Fibromyalgia - príznaky, diagnostika a liečba - CSID Čo sa stane Doktor

Fibromyalgia - všeobecný opis

Fibromyalgia je nezápalový stav, ktorý spočíva v chronickej bolesti rozptýlenej do celého tela spojenej so znížením prahu bolesti a prítomnosti špecifických bolestivých tlakových bodov a množstva ďalších príznakov: únava, kognitívne poruchy, poruchy spánku, úzkosť., depresia a pod.

Na rozdiel od iných reumatických chorôb, bolesť fibromyalgie nie je striktne lokalizovaná do kĺbov a nie je sprevádzaná opuchom kĺbov, pokiaľ sa neobjaví u pacienta so sprievodným zápalovým reumatickým ochorením (napr. reumatoidná artritída).

Aj keď fibromyalgia nie je novým ochorením, dlho sa považovala za psychogénny reumatizmus založený na neliečených psychických problémoch. Až v roku 1976 zaviedol Hench termín fibromyalgia, počnúc termínom fibróza, ktorý v roku 1904 použil Gowers na označenie utrpenia pacientov, ktorí pociťovali bolesť pri ľahkom dotyku v určitých bodoch, pri absencii lokálneho zápalu. Následne je opísané anatomické umiestnenie týchto bolestivých bodov, ktoré sa stane kritériom pre klasifikáciu ochorenia.

Fibromyalgia má spoločné znaky s mnohými ďalšími ochoreniami, s ktorými je spojená, ako napríklad: syndróm chronickej únavy, syndróm dráždivého čreva, dysmenorea, migréna, ktoré sú súčasťou skupiny chorôb charakterizovaných centrálnou senzibilizáciou.
Proces centrálnej senzibilizácie zahŕňa zmenu mechanizmov spracovania bolesti v centrálnom nervovom systéme. To vedie k zvýšeniu citlivosti na bolesť, čo klinicky vedie k hyperalgézii (bolesť je neprimerane vysoká v porovnaní so stimulačným stimulom bolesti) a alodýnii (bolesti vyvolanej stimulom, ktorý nie je škodlivý a bežne nespôsobuje bolesť - napr. Dotyk) ).

Body bolesti pri fibromyalgii sú vlastne prejavom alodýnie - pacient popisuje bolesť pri tlaku vyvíjanom lekárom na určité oblasti tela. Hyperalgézia aj alodýnia sú založené na 2 mechanizmoch - periférnej a centrálnej senzibilizácii.

Periférna senzibilizácia Znamená to zvýšenie citlivosti periférnych receptorov (napr. kože) na bolesť - ako sa to stane napríklad pri popálení pokožky.

Centrálne povedomie zahŕňa zvýšenie citlivosti a excitability neurónov v centrálnom nervovom systéme. Môže to byť spôsobené zvýšeným uvoľňovaním stimulantov, ako je látka P, glutamát, aspartát (čo vedie k zvýšeniu hladín vápnika vo vnútri nervovej bunky), a tiež znížením množstva inhibítorov bolesti, ako je GABA (kyselina gaba-aminomaslová). alebo serotonín.

Funkčné zmeny v mozgu pacienta s fibromyalgiou boli nedávno študované pomocou moderných neuroimagingových techník, ako je magnetická rezonancia (MRI) a pozitrónová emisná tomografia (PET), ktoré zvýrazňujú mnohopočetné abnormality zostupných dráh vedúcich k bolesti. z mozgu na perifériu), ako aj zníženie prietoku krvi a nervovej činnosti v určitých oblastiach mozgu, ktoré sa podieľajú na liečbe bolesti.

Existuje tiež súvislosť medzi chronickými bolesťami a poruchami spánku. Elektroencefalografické štúdie uskutočňované počas spánku preukázali, že u pacientov s fibromyalgiou je zlá kvalita spánku (spánok bez REM - žiadne sny, prerušovaný alfa vlnami) spojená s pretrvávajúcou bolesťou, zvýšenou stuhnutosťou ráno.

Zistilo sa, že pacienti s fibromyalgiou majú dysfunkciu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Tieto tri štruktúry (hypotalamus, hypofýza a nadobličky) sa prostredníctvom hormónov, ktoré syntetizujú, podieľajú na riadení reakcie tela na stres. U pacientov s fibromyalgiou je nízka odpoveď osi na stres, preložená nízkymi hladinami kortizolu a rastového hormónu.

Príčiny a rizikové faktory

Príčiny nie sú úplne známe. Bolo pozorované, že mnoho pacientov s fibromyalgiou udáva nástup príznakov po traumatickej fyzickej udalosti alebo psychickom strese. Existuje tiež tendencia k rodinnej agregácii choroby, najmä materskej. Určití infekční agens boli tiež obvinení ako spúšťače, ale nebolo možné preukázať súvislosť medzi nimi a chorobou.

Rizikové faktory sú ženské pohlavie, vek (vyskytuje sa najčastejšie medzi 20 - 55 rokmi, ale prevalencia sa zvyšuje s vekom), rodinná anamnéza, psychosociálny stres, súčasné zápalové ochorenia - reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus atď., prítomnosť sprievodných duševných porúch, fyzická trauma.

Príznaky fibromyalgie

Hlavným prejavom choroby je bolesť. Ochorenie začína pomaly, spočiatku môže byť iba lokalizovaná bolesť (krčná chrbtica, krížová chrbtica), ktorá sa neskôr rozšíri. Táto difúzna bolesť postihuje obe časti tela - hornú aj dolnú časť vrátane osového skeletu.

Bolesť nenasleduje typické rozdelenie na určitom nervovom území, ale môžu byť sprevádzané poruchami citlivosti (mravčenie, necitlivosť, pocit tepla alebo miestne prechladnutie). Pacient pripisuje bolesť kostiam alebo svalom, všimol si zhoršenie stresu, fyzickú námahu, nedostatok spánku, zmenu podnebia.

Príznaky sa môžu zhoršiť ráno, sprevádzané stuhnutosťou, rannou stuhnutosťou a po dlhšom odpočinku, ktorý môže byť viac ako 1 hodinu, podobne ako pri zápalových ochoreniach kĺbov. Na obraze môže dominovať únava s nepokojným spánkom. Vo všeobecnosti majú príznaky rôznu intenzitu, ale majú tendenciu sa zhoršovať, čo vedie k výraznej funkčnej impotencii, ktorá ovplyvňuje normálny spoločenský život. V priebehu času môže pacient pociťovať zmeny nálady, úzkosť a depresie.

V závislosti na intenzite týchto troch príznakov - bolesti, úzkosti a depresie, štúdia z roku 2003, ktorú uskutočnili Giesecke a kolegovia, rozdelila pacientov s fibromyalgiou do 3 kategórií:
1) osoby s najnižšou úrovňou citlivosti na tlak, s vyššou prahovou hodnotou bolesti, úzkosti a strednej depresie
2) osoby s vysokou citlivosťou a vysokou úrovňou úzkosti, depresie
3) pacienti so zvýšenou citlivosťou na bolesť, ale s dobrou kontrolou bolesti a nízkou úrovňou úzkosti a depresie

Ďalšie súvisiace klinické prejavy sú rôzne a zahŕňajú viac orgánov a systémov v tele:
- tráviaci systém: nevoľnosť, zvýšená kyslosť žalúdka, črevné poruchy - hnačka, zápcha, chronické bolesti brucha, nadúvanie, zvracanie
- urogenitálny systém: chronická bolesť panvy, cystitída (zápal steny močového mechúra), časté močenie, bolestivé, pri absencii iných príčin bolesť pri menštruácii
- periférny kardio-respiračný a cievny systém: nekardiálna bolesť na hrudníku, rýchly pulz, poruchy dýchania počas spánku, Raynaudov syndróm
- oko - poruchy videnia, suché oči
- neuropatický - migréna, chronické bolesti hlavy, poruchy spánku, poruchy sústredenia a poruchy pamäti, depresie, úzkosti, syndróm nepokojných nôh atď.
- pokožka - suchá pokožka, svrbenie, vyrážka.

Rádiografické a laboratórne vyšetrenia

Neexistujú žiadne špecifické laboratórne alebo rádiologické testy. Vykonávajú sa testy na vylúčenie ďalších chorôb, ktoré môžu začať podobne: Krvný obraz, ESR, C-reaktívny proteín, vzorky pečene a obličiek, CK svalové enzýmy, LDH, sérové elektrolyty - draslík, sodík, vápnik, horčík, hormóny - najmä štítna žľaza, reumatoidný faktor a antinukleárne protilátky, iba ak sú to príznaky a príznaky naznačujúce polyartritída alebo lupus, dávkovanie vitamínu D.

Pre správnu diagnózu sú zápalové reumatické choroby ako reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, polymyalgia, polymyozitída atď., Endokrinné choroby, infekcie, neoplazmy.

Pri fibromyalgii sú všetky testy uvedené vyššie v normálnych medziach. Pri zbytočnom testovaní reumatoidného faktora a antinukleárnych protilátok je potrebné venovať veľkú pozornosť absencii sugestívnych klinických prejavov s vedomím, že oba testy môžu byť pozitívne u významného počtu zdravých ľudí.

Diagnóza fibromyalgie

Pri diagnostike fibromyalgie sa reumatológ spolieha na kritériá ACR z roku 1990 na klasifikáciu ochorenia (kritériá určené predovšetkým pre klinické skúšky na výber homogénnych populácií pacientov).

Postupom času vstúpili do klinickej praxe, existujú však určité uznávané obmedzenia týchto kritérií, ktoré súvisia hlavne s variabilitou prejavov ochorenia od pacienta k pacientovi aj k rovnakému pacientovi zo dňa na deň. Podľa týchto kritérií musí mať pacient s fibromyalgiou bolesti trvajúce viac ako 3 mesiace, a to na oboch stranách tela, vpravo a vľavo, v hornom a dolnom páse, vrátane axiálneho skeletu (krčná, hrudná, bedrová chrbtica).

Tiež musíte mať bolesti najmenej v 11 z 18 bolestivých miest, ktoré pocítil váš lekár. Tieto body sú distribuované symetricky po oboch stranách tela na úrovni: týl, dolný krk, lichobežník, supraspinatus, 2 predné rebro, bočné lakte, zadok, bočný bok, stredné koleno.
Polemizuje sa tu aj o premenlivom tlaku, ktorý vyvíjajú lekári pri vyšetrení pacienta, o skutočnosti, že bolesť pacientov s fibromyalgiou sa neobmedzuje iba na tieto testované oblasti, a tiež o tom, že existujú ľudia, ktorí, hoci netrpia fibromyalgiou, môžu pociťovať bolesť pri tlaku týchto regiónov. Ďalším problémom starých kritérií ACR je, že neobsahujú dôležité príznaky choroby, ako sú - únava, poruchy spánku alebo depresia.

Navrhované nové diagnostické kritériá udržiavajú rozptýlenú bolesť pretrvávajúcu viac ako 3 mesiace, ale nahradili bolestivé body zoznamom symptómov, ktoré majú byť potvrdené pacientom a klasifikované lekárom, vrátane indexu bolesti WPI-Widespread a stupnice závažnosti symptómov. SSS - Stupnica závažnosti príznakov). Vo WPI - pacient je požiadaný, aby uviedol bolestivé oblasti, najviac 19, za posledný týždeň, každá oblasť získala 1 bod. V SSS - 4 kategórie - únava, nepokojný spánok, kognitívne poruchy a somatické príznaky (kardiovaskulárne, zažívacie, močové atď.) Dostávajú body od 1 do 3 (0 - žiadne príznaky, 1 - mierne, prerušované, 2 - mierne, pretrvávajúce), 3- ťažký), pričom nazbieral maximálne 12 bodov. Pre diagnostiku musí byť WPI nad 7 a SSS nad 5 alebo WPI medzi 3-6 a SSS nad 9.

Liečba fibromyalgie

Na túto chorobu neexistuje žiadny liek. Cieľom liečby je zmierniť príznaky a zlepšiť zdravie. Správny prístup zahŕňa použitie nefarmakologických a farmakologických metód v závislosti od intenzity bolesti a súvisiacich príznakov.

Medzi nefarmakologické metódy patria: stupňovité cvičenie, hydrokinetická terapia, relaxačné techniky, fyzioterapia, masáže, psychoterapia a kognitívno-behaviorálna terapia.

Pacient by mal byť informovaný, že je možné, že spočiatku, na začiatku cvičení, sa bolesť zhorší. Činnosť však nesmie byť prerušená. Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že pacienti s fibromyalgiou, ktorí cvičia (aeróbna gymnastika, vodná gymnastika - v horúcich bazénoch, strečing, plávanie, chôdza alebo jazda na bicykli), majú lepší vývoj.

Dôležitú úlohu v liečbe fibromyalgie má samotný pacient. Musí si osvojiť nový životný štýl, snažiť sa vyhnúť stresu, vyhradiť dostatok času na odpočinok a spánok, na pokračovanie alebo začatie pravidelného cvičebného programu. (spolu s fyzioterapeutom navrhnúť plán cvičení, ktoré je možné vykonávať doma), udržiavať zdravú výživu.

Alternatívne terapie sa zdajú byť bezpečné a je možné ich považovať za doplnkovú liečbu na kontrolu bolesti a stresu: akupunktúra, jóga a tai chi. Tai Chi môže byť riešením pre pacientov, ktorí nemôžu cvičiť intenzívnejšie.

Farmakologická liečba sa líši v závislosti od klinických prejavov.

Na potlačenie bolesti sa používajú analgetiká - acetaminofén (paracetamol), s tramadolom alebo bez neho, nesteroidné protizápalové lieky (napr. Naproxen, Ibuprofen atď.). Užívanie glukokortikoidov a silných opioidov sa neodporúča. Neexistujú ani štúdie na podporu dlhodobých výhod užívania nesteroidných protizápalových liekov.

Antidepresíva sa môžu používať pri bolestiach, ale aj pri únave - inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu - duloxetín, milnacipran, tricyklické antidepresíva - amitriptylín, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu - fluoxetín - na zlepšenie spánku. Účinok tricyklických antidepresív na fibromyalgiu je nezávislý od antidepresívneho účinku, pričom použité dávky sú nižšie (napr. Amitriptylín 25 mg denne).

Nanešťastie tráviace a neuropsychiatrické vedľajšie účinky užívanie týchto liekov výrazne obmedzujú. Duálne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu sa javia podobne účinné ako tricyklické antidepresíva bez ich vedľajších účinkov. Najbežnejšími vedľajšími účinkami sú nevoľnosť a bolesti hlavy. Duloxetín sa podáva perorálne, spočiatku 30 mg denne, po 1 týždni sa dávka môže zvýšiť až na 60 mg/deň. Milnacipran sa tiež podáva pôvodne orálne 25 mg/deň, potom 25 mg dvakrát denne a potom je udržiavacia dávka 50 mg dvakrát denne. Oba lieky boli v USA schválené na liečbu fibromyalgie.

Antikonvulzíva - gabapentín, pregabalín sa používajú na potlačenie určitých druhov bolesti vrátane fibromyalgie - pregabalín je prvý liek schválený v Spojených štátoch na liečbu fibromyalgie. Účinnosť týchto liekov je spôsobená účinkom na podjednotky alfa2 delta napäťovo riadených vápnikových kanálov v neurónoch. Dôsledkom je zníženie prieniku vápnika do nervových buniek a sekundárne zníženie uvoľňovania látok neurotransmiterov, ako je glutamát a látka P.

Medzi ďalšie lieky na zozname EULAR (Európska liga proti reumatizmu) na liečbu fibromyalgie patria: Pramipexol - agonista dopamínu (pôsobí ako dopamín v mozgu), čo je droga používaná hlavne v neurológii na liečbu Parkinsonovej choroby, antagonista receptora Tropisetron. sérotonínu príbuzného Ondansetronu, ktorý sa používa hlavne ako antiemetikum (na liečbu nevoľnosti a zvracania po chemoterapii), ale má tiež analgetický účinok.

Fibromyalgia: vývoj, komplikácie

Fibromyalgia je vo všeobecnosti chronické dlhodobé ochorenie bez liečebnej liečby. Štúdie preukázali, že liečba môže významne zlepšiť príznaky a sekundárnu kvalitu života týchto pacientov.

Faktory, ktoré predpovedajú závažnejšiu evolúciu, sú prítomnosť traumatizujúcej udalosti spôsobujúcej fyzické alebo duševné ochorenie, ťažké zdravotné postihnutie, liečenie na špeciálnych jednotkách (na rozdiel od pacientov integrovaných v komunite, ktorí majú lepšiu evolúciu), veľký počet lekárov, ktorí sa s pacientom radili až do pri stanovení diagnózy (znamená oneskorenie pri stanovení správnej diagnózy a liečby).

Aj keď sa príznaky fibromyalgie líšia intenzitou a závažnosťou, zhoršená fyzická funkcia a emocionálny dopad choroby znižujú kvalitu života takmer u všetkých pacientov. Takmer polovica pacientov s fibromyalgiou má ťažkosti s vykonávaním každodenných činností - potrebujú ráno dlhšiu dobu na mobilizáciu, je pre nich ťažké vykonávať činnosti, ktoré zahŕňajú zdvíhanie závažia alebo trvalé, opakujúce sa pohyby, chôdzu na dlhšie vzdialenosti. veľký.

Niektorí pacienti nakoniec zhadzujú ľahké predmety a obávajú sa pohybu. Takmer tretina je nútená ukončiť alebo zmeniť zamestnanie. Nedostatok podpory od rodiny, priateľov a príbuzných má negatívny vplyv na vývoj choroby.

Lekárske odporúčania

Fibromyalgia je, ako som už povedal, chronické ochorenie, pri ktorom sa spontánna remisia vyskytuje veľmi zriedka. Preto má vzdelávanie pacienta mimoriadne dôležitú úlohu pri vývoji choroby. Musí pochopiť, že aj keď je choroba dlhotrvajúca, môže mať kvalitný život prijatím pozitívneho prístupu a vývojom metód riešenia utrpenia u odborníkov.

Pre všetkých pacientov s fibromyalgiou neexistuje jednotná liečba. Správny prístup je multidisciplinárny s účasťou tímu špecialistov. Negatívny prístup pacienta a jeho falošná nádej, že určitý liek vyrieši všetky príznaky choroby, zakrýva prognózu ochorenia.

Reumatológ, psychiater, psychológ, zotavenie a fyziokinetoterapia

- analgetiká: Paracetamol, tramadol, nesteroidné protizápalové lieky: ibuprofén, naproxén, diklofenak, aceklofenak atď.
- antidepresíva: Amitriptylín, fluoxetín, duloxetín, milnacipran
- antikonvulzíva: Pregabalín
- Parkinson: Pramipexol