Endoklinická ORL refluxná faryngolaryngitída
Algoritmus diagnostiky a liečby pri refluxnej faryngolaryngitíde
Monica Voineag 1
1 doktorand UMF „Gr.T.Popa Iași“, ORL špecialista Diagnostické a liečebné centrum Dr. Victor Babeș ”Bukurešť
DIAGNOSTICKÝ A LIEČEBNÝ ALGORITmus PRE PHARINGOLARYNGEAL REFLUX (abstrakt):
Faryngolaryngeálny reflux (LPR) označuje spätný tok obsahu žalúdka do hrdla a hrtana. Jeho diagnostika je zložitá z dôvodu rôznych atypických symptómov, nízkej citlivosti tradičných testov gastrointestinálneho traktu a neexistencie konsenzu diagnostického algoritmu pre LPR. Cieľom tejto štúdie je poskytnúť algoritmus pre diagnostiku a liečbu LPR. Neexistuje žiadny gnomonický príznak alebo nález, ale charakteristické príznaky potvrdzujú Reflux Symptom Index a Reflux Finding Score ako nástroje pri počiatočnej diagnostike. Prvým prístupom je empirická medikamentózna liečba v trvaní 3 mesiacov založená na endoskopických nálezoch pri laryngofiberskopii; potom objektívna demonštrácia refluxných udalostí pomocou viackanálovej intraluminálnej impedancie a monitorovania pH. PPI sú základom liečby pacientov s LPR, ale vyžadujú agresívnejšiu a dlhodobejšiu liečbu v porovnaní s pacientmi s gastroezofageálnymi príznakmi.
Kľúčové slová: faryngolaryngeálny reflux, monitorovanie pH, inhibítory protónovej pumpy.
ÚVOD
Symptomatológia a klinické príznaky refluxu boli identifikované u 4 až 10% všetkých pacientov pozorovaných otolaryngológmi (1). Údaje z literatúry ukazujú, že viac ako 50% pacientov s dysfóniou má stavy vyvolané gastroezofageálnou refluxnou chorobou (2). Zvyčajnými príznakmi a klinickými príznakmi refluxnej laryngitídy sú ranné zachrípnutie, čas zahrievania hlasu viac ako 20 - 30 minút, halitóza, krvácanie, xerostómia, saburálny jazyk, globus hltan, dysfágia, regurgitácia žalúdočného obsahu, chronický kašeľ, prevažne nočný, opakujúci sa kašeľ, príležitostne zápal pľúc, laryngospazmus, dekompenzácia astmy, akútne infekcie horných dýchacích ciest u detí.
Niekedy je ťažké diagnostikovať refluxnú faryngolaryngitídu a nesprávna diagnóza vedie k zbytočným nákladom pre spoločnosť. Typické príznaky FLR sú nešpecifické a môžu byť spôsobené infekciami (bakteriálnymi alebo vírusovými), alergiou, fajčením, zneužívaním alkoholu (3), preto je dôležité mať diagnostický a liečebný algoritmus pre toto ochorenie pažeráka vyvolané refluxom.
patofyziológia
Výskyt refluxnej ezofagitídy je pomerne nízky, pretože sliznica pažeráka v distálnej časti pažeráka má svoje vlastné mechanizmy ochrany pred antacidami. Medzi tieto mechanizmy patrí peristaltika (ktorá prostredníctvom vytvorených pohybov rýchlo odstraňuje kyselinu z povrchu sliznice pažeráka), štruktúra sliznice (umožňuje tolerovať prerušovaný kontakt so žalúdočnou kyselinou), schopnosť prehĺtaných slín neutralizovať kyselinu v pažeráku, tvorba bikarbonátu z pažeráka. (4). Hrtan a hltan však nemajú tieto ochranné mechanizmy, takže vystavenie pôsobeniu kyseliny a pepsínu môže na tejto úrovni spôsobiť podstatné zmeny, zatiaľ čo pažerák nie je ovplyvnený vôbec. Predbežné údaje publikované Axfordom naznačujú, že sliznica hrtana má iný bunkový obranný mechanizmus ako sliznica pažeráka a že existujú špecifické rozdiely v expresii génu MUC a karboanhydrázy v hrtane a hltane (3, 5).
Na rozdiel od GERD nie je FLR často spájaný s pálením záhy a regurgitáciou (túto symptomatológiu má iba 20% pacientov, v porovnaní s 83% v prípade GERD) (1). Neexistujú žiadne patognomické príznaky alebo klinické príznaky pre FLR, ale na sliznici hrtana sa vyskytujú zmeny, ktoré podporujú zapojenie refluxu do patogenézy: erytém, edém, ulcerácia, granulácie v arytenoidoch a interaritenoidnom priestore. (1, 3)
Na úrovni pažeráka sú fyziologické bariéry s ochrannou úlohou: dolný pažerákový zvierač, motorické funkcie pažeráka s vylučovaním kyseliny, rezistencia tkaniva pažeráka a horný pažerákový zvierač. Ďalej pažerák vykazuje aktívnu produkciu bikarbonátu v extracelulárnom priestore; nie všetky tieto ochranné mechanizmy sú prítomné v sliznici hrtana. Zatiaľ čo GERD sa vyskytuje v dôsledku dysfunkcie SEI, dysfunkcia SES je tiež zapojená do FLR. U pacientov s GERD sa vyskytujú epizódy refluxu najmä v dekubite (v noci), zatiaľ čo u pacientov s FLR ph-metria ukázala, že najbežnejšie epizódy sú cez deň vo zvislej polohe.
Zmeny hrtana môžu byť spôsobené priamym poškodením sliznice alebo sekundárnymi mechanizmami. Priame poškodenie je teda dôsledkom kontaktu kyseliny a pepsínu so sliznicou hrtana, čo má za následok poškodenie sliznice. Alternatívne môže podráždenie distálneho pažeráka žalúdočnou kyselinou spôsobiť vagusový nervom sprostredkovaný reflex vedúci k chronickému kašľu a krvácaniu so sekundárnym poškodením sliznice hrtana (2).
Biliárny reflux môže tiež spôsobiť poškodenie hrtana (1, 3, 4). Posledné zistenia navyše vyvolávajú veľa otázok o patofyziológii refluxnej laryngitídy. Ekley tvrdí, že znížený epidermálny rastový faktor v slinách môže súvisieť s refluxnou laryngitídou. Altman zisťuje prítomnosť protónovej pumpy v sérových bunkách hrtana a v potrubiach submukóznych žliaz (4, 5). Polemík je veľa v súvislosti s patofyziológiou FLR a ukázalo sa, že nejde iba o jednoduché mechanické pôsobenie refluxu.
DIAGNOSTICKÝ
Pre správne stanovenie diferenciálnej diagnózy príznakov je dôležitá dôkladná anamnéza. Najčastejšie je laryngitída miernej formy a lieči sa spontánne (5); ak pretrváva, je potrebné určiť pravdepodobný etiologický faktor: vírusové alebo bakteriálne infekcie, alergia, zneužívanie hlasu, drenáž zadného nosa, benígne/malígne lézie hlasiviek, FLR. Skutočnosť, že sa pacient nesťažuje na pálenie záhy a regurgitáciu, nevylučuje diagnózu FLR.
Americká broncho-ezofagologická asociácia (ABEA) predstavila štúdiu, podľa ktorej najčastejšími príznakmi FLR sú krvácanie (98%), chronický pretrvávajúci kašeľ (97%), globus hltan (95%) a dysfónia (95 %). (6)
Belafsky vyvinul pre pacientov dotazník, index symptómov refluxu (RSI) (7), v ktorom pacienti popisujú závažnosť dysfónie, krvácania, ťažkosti s prehĺtaním, kašľa, pocitu cudzieho hltanu, pálenia záhy, regurgitácie . Pretože v štatistickej štúdii vykonanej na validáciu tohto skóre bol limit spoľahlivosti u pacientov v kontrolnej skupine 13,6 vo viac ako 95% prípadov, skóre nad 13 sa považuje za patologické.
Laryngoskopia hrá dôležitú úlohu pri hodnotení chronickej laryngitídy. Klasické zmeny pre refluxnú laryngitídu sú v literatúre opísané ako „zadná laryngitída“, ktorá pozostáva z arytenoidného a interaritenoidného edému a erytému. (3)
Autor dotazníka na príznaky refluxu tiež vyvinul skóre klinických zmien vyvolaných refluxom (RFS), ktoré kvantifikuje klinické príznaky, ktoré možno korelovať s prítomnosťou FLR (7, 8). RFS závisí od objektivizácie nasledujúcich zmien: subglotický edém, obštrukcia komôr, edém hlasiviek, difúzny edém hrtana, hypertrofia sliznice hrtana v zadnej oblasti, granulóm alebo granulačné tkanivo, zhrubnutá sliznica endolaryngu. Skóre sa pohybuje medzi 0 a 26 a hodnota nad 7 má 95% diagnostickú predvídateľnosť pre FLR.
Väčšina pacientov (60-70%) s príznakmi refluxu hrtana má normálne výsledky v endoskopii horného zažívacieho traktu, preto sa odporúčalo používať túto diagnostickú metódu iba u pacientov, ktorí majú aj typické príznaky refluxu - pálenie záhy a regurgitáciu, hoci aj u nich, špecifickosť metódy je 83% (1,8).
Monitorovanie PH, hoci sa považuje za základné vyšetrenie v mnohých klinických štúdiách, nie je ideálnym diagnostickým nástrojom; ak je v diagnostike GERD špecificita vyššia ako 90%, v prípade FLR je to iba 54-67%, bez ohľadu na umiestnenie distálneho, proximálneho alebo hypofaryngeálneho pažerákového katétra. (9-11). Monitorovanie pH na úrovni proximálneho pažeráka a hypofaryngu navyše nie je bežným vyšetrovaním; okrem toho neexistuje konsenzus o množstve refluxu a počte epizód refluxu považovaných za patologické pre sliznicu hrtana (1, 7, 9, 11).
Impedancia pažeráka je lepšia ako pHmetria, pretože ukazuje aj epizódy nekyslého a plynného refluxu; spätný tok plynov je v hrtane bežný, pretože plyn má vyššiu difúznosť a môže sa tak dostať do horných častí hrtana a hltana (11)
LIEČBA
Pri kontrole príznakov GERD sú nevyhnutné jednoduché a účinné zmeny životného štýlu. Pacienti by mali byť informovaní o potrebe dlhodobej liečby z dôvodu recidívy a chronicity GERD a FLR. Zmeny životného štýlu sa dajú ľahko vysvetliť a implementovať do liečby a socioekonomické náklady sú nízke.
Prokinetické látky sú lieky, ktoré zvyšujú tlak SEI a urýchľujú klírens pažeráka a vyprázdňovanie žalúdka; splnenie týchto kritérií je teoreticky ideálnym liekom na korekciu patogenetických mechanizmov GERD, ale bohužiaľ má veľa vedľajších účinkov na centrálny nervový systém a kardiovaskulárny systém, aj keď sa používajú krátkodobo.
Antacidá zmierňujú iba príznaky GERD bez zmeny klírensu pažeráka alebo aktivity pažerákového zvierača.
Kyseliny potláčajúce kyseliny sú reprezentované:
- Antagonisty H2-receptorov, ktoré majú jediný mechanizmus účinku: inhibícia žalúdočnej sekrécie; nemajú žiadny vplyv na tlak SEI alebo klírens pažeráka.
- inhibítory protónovej pumpy (PPI).
Inhibítory protónovej pumpy (PPI) sú najefektívnejšou nechirurgickou liečbou GERD. PPI (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol, ezomeprazol) inhibuje enzým H +/K + ATPázu, ktorý katalyzuje posledný stupeň sekrécie kyseliny v parietálnych bunkách žalúdka. PPI majú vynikajúci bezpečnostný profil bez vedľajších účinkov (okrem tých, ktoré sa vyskytli v štúdiách s placebom).
Aj keď PPI sú liekmi voľby pri liečbe GERD, pri FLR je odpoveď na liečbu rôzna, miera odpovede sa v literatúre pohybuje medzi 60 a 100% (12-15). Tieto štúdie zdôrazňujú variabilitu odpovede pacientov s FLR na liečbu, potrebu liečby dlhší čas na získanie výsledkov (najmä u pacientov s ťažkým poškodením), potreba vyšších dávok PPI a rýchly návrat príznakov po prerušení liečby, čo naznačuje, že je potrebné dlhodobú liečbu sa často vyžaduje u pacientov s FLR.
Miera zlyhania je vyššia u pacientov užívajúcich PPI jedenkrát denne (13). Ukázalo sa, že jedna dávka ráno si zachováva antirefluxný účinok iba po dobu 13,8 hodín (medián) (13, 14). Problém zvýšenej sekrécie kyseliny v noci môže byť príčinou obmedzenia účinku večernej dávky PPI (ktorá by mala trvať 10,2 hodiny) na 7,5 hodiny (15). Niektorí pacienti mali normálnu hladinu sekrécie kyseliny až po podaní vysokých dávok PPI. Žiadna z uskutočnených štúdií nedokázala preukázať, že liečba PPI je nespochybniteľnou metódou účinnej liečby FLR, takže odborníci si musia byť vedomí, že liečba PPI nie je účinná vo všetkých prípadoch.
Aj keď pri používaní PPI existujú tieto negatívne aspekty, pri absencii iných liečebných metód zostáva základná liečba tohto stavu. Liečba PPI je navyše sama o sebe diagnostickým testom, porovnateľným s pH metriou a laryngofibroskopiou, berúc do úvahy, že v klinických štúdiách je špecifickosť terapeutickej vzorky 55 - 81% (16, 17, 18).
Liečba drogami je vo väčšine prípadov účinná pri regulácii refluxu kyseliny. Liečba liekom síce reguluje príznaky, ale neopravuje mechanické zmeny, ktoré spôsobujú reflux. Pacienti navyše vyžadujú dlhodobú alebo neurčitú liečbu a prerušenie liečby vedie k recidívam. Indikácie pre chirurgickú liečbu zahŕňajú pretrvávajúce príznaky, napriek správnemu riadeniu liečby, ako aj intolerancia pacientov k liekom. Chirurgia je tiež alternatívou pre pacientov, ktorí sa obávajú nákladov a následkov dlhodobej liečby drogami (3, 7, 18).
závery
U pacientov s príznakmi FLR je veľmi dôležité vykonať dôkladnú anamnézu, vykonať všeobecné fyzikálne vyšetrenie a laryngoskopiu. Ak je prítomná dysfágia, vykoná sa funkčné endoskopické hodnotenie prehĺtania (FEE).
Dilemou v tomto bode je vykonať úvodné diagnostické testy, hlavne ph metrické, alebo stanoviť empirický terapeutický test. Aj keď sa pH metria javí ako ideálna, existujú obmedzenia: nie je vždy k dispozícii, senzitivita a špecificita nie sú 100%, pacienti nemajú refluxné epizódy s rovnakou frekvenciou každý deň, existujú variácie v expozícii kyseline proximálnemu pažeráku a distálne, s rizikom získania falošne negatívnej ph štúdie.
Ak anamnéza a počiatočné vyšetrenia (laryngoskopia) vyvolávajú podozrenie na GERD alebo FLR, ak dôjde k páleniu záhy alebo regurgitácii (pre GERD) alebo dysfónii, krvácaniu (pre FLR), je vhodnou voľbou antirefluxná liečba.
Ak pacienti na túto liečbu nereagujú (PPI x2/deň, 12 týždňov), urobia sa metriky pH a bude pokračovať antirefluxná liečba. Absencia akejkoľvek epizódy kyslej expozície sliznice pažeráka a prítomnosť adekvátneho potlačenia žalúdočnej kyseliny (pH> 4,5) naznačujú, že liečba liekom bola účinná alebo že je potrebné hľadať inú diagnózu, pokiaľ príznaky nezmiznú, hoci klinické príznaky chýbajú. V prípadoch, keď sa príznaky po liečbe nezlepší, je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia: impedanciu pažeráka, endoskopiu horného zažívacieho traktu (na zistenie stavov ako je hiátová hernia, Barretov pažerák, lézie sliznice pažeráka), prechod bária, manometria ( na detekciu substrátu ezofageálnej dysmotility).
Pacienti, u ktorých sa príznaky FLR významne nezlepšia alebo sa nehojí po lekárskej alebo chirurgickej liečbe, majú byť dlhodobo sledovaní kvôli možnosti vzniku malignít.
BIBLIOGRAFIA
1. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalencia refluxu u 113 po sebe nasledujúcich pacientov s poruchami hrtana a hlasu. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385-388
2. Koufman JA a kol. Otolaryngologické prejavy refluxnej choroby pažeráka (GERD): klinické vyšetrenie 225 pacientov s ambulantným 24-hodinovým monitorovaním pH a experimentálne vyšetrenie úlohy kyseliny a pepsínu pri vzniku poranenia hrtana. Laryngoskop. 1991; 101 (4 pt 2 doplnenie 53): 1-78.
3. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S a kol. Príznaky, nálezy na hrtane a 24-hodinové sledovanie pH u pacientov s podozrením na gastroezofágovo-faryngálny reflux. Laryngoscope.2001; 111: 1735-1741.
4. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnostika a liečba chronickej laryngitídy spojenej s refluxom. Am J Med 2000; 108 (dodatok 4a): 112S-119S.
5. McMurray JS, Ford CN. Chrapot a laryngitída. In Rakel RE, vyd. Conn’s Current Therapy 2000. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co.; 2000: 25-31.
6. Kniha DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspektívy laryngofaryngeálneho refluxu: medzinárodný prieskum.Laryngoscope.2002; 112: 1399-1406.
7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Platnosť a spoľahlivosť indexu príznakov refluxu (RSI). J Hlas. 2002; 16: 274-277
8. Jonaitis L, Pribuișiene R, Kupcinskas L, Uloza V a kol. Vyšetrenie hrtana je pri diagnostike laryngofaryngeálnej formy gastroezofageálnej refluxnej choroby nadradené endoskopii. Scand J Gastroenterol 2006; 41 (2): 131-7.
9. Vaezi MF. Laryngitída a refluxná choroba pažeráka: zvyšujúca sa prevalencia alebo zlé diagnostické testy? Am J Gastroenterol 2004; 99 (5): 786-8.
10. Ahmed T, Vaezi MF. Úloha monitorovania ph pri extra pažerákovej gastroezofageálnej refluxnej chorobe. Gastrointestinal Endosc Clin N Am 2005; 15 (2): 319-31
11. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Znaky a príznaky hrtana a refluxná choroba pažeráka (GERD): kritické hodnotenie asociácie príčin a následkov. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (5): 333-44
12. Delgaudio JM, Waring JP a kol. Empirický ezomeprazol pri liečbe laryngofaryngeálneho refluxu. Laryngoscope, 2003 113: 598-601
13. El-Serag HB, Lee P, Buchner A a kol. Liečba lansoprazolom u pacientov s chronickou idiopatickou laryngitídou: placebom kontrolovaná štúdia. Am J Gastroenterol 2001, 96: 979-83.
14. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G a kol. Metaanalýza: účinnosť inhibítorov protónovej pumpy na príznaky hrtana pripisované refluxnej chorobe pažeráka. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25: 385-92
15. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR a kol. Liečba chronickej zadnej laryngitídy ezomeprazolom. Laryngoscope, 116: 254-60
16. MetzDC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Pilotná štúdia orálneho omeprazolového testu na refluxnú laryngitídu. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 41-6
17. Jaspersen D, Dichl KL, Geyer P, Martens E a kol. Diagnóza omeprazolový test pri podozrení na chronický kašeľ spojený s refluxom.
18. O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Predpokladaný laryngofaryngeálny reflux: skúmať alebo liečiť. J Laryngol Otol 2000; 114: 441-7
19. Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI a kol. Chronická laryngitída spojená s gastroezofageálnym refluxom: perspektívne hodnotenie rozdielov v praxi medzi gastroeneterológmi a lekármi ORL. Am J Gastroenterol 2008, 101: 470-8
20. Remacle M, Lawson G. Diagnóza a manažment laryngofaryngeálnej refluxnej choroby. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 200; 14 (3): 143-9