenstvo je recesívne kvôli monoovulárnej povahe cyklu. Z dôvodu komplikácií, ktorým sú vystavené matka aj dcéra, je do dvojčaťa zahrnuté tehotenstvo tehotenstvo so zvýšeným pôrodníckym rizikom.

Frekvencia: je 1-1,5%, ale môže sa zvýšiť po oplodnení in vitro.

Klasifikácia dvojčiat

1. Monozygotické (uniovulárne, monovitelínové, uniplacentálne)

Monozygotné tehotenstvo je výsledkom rozdelenia vajíčka na niekoľko embryonálnych hmôt. Rovnako ako genotyp a fenotyp majú dievčatá vždy rovnaké pohlavie a vyzerajú perfektne fyzicky.

Placenta je jedinečná, ale má početné anastomózy a výmeny medzi týmito dvoma dievčatami sa uskutočňujú rovnakým smerom, čo vedie k diferencovanému rastu dievčat: jedno má anasarcu a hydramnión a druhé oligoamnión a hypotrofiu.
Charakterizuje sa monozygotné tehotenstvo dvojčiat prostredníctvom:

alebo jedinečné.
jediná placenta, prítomnosť vaskulárnych anastomóz.
jednoduchá alebo dvojitá plodová dutina.
fenotypová a genotypová identita.
transfúzny syndróm.
polyhydramnión.
narodenie.

Z anatomického hľadiska existujú tri varianty:

biamniotická bicoriálna placenta: zodpovedá bunkovému deleniu v prvých 3 dňoch migrácie s frekvenciou 32%.
biamniotická monochóriová placenta: počas prvých 3 - 7 dní, 66%.
monoamniotická placenta: v dňoch 7-9, keď dôjde k rozdeleniu embryonálneho púčika, 2%.

Následne uskutočnené divízie určili vzhľad siamských dievčat.
Celkom monochorických tehotenstiev predstavuje približne 1/3 z celkového počtu tehotenstiev dvojčiat.

2. Dysygotické tehotenstvo dvojčiat (biovular, bivitellin)

Dysygotické tehotenstvo predstavuje 80% dvojčat a je výsledkom viacpočetnej ovulácie, zvyčajne plurifokálnej. Hlavným rysom je prítomnosť rôznych trofoblastických škrupín pre každé vajce. V maternicovej dutine sú dve vajcia, oddelené, s výraznou placentou a nezávislou cirkuláciou, bez vaskulárnych anastomóz. Týmto spôsobom majú dievčatá rovnaký vývoj z hľadiska hmotnosti a výšky a môžu alebo nemusia mať rovnaké pohlavie.
Je charakterizované dizygotné tehotenstvo prostredníctvom:

samostatné vajcia.
nedostatok vaskulárnych anastomóz.
normálna plodová voda.
dievčatá bez fenotypovej a genotypovej identity.
dievčatá rovnakého pohlavia alebo nie.

Dvojvaječné dvojvaječné tehotenstvo je jedného typu: bicoriala a biamniotica.

Etiológia

Patogenéza

V prípade gravidných gravidít existujú dve nezávislé vajíčka a gravidita je vždy bicoriálna a biamniálna bez cievnych anastomóz.

U monozygotných tehotenstiev dochádza počas prvých 14 dní po oplodnení k rozdeleniu zygoty:

v 1. - 3. deň: výsledky bicoriálneho - biamniálneho tehotenstva.
v 3. - 4. deň: výsledky monochórionicko - biamniálneho tehotenstva.
8. - 13. deň: monochoriálne - monoamniónové výsledky tehotenstva.

V prípade monochórionovo-biamniotických tehotenstiev sa vaskulárne anastomózy vyskytujú približne v 90% prípadov, zatiaľ čo v monochorionicko-monamniálnych tehotenstvách je frekvencia malformácií zvýšená.

Pozitívna klinická diagnóza

Všeobecné alebo pôrodnícke vyšetrenie

Kontrola: prítomnosť brušného kolaterálneho obehu, zvýraznenie strií, sploštenie pupka, edém suprapubickej oblasti, zvýraznenie kŕčových žíl na úrovni dolných končatín. Brucho sa v porovnaní s gestačným vekom výrazne zväčšilo.

Palpácia: zvyšuje sa výška maternicového fundusu, nepomer medzi veľkosťou maternice a vekom donoseného tehotenstva a detekcia dvoch plodových pólov rovnakého druhu, robí diagnózu twin sacina.

počúvanie: dve rôzne ložiská srdcového rytmu plodu s odlišnou topografiou a frekvenciou oddelené časťou poslušného ticha.

Na miestnej skúške:
Vaginálne vyšetrenie s chlopňami a digitálne vaginálne vyšetrenie kombinované s palpáciou brucha: krk je dehiscentný, otvorený, niekedy v posledných týždňoch tehotenstva, zle tvarovaný dolný segment a zobrazenie je vo väčšine prípadov umiestnené v dolnom segmente.

Pozitívna paraklinická diagnóza

1. Elektrokardiogram (EKG): možno vykonať od druhého semestra tehotenstva a zdôrazňuje dve odlišné ohniská.

2. Brušný ultrazvuk je to najužitočnejšia a najpoužívanejšia diagnostická metóda. Od 11. týždňa môžu byť zvýraznené dva gestačné vaky, diagnostika prezentácie a lokalizácia placenty, ktorá umožňuje diferenciálnu diagnostiku.
Ultrazvuk umožňuje približný odhad hmotnosti plodu a usmernenie správania v prípade hroziaceho predčasného pôrodu.
Vďaka ultrazvukovému vyšetreniu možno diagnostikovať možné malformácie, ktoré sa objavujú najmä v prípade monozygotných tehotenstiev, čo umožňuje diagnostikovať tehotenstvo siamských dvojčiat s nepriaznivou prognózou pri narodení aj neskôr.

3. Skúmanie acidobázickej rovnováhy umožňuje diagnostikovať vývoj emitujúcej dysgravidie.

4. Meranie krvného tlaku, hodnotenie funkcie obličiek, pečene a hematologického stavu monitoruje výskyt hypertenzie vyvolanej graviditou.

Odlišná diagnóza

Jedinečný tuk, makrozóm u matky s cukrovkou: palpuje sa iba jeden pól plodu a jediné zameranie je na počúvanie srdcového rytmu plodu.
Polihidramniosul: diferenciálna diagnóza sa robí ťažko, kvôli možnosti koexistencie dvojitého tehotenstva s polyhydramniónom. Avšak v prítomnosti polyhydramniónu dochádza k nadmernému lisovaniu a palpácia plodových pólov je zložitá.
Mola hydatiforma (v prvých mesiacoch): maternica má veľké rozmery, mäkkú konzistenciu a anamnéza a klinické vyšetrenie odhalia prítomnosť metrorágie.
Dievčatá s vrodenými chybami: hydrocefalus.
Genitálne nádory:ovariálna cysta, maternicové myómy, za prítomnosti tehotenstva. Ovariálna cysta môže byť diferencovaná kvôli prítomnosti delimitačnej ryhy v porovnaní s maternicou a myóm môže byť diferencovaný nedostatkom kontraktility.
Fetálno-placentárna anasarka: koexistuje vo väčšine prípadov s Rh negatívnym tehotenstvom so zvýšeným titrom anti-D protilátok.

Okrem klinického vyšetrenia je možné diferenciáciu týchto entít dvojitého tehotenstva správne vykonať aj pomocou ultrazvukového vyšetrenia, ktoré predstavuje zásadný príspevok v diagnostike.

Diagnóza typu zygoty: bude vykonaná po narodení, pokiaľ je to možné, makroskopickým a mikroskopickým vyšetrením placenty, membrán a znakov plodu (pohlavie, krvná skupina, Rh, papilárny odtlačok).

Komplikácie v dvojitom tehotenstve

1. Počas tehotenstva

- častejšie sa vyskytujú potraty a predčasný pôrod. Potrat (4 - 10% prípadov) nastáva vo štvrtom mesiaci, keď dôjde k prepuknutiu polyhydramniónu, ktoré odhalí nerovnováhu obehu. Frekvencia predčasného pôrodu je 48% a má hlavnú príčinu preťaženia maternice, predčasného pretrhnutia membrán, nízkeho zavedenia placenty.

Zastavenie vývoja jedného z plodov je možnou komplikáciou najmä v prvom trimestri gravidity. Existujú štúdie, ktoré tvrdia, že až 40% gravidných dvojčiat sa redukuje následnou resorpciou zosnulého plodu. Tehotenstvo, ktoré sa prestane vyvíjať v druhom a treťom trimestri, môže spôsobiť predčasnú kontraktilnú aktivitu prostredníctvom produktov generovaných mŕtvym plodom, čo vedie k akútnej ischémii.

závažná anémia z nedostatku železa.
predčasné pretrhnutie membrán.
placenta praevia.
izoimunizácia matiek.
hypotrofia plodu.
neskoré tehotenstvo: hypertenzia, eklampsia.
akútny hydramnión.
infekcie: spôsobené spontánnym predčasným prasknutím membrán.
môžu sa vyskytnúť malformácie v dôsledku chýb rozdelenia embryonálneho gombíka a môžu alebo nemusia byť v súlade s oboma dievčatami.
zauzlenie pupočníkov so smrťou oboch dievčat v dôsledku voľného kontaktu medzi dvoma dievčatami v jednej plodovej dutine.

2. Počas pôrodu

práce so zvýšeným trvaním, s poruchami dynamiky.
dystocické prezentácie.
cisársky rez častejší.

3. Počas súťaže

krvácania v dôsledku hypotónie maternice, v dôsledku nadmerného roztiahnutia maternice a veľkého placentárneho zavádzacieho priestoru.

Okrem týchto možných komplikácií existuje aj množstvo ďalších komplikácie špecifické pre každý plod:

u prvého plodu: riziko poranenia šnúry.
u druhého plodu: tieseň plodu, trauma plodu, anoxia. Anoxia je výsledkom prerušenia placenty po narodení prvého plodu.

prognóza

Prognóza matky je to všeobecne dobré.
Prognóza plodu je vyhradený kvôli patologickým prvkom, ktoré sa môžu vyskytnúť: potrat, predčasný pôrod, hypotrofia, malformácie, transfúzny syndróm, smrť in utero, velárne zavedenie pupočníka, placenta praevia, polyhydramnión, spontánne predčasné prasknutie membrán, patológia pupočníka, patologické prejavy, charakteristická dystocia.

Prezentácie v dvojitom tehotenstve

1. Vzťahy medzi týmito dvoma dievčatami môžu byť:

juxtapozícia (najbežnejšia): vedľa seba.
prekrytie: jeden na druhom.
predložka: jeden pred druhým.

2. Prezentácie môžu byť:

obe dievčatá v lebke: najčastejšie.
jeden v lebke a druhý v panve: 25%.
jeden v panve a druhý v lebke: 13%
obaja v panve: 10%.

3. Twin dystocia:

dievčenská akróza: prvý plod v panve, druhý v lebke, situácia, pri ktorej jeden alebo obidva plody zomrú.
dvojité príšery: veľmi zriedkavé.

Správanie sa v dvojitom tehotenstve

Pretože dvojča je tehotenstvo so zvýšeným pôrodníckym rizikom, dispenzarizácia tehotnej ženy sa vykonáva v osobitnom režime a predpôrodná konzultácia bude mať osobitný rytmus a obsah. Diagnóza tehotenstva dvojčiat bude preto stanovená včas a správne, odpočinok sa odporúča po 30. týždni tehotenstva, strava sa doplní vápnikom, železom, kyselinou listovou, bielkovinami, vitamínmi a tehotnú ženu hospitalizuje vo veku 34-35 týždňov.

Trestné konzultácie by mali byť častejšie, aby bolo možné včas zachytiť výskyt komplikácií, ako je gestačná hypertenzia, potrat alebo predčasný pôrod.

V prípade bezprostredného predčasného pôrodu je potrebné sledovať zmeny a kontrakcie krku, ako aj agresívne správanie pomocou betamimetík a kortikosteroidov, aby sa zabránilo zlyhaniu dýchania.

Komplikácie, ako je prítomnosť nezhodných malformácií u jedného z dievčat, si vyžadujú selektívne zníženie plodu a pri prítomnosti závažného syndrómu transfúzie a transfúzie je potrebná intrauterinná laserová koagulácia anastomotických ciev.

Narodenie v dvojitom tehotenstve

Pôrod prebehne iba v špecializovanom prostredí, za prítomnosti pôrodníka, anestéziológa a neonatológa. Kardiotokografické sledovanie je povinné.

Prvky súvisiace s prirodzeným pôrodom:

sa podáva kyslík, glukóza, spazmolytiká.
je potrebné čo najviac sa vyhnúť srdcovému šnúru a pretrhnutiu ciev praevia.
interval medzi vylúčením prvého plodu a druhého plodu nesmie presiahnuť 20 minút
Prijmú sa opatrenia na profylaxiu krvácania z tretieho obdobia narodenia alebo okamžitej túžby.

Indikácie pre „studený“ cisársky rez:

zjazvená maternica.
placenta praevia.
patológia šnúry.
negatívny pôrodný test na prvý plod.