Endoskopické postupy Mnoho inovácií je na ceste
Značka Kruger, Heike E.
Pokroky v intervenčnej endoskopii otvárajú nové oblasti použitia a prispievajú k lepšej starostlivosti o pacienta.
Početné technické inovácie v diagnostickej a terapeutickej endoskopii otvárajú oblasti uplatnenia pre endoskopicky aktívneho lekára, ktoré boli predtým vyhradené pre chirurgické disciplíny. V rámci príprav na medzinárodný endoskopický kongres * prof. Dr. med. Horst Neuhaus, (Evanjelická nemocnica Düsseldorf, EVK), Dr. med. Torsten Beyna (EVK) a prof. Dr. med. Michael B. Wallace (Mayo Clinic, Jacksonville) inovatívne technológie pre gastrointestinálnu endoskopiu.
Wallace poukázal na to, že pred desiatimi rokmi boli terapeutické endoskopické možnosti pre rakovinové prekurzory v pažeráku veľmi obmedzené - napríklad Barrettov pažerák. Prekurzory rakoviny s pokročilou degeneráciou buniek viedli k chirurgickému odstráneniu pažeráka. "V dnešnej dobe však nie sme schopní iba presne detekovať takéto prekancerózne štádiá, ale aj ich endoskopicky odstrániť, aby sme pri liečbe rakoviny pažerák úplne uchovali," vysvetlil Wallace. Včasná detekcia a liečba rakoviny hrubého čreva tiež prospela endoskopickému zobrazovaniu s vysokým rozlíšením. Nádory, ktoré museli byť chirurgicky odstránené pred niekoľkými rokmi, je dnes možné presne lokalizovať a odstrániť endoskopicky.
Endoskopia v umelom „3. Izba "
Beyna okrem iného predstavila endoskopický postup v „3. Medzera „pred: Obvykle stena gastrointestinálneho traktu oddeľuje vnútro žalúdka a pažeráka od voľnej brušnej dutiny. Na účely intervencie lekári používajú endoskop na vytvorenie umelého priestoru medzi vrstvami steny gastrointestinálneho traktu, ktorý je možné naplniť tekutinou a exponovať a vyšetriť endoskopom. „To nám dáva príležitosť vytvoriť priamy prístup k zmenám uvedeným nižšie alebo k odstráneniu zmien uvedených vyššie,“ vysvetlila Beyna. Týmto spôsobom je možné odstrániť zmeny v sliznici ležiacej nad nimi, ale aj základné tumory, ktoré predtým neboli ľahko prístupné endoskopii. Lekár má zároveň priamy prístup k svalom gastrointestinálneho traktu, ktoré sú inak skryté pod sliznicou a môžu byť terapeuticky aktívne.
Na odstránenie zmien, ktoré sa nachádzajú na sliznici gastrointestinálneho traktu, je možné zvážiť techniku rýchlej a jednoduchej endoskopickej resekcie sliznice na benígne a malé zmeny, ako aj endoskopickú submukóznu disekciu, ktorá odstráni aj veľké nádory obmedzené na povrch. ako celok, vysvetlila Beyna. Týmto spôsobom sa dá často vyhnúť chirurgickému zákroku, napríklad v prípade rakoviny žalúdka, ktorá sa objaví včas. Kvapalný film sa vstrekuje do tretieho priestoru, submukózy, kombinovaným prístrojom, aby sa nádor odrezal od podkožia a úplne sa odstránil ako celok.
Pri achalázii sú svaly pažeráka narušené svojou pohyblivosťou a dolný pažerákový zvierač správne neuvoľňuje potravu do žalúdka. Pacienti trpia poruchami prehĺtania a niekedy extrémnymi bolesťami a kŕčmi, uviedla Beyna. Ako alternatívu k chirurgickej myotónii, ktorá je pre pacienta hlavným postupom, je možné použiť aj postup endoskopie v tretej miestnosti: „Endoskopom vytvárame dlhý prístup k stene pažeráka, obnažujeme svaly a ich môže endoskopicky rezať, “vysvetlila Beyna. Na druhej strane sa kombinovaný nástroj používa na rozprašovanie prúdu vody do steny a súčasne ho rozrezáva elektrickým impulzom. Malý rez do svalov lekár uzavrie kovovými sponami.
Táto technika bola ďalej zdokonalená: Medzitým je možné pri zákroku STER (submukózna tunelová endoskopická resekcia) nádory pažeráka alebo žalúdka, ktoré ležia pod alebo v stene gastrointestinálneho traktu, zistiť iba pomocou endoskopických postupov. Obmedzený prístup bol úplne odstránený endoskopicky vytvoreným tunelom v stene. Mnoho nádorov vrátane tých v hornom pažeráku je možné liečiť týmto spôsobom bez väčšieho chirurgického zákroku alebo otvárania hrudníka.
Beyna tiež predstavila nedávno schválený postup, ktorý umožňuje endoskopické odstránenie časti celej črevnej steny pre určité indikácie. Niektoré nádory sa nedajú endoskopicky odstrániť, pretože sú natoľko spojené s povrchom, že musí byť úplne odstránená stena gastrointestinálneho traktu. Novo vyvinutý endoskop so špeciálne namontovaným uzáverom umožňuje vtiahnutie časti gastrointestinálnej steny, ktorá sa má odstrániť, pomocou uchopovacieho systému integrovaného do uzáveru. Zároveň sa v dolnej oblasti používa špeciálny uzamykací mechanizmus, aby sa zabránilo otvoru v črevnej stene (endoskopická resekcia v celej hrúbke). Špeciálny upínací systém pomocou kovových svoriek zaisťuje, že zámok je najskôr umiestnený, až potom je možné stenu pomocou elektrického impulzu prerezať slučkovým katétrom a odstrániť gastrointestinálnu stenu. Prvé výsledky sú vynikajúce, uviedla Beyna.
Vývoj endoskopického ultrazvuku sa tiež čoraz viac vzďaľuje od čisto diagnostickej metódy. Postupy ako endosonograficky riadená punkcia nádorov a drenáž v prípade nahromadenia žlčových ciest alebo hromadenia tekutín v pankrease sú už dlho rozšírené. Pri endoskopickej punkcii lekár pomocou ihlového systému zavedie do nádoru katéterový mikroskop, aby ho mohol vyšetriť pod mikroskopom. To uľahčuje diagnostiku malígnych a benígnych zmien, napríklad v pankrease.
Nádory žlčových ciest a pankreasu sa liečia ťažko, pretože sú často diagnostikované neskoro a úplné chirurgické odstránenie už nie je možné. U pacientov sa často objaví žltačka z blokovania žlčových ciest spôsobeného rastom nádoru. Medzitým sa žltačke dá vyhnúť nielen umiestnením stentov do žlčových ciest. "Protinádorová terapia je možná pomocou katéterového systému, ktorý sa zavádza priamo do žlčových ciest," vysvetlila Beyna. Na tento účel sa používa endoskopická rádiofrekvenčná termálna ablácia: vysokofrekvenčný prúd generuje tepelné pošvy na nádorovom tkanive v žlčovode a je zaistený lokálny rast nádoru. Štúdie v súčasnosti skúmajú, či je možné túto terapiu uskutočniť aj priamo v nádoroch pankreasu pomocou endoskopického ultrazvukového ihlového systému.
Endoskopická liečba cukrovky
Podľa Beyny by sa tiež mohla ukázať ako „priekopnícka“ endoskopická terapia diabetes mellitus 2. typu. Pri tejto „chorobe životného štýlu“ vedie strava bohatá na sacharidy s vysokým podielom nasýtených mastných kyselín nakoniec k premene metabolizmu. Zjednodušene povedané, dochádza k patologickej proliferácii buniek, najmä v stene tenkého čreva, ktoré produkujú určité hormóny (glukózo-závislé inzulinotropné peptidy) a sú zodpovedné za túto transformáciu. „Zvýšená produkcia hormónov vedie k rezistencii tela na vlastný inzulín a k vyčerpaniu endogénnej inzulínovej rezervy pankreasu,“ vysvetlila Beyna. Doteraz sa choroba liečila substitúciou inzulínu a ovplyvňovaním obvodov hormonálnej kontroly medzi hladinou cukru v krvi, pankreasou a hormonálne aktívnymi bunkami v stene dvanástnika pomocou liekov.
Pri novom postupe, ktorým sa povrchová úprava sliznice dvanástnika opakuje, sa stena dvanástnika endoskopicky chrastí a tým sa radikálne zníži počet buniek produkujúcich hormóny. „Pokúsiš sa resetovať zmenenú výstelku dvanástnika na nulu,“ vysvetlila Beyna. „Najskôr sa do steny dvanástnika vstrekuje tekutý film špeciálnym balónikovým systémom. Horná vrstva sa zdvihne, vrstvy dole zostanú chránené a endoskopicky sa zavádza kontrolovaným spôsobom druhý balónový systém. Balón je zahriaty a týmto spôsobom sú povrchové bunkové vrstvy chrastavité - odumierajú a regenerujú sa. “V ideálnom prípade sa regenerujú bez toho, aby produkovali zvýšené množstvo buniek produkujúcich hormóny. V čílskej štúdii s 30 pacientmi sa mohla hodnota HbA1c udržateľne znížiť o takmer dve percentá, čo sa rovná dlhodobej liekovej terapii. Veľké štúdie s dlhodobými údajmi však stále čakajú.
Heike E. Krьger-Brand
* Tlačová konferencia k 17. medzinárodnému sympóziu endoskopie Düsseldorf, 5. - 7. februára 2015, vedúci konferencie: Prof. Dr. med. Horst Neuhaus