Granulomatóza s polyangiitídou - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

polyangiitídou

Posledná aktualizácia: 21. 2. 2020

Synonymá

Prvý deskriptor

definícia

Zriedkavé, nekrotizujúca systémová vaskulitída, ktorá postihuje hlavne malé a stredné cievy. Granulómy bez obalu sa vyvíjajú v oblasti nosa, úst a hrdla, ako aj pľúc. Postihnutie obličiek sa nachádza asi v 80% prípadov .

Zaujímavé tiež

Imunosupresívne cytostatikum dôležité pre reumatológiu a dermatológiu (antimetabolit; F.

Výskyt/epidemiológia

Výskyt: 0,5 - 3/100 000 obyvateľov/rok. Prevalencia: 5/100 000 obyvateľov/rok. Panethnic, hlavne medzi príslušníkmi bielej rasy.

Etiopatogenéza

  • Diskutuje sa o granlomatóznej vaskulitíde a dysfunkcii leukocytov.
  • Sú opísané indikácie autoimunitného ochorenia prostredníctvom detekcie protilátok proti cytoplazmatickým štruktúram v neutrofiloch a monocytoch (ANCA).
  • Spojenie s HLA-B8 a HLA-DR2 naznačuje dôležitosť genetických faktorov.
  • Patogeneticky sa diskutuje o tom, že cytokíny (interleukín-1, faktor nekrózy nádorov a) aktivujú endotelové bunky a granulocyty v priebehu infekcie, čo má za následok zvýšenú adhéziu zápalových buniek na endotel vaskulárnej steny. Tkanivovo toxické mediátory (proteázy, reaktívne formy kyslíka) syntetizované a uvoľňované granulocytmi a monocytmi potom vedú k nekrotizujúcim zmenám v cievach.
  • Úloha ANCA v procese aktivácie granulocytov ešte nie je úplne objasnená, existujú však náznaky, že protilátky môžu zvýšiť tvorbu kyslíkových radikálov. Diskutuje sa o molekulárnej mimikrii medzi cieľovými antigénmi ANCA a najlepšími. Adhézne proteíny baktérií.

prejav

Možné v každom veku, väčšinou od 40 do 50 rokov. LJ; bez preferencie pohlavia.

Klinický obraz

  • Klasická triáda von Postihnutie ORL, pľúcne prejavy a postihnutie obličiek!
    • Spočiatku väčšinou vývoj bolestivých alebo bezbolestných vredov na ústach, nose alebo na paranazálnych vyrážkach s hnisavou alebo krvavou sínusitídou a rinitídou (Carnevale C a kol. 2019)
    • Zápal stredného ucha alebo mastoiditída
    • Zlý celkový stav s horúčkou
    • Postihnutie pľúc hemoptýzou.
    • Poškodenie obličiek vo forme imunitného komplexu negatívna, často nekrotizujúca, extrakapilárna proliferatívna glomerulonefritída (Rapid Progressive Glomerulonefritis) s klinickým obrazom rýchlo progresívnej straty funkcie. Väčšinou sú zistiteľné intersticiálne príznaky zápalu v obličkách.
    • Postihnutie očí (klinické: „červené oči“ - episkleritída alebo skleritída), slinné žľazy, pleura, srdce, pohlavné ústrojenstvo, slezina, gastrointestinálny trakt.
    • Koža (mastné vredy)
    • Postihnutie kĺbu (polyartikulárna artralgia) a postihnutie centrálneho nervového systému boli opísané s rôznymi frekvenciami.
    • Okrem rinitídy, otitis, straty sluchu, anosmie, bolesti čeľustí (gingivitída), uveitídy, retinitídy, orchitídy, artralgie môžu byť klinickými príznakmi aj neurologické príznaky, ako je mononeuritis multiplex.

Viacfázový kurz (definícia EUVAS):

  1. Izolované štádium: Spočiatku vymyté, lokalizované štádium trvajúce mesiace až roky bez alebo s miernymi systémovými znakmi.
  2. Skoré systémové štádium: Akýkoľvek prejav bez orgánového alebo vitálneho ohrozenia.
  3. Fáza generalizácie: Poškodenie obličiek alebo iný orgán ohrozujúci prejav. Väčšinou náhly prechod do generalizovaného štádia so závažnými systémovými znakmi (pozri vyššie).
    • Zmeny kože a slizníc (v 40 - 50% prípadov): Ulcerózne alebo granulomatózne zmeny na perách, jazyku, sliznici tváre, na podnebí, v krku, prípadne perforácia. Vezikulárne, papulonekrotické, tiež urtikariálne, ulcerujúce kožné zmeny, najmä na extenzorových stranách veľkých kĺbov
  4. Závažné, život ohrozujúce štádium generalizácie so zlyhaním obličiek alebo zlyhaním iného životne dôležitého orgánu.
  5. Žiaruvzdorná fáza: Progresívne ochorenie bez odpovede na kortikosteroidy alebo cyklofosfamid.

laboratórium

  • Leukocytóza (10 000 - 20 000 leukocytov/μl) (niekedy eozinofília v krvi a tkanivách) Trombocytóza, anémia a hypergamaglobulinémia v krvi
  • väčšinou nadmerné zvýšenie ESR a C-reaktívneho proteínu
  • Detekcia cirkulujúcich imunitných komplexov
  • Detekcia antineutrofilných cytoplazmatických protilátok (v 90%) s cytoplazmatickým fluorescenčným vzorom: c-ANCA; PR3-ANCA (najčastejšie pozitívne), MPO-ANCA (10-20%).
  • Ak sú postihnuté obličky, často existujú dôkazy o protilátkach proti LAMP-2.

histológia

Histopatologický algoritmus granulomatózy s polyangiitídou (najnižší spoločný menovateľ:kurzíva, Kľúčové príznaky: tučné) sa líši podľa Ratzinger a kol. 2105
Akcentované okolo postkapilárnych venúl a väčších ciev v koži a podkoží
Kapiláry sú ušetrené alebo sú zapojené menej
perivaskulárna leukocytoklázia
Poškodenie endotelových buniek
Fibrín v/v oblasti stien ciev
Perivaskulárna extravazácia erytrocytov
Žiadny/mierny edém v papilárnej derme
Degenerácia kolagénu s bazofilnými nekrotickými léziami rôzneho rozsahu obklopená palisádovými granulómami
Žiadny významný počet eozinofilov
Plazmatické bunky alebo fibroskleróza
Reorganizácia v dôsledku lymfocytovej vaskulitídy

Nepriama imunofluorescencia

diagnóza

Detekcia anti-neutrofilných cytoplazmatických protilátok (ANCA) v sére proti rôznym antigénom, najčastejšie proti serínovej proteáze 3-PR3 v teste ELISA, je diagnostická s vysokou citlivosťou a špecifickosťou. ANA negatívny. Získanie biopsií z kože alebo sliznice.

Pri klasifikácii by sa mali uplatňovať 2 zo 4 kritérií kritérií AČR (1990):

  1. Zápal nosa a úst s vredmi a hnisavým vylučovaním
  2. Hrudky, infiltrácie alebo stopy po kavernách v hrudníku
  3. Nefritický sediment moču (erytrocytúria> 5 erytrocytov/zorné pole alebo valce erytrocytov)
  4. Biopticky dokázaný granulomatózny zápal v stenách tepien alebo perivaskulárnych.

Odlišná diagnóza

Komplikácie

Interná terapia

  • Skorá fáza/granulomatózna fáza/abortívna forma:
    • Liečba kotrimoxazolom (napr. Eusaprim forte): 160 mg/800 mg p.o. dvakrát denne.
  • Akútna fáza (štandardná terapia):
    • Cyklofosfamid (napr. Endoxan) a prednizolón (napr. Decortin H) podľa schémy FAUCI: Cyklofosfamid 2- (4) mg/kg telesnej hmotnosti/deň a prednizolón 0,5 - 1 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. Zníženie prednizolónu pod Cushingov prah (7,5 mg/deň) v priebehu 3 - 6 mesiacov.
      Po remisii (titer CANCA) bolusová terapia 15-20 mg cyklofosfamidu/deň každé 3-4 týždne.
      Jaskyňa! Ochrana žalúdka perorálnym podaním glukokortikoidov!
      Ochrana močového mechúra počas liečby cyklofosfamidom uromitexanom (napr. Mesna), výdatným denným nápojom (rovnováha!), Antikoncepcia, dlhodobé kontroly močového mechúra, pretože existuje riziko vzniku karcinómu močového mechúra.
    • Alternatívne: Cyklosporín A (Sandimmun): 7-10 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. Kontrola hodnôt obličiek a krvného tlaku.
      Metotrexát (napr. MTX) 15-25 mg/týždeň i.m. Jaskyňa! Pravidelná kontrola pH kreatinínu a moču.
  • Chronická fáza:
    • Azatioprin (napr. Imurek) 100 - 150 mg/deň p.o. v kombinácii s glukokortikoidmi, ako je prednizolón (napr. Decortin H), 1 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. V ďalšom kurze znížte prednizolón pod Cushingov prah. Iba postupne znižujte azatioprín na udržiavaciu dávku napríklad 50 mg/deň po remisii. Alternatívne metotrexát (napr. MTX), pozri vyššie.
  • Vysoko akútny priebeh:
    • Plazmaferéza v kombinácii s vyššie uvedenou imunosupresívnou liečbou.
  • Prípadne:
    • Terapeutické pokusy s aplikáciou vysokých dávok imunoglobulínov (IVIG) v dávke 30 g/deň počas 5 dní i.v. alebo infliximab ukazujú sľubné výsledky u pacientov rezistentných na liečbu v nedávnej literatúre.

Priebeh/prognóza

Ak sa GPA nelieči, preukáže úmrtnosť 80% do 2 rokov. Relapsy u 50 - 70% všetkých pacientov v priebehu 10 - 15 rokov.

literatúry

  1. Borchers T a kol. (2004) Nodulárna pľúcna vaskulitída u dvanásťročného chlapca. Pediatr Pulmonol 37: 181-185
  2. Carnevale C a kol. (2019) Prejavy hlavy a krku granulomatózy s polyangiitídou: Retrospektívna analýza 19 pacientov a prehľad literatúry. Int Arch Otorhinolaryngol 23: 165-171.
  3. Douglas G a kol. (2003) Wegenerova granulomatóza u pacientov s reumatoidnou artritídou. J Rheumatol 30: 2064-2069
  4. Esca SA a kol. (1984) Wegenerova granulomatóza. Dermatologist 35: 379-382
  5. Falk RJ a kol. (2011) Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova): alternatívny názov pre Wegenerovu granulomatózu, Arthritis Rheum 63: 863-864
  6. Del Porto F a kol. (2014) Granuloma annularis odhaľujúca Wegenerovu granulomatózu. Int J Immunopathol Pharmacol 27: 273-278
  7. Godman GC Churg J (1954) Wegenerova granulomatóza. Patológia a prehľad literatúry. Arch Pathol (Chicago) 58: 533
  8. Hoffmann GS a kol. (1992) Wegnerova granulomatóza: analýza 158 pacientov. Ann Int Med 117: 619-621
  9. Klammer M a kol. (2003) Prvé prejavy Wegenerovej choroby na koži. Dermatologist 54: 986-988
  10. Klinger H (1931) Hraničné formy periarteritis nodosa. Frankfurt Journal of Pathology (Wiesbaden) 42: 455-480
  11. McBride P (1897) Fotografie prípadu rýchlej deštrukcie nosa a tváre. J Laryngol Rhinol Otol (Londýn) 12: 64-66
  12. Popa ER a kol. (2003) Vzťah medzi Staphylococcus aureus a Wegenerovou granulomatózou: súčasné poznatky a ďalšie smery. Internal Med 42: 771-780
  13. Ratzinger G a kol. (2015) Vasculitis Wheel-An Algorithmic Approach to Cutaneous Vasculitis. JDDG 1092-1118
  14. Richter C a kol. (1995) Liečba anti-neutrofilnej cytoplazmatickej protilátky (ANCA) spojenej so systémovou vaskulitídou vysokými dávkami intravenózneho imunoglobulínu. Clin Exper Immunol 101: 2-7
  15. Van der Woude FJ, Lobatto S, Permin H a kol. (1985) Autoprotilátky proti neutrofilom a monocytom: Nástroj na diagnostiku a marker aktivity ochorenia pri Wegenerovej granulomatóze. Lancet 1: 425
  16. Wegener F (1936) O generalizovaných septických vaskulárnych ochoreniach. Verh Dtsch Path Ges 29: 202
  17. Wegener F (1939) O zvláštnej rinogénnej granulomatóze so zvláštnym postihnutím arteriálneho systému a obličiek. Príspevky k patologickej anatómii a všeobecnej patológii (Jena) 102: 36-38
  18. Wright AC a kol. (2015) Kožné prejavy detskej granulomatózy s polyangiitídou: klinicko-patologická a imunopatologická analýza. J Am Acad Dermatol 72: 859-867

Odporúčané články

Izosorbid dinitrát (ISDN) je liečivo s molekulárnym vzorcom C6H8N2O8 na liečbu angíny.

Tinea rúk, lokalizovaná spočiatku na jednej strane, neskôr na oboch stranách.

Inhibítor tyrozínkinázy na liečbu onkologických ochorení.

Chlorambucil je cytostaticky aktívne liečivo, perorálne, bifunkčné alkylačné množstvo dusíka.

Odkazujúci článok (31)

Ďalšie články (22)

Zrieknutie sa zodpovednosti

Požiadajte zodpovedného lekára o konečnú a spoľahlivú diagnózu. Táto webová stránka vám môže poskytnúť iba sprievodcu.

Autori

Posledná aktualizácia: 21. 2. 2020

Vyžaduje sa bezplatná skupinová registrácia špecialistov

Prihláste sa, aby ste mali prístup ku všetkým článkom a obrázkom.

Náš obsah je Prístupné iba členom zdravotníckych pracovníkov. Ak ste už zaregistrovaní, prihláste sa. Inak sa teraz môžete zaregistrovať zadarmo.

Vyžaduje sa bezplatná skupinová registrácia špecialistov

Vyplňte povinné údaje:

Potvrďte svoju e-mailovú adresu alebo poskytnite dôkaz o členstve v odbornej skupine.

Obrázky (3)

Obrázok láskavo poskytol: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

'Data-image-height =' 4016 'Data-image-id =' 1720888 'Data-image-index =' 0 'Data-image-url =' https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEzLzU1LzQ3LzVmOGRiNWZkLTUyZDUtNDViOS04YjAwLTEwMGRlODZmMWIxNC8xNzIwODg4LmpwZyJdLFsicCIsInRodW1iIiwiMjAwMHgyMDAwXHUwMDNlIl0sWyJwIiwid2F0ZXJtYXJrIl0sWyJwIiwiZW5jb2RlIiwianBnIl0sWyJwIiwianBlZ29wdGltIl1d/file .jpg? sha = 809d93b411585bf1 'data-image-width =' 6016 '>

Obrázok láskavo poskytol: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

'Data-image-height =' 898 'Data-image-id =' 433201 'Data-image-index =' 1 'Data-image-url =' https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEyLzAwLzMxLzFmNGFmZTQ4LTA2ZGQtNDEyOS1iNTk1LTIwYWM5ZGM1Mzk1Yy80MzMyMDEuanBnIl0sWyJwIiwidGh1bWIiLCIyMDAweDIwMDBcdTAwM2UiXSxbInAiLCJ3YXRlcm1hcmsiXSxbInAiLCJlbmNvZGUiLCJqcGciXSxbInAiLCJqcGVnb3B0aW0iXV0/file .jpg? sha = 9c397b20fbf2b367 'data-image-width =' 1370 '>

'Data-image-height =' 4256 'Data-image-id =' 433202 'Data-image-index =' 2 'Data-image-url =' https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEyLzAwLzMxL2U2NGQ5NmExLWQ1OTctNGVhYi1iMWFiLTYwOTk4MzhjMThkMS80MzMyMDIuanBnIl0sWyJwIiwidGh1bWIiLCIyMDAweDIwMDBcdTAwM2UiXSxbInAiLCJ3YXRlcm1hcmsiXSxbInAiLCJlbmNvZGUiLCJqcGciXSxbInAiLCJqcGVnb3B0aW0iXV0/file .jpg? sha = 691cbd2317e183da 'data-image-width =' 2848 '>