Hemofília A a B University Zriedkavé choroby
Margit Şerban, Mihaela Bătăneanţ
Klinická definícia
Hemofília A je vrodený stav, ktorý je dedičný, recesívne spojený s X, charakterizovaný kvantitatívne zníženou alebo kvalitatívne zmenenou syntézou koagulačného faktora VIII (fVIII).
Tento stav, o ktorom sa zmienil už od staroveku Talmud (2. storočie pred n. L.), Prvýkrát popísal v lekárskej literatúre v roku 1793 autor, ktorý zostal neznámy. V roku 1820 Hoppf po prvý raz použil výraz hemofília a až po roku 1952 sa po práci Aggelera, Biggsa a Schulmana hemofília rozdelila na jej formy: hemofília A, hemofília B a Rosenthalova choroba.
Frekvencia ochorenia
Hemofília Toto je najbežnejšia dedičná koagulopatia a predstavuje 80% hemofilických syndrómov. Jeho incidencia je 12-13/100 000 pôrodov a prevalencia je 13-18/100 000 mužov. Podľa prieskumu WHO sa celkový počet hemofilických pacientov na svete odhaduje na viac ako 100 000, pričom hemofília má podiel 4-5-krát vyšší ako hemofília B. Šírenie choroby na celom svete je pre určitú rasu alebo geografický región preferenčné.
Genetické aspekty
Gén kódujúci syntézu faktora VIII je lokalizovaný na dlhom ramene chromozómu VIII a dedí sa v recesívnej X-väzbe ako dedičnej, tak kvantitatívnej, aby sa stanovila závažnosť nedostatku fVIII. Je známe, že štruktúra génu obsahuje 26 exónov a 25 intrónov a bola klonovaná. Najdôležitejšie typy genetických defektov sú: bežné inverzie (zodpovedné za 20% prípadov hemofílie a 50% prípadov s ťažkou formou hemofílie A), veľké delécie (sprevádzané> 30% prípadov inhibítorov), duplikácie, inzercie, súvisiace viacnásobné delécie, zložité translokácie a malé genetické chyby (zistené v 75% prípadov hemofílie).
Klinické príznaky
Aj keď ide o vrodené ochorenie, hemoragické prejavy sa zriedka vyskytujú v novorodeneckom období (6% prípadov), diagnóza sa zvyčajne stanoví po narodení dieťaťa (32% prípadov) a v 30-40% prípadov v dospelosti. . 1 - 2% novorodencov s hemofíliou môže mať intrakraniálne krvácanie, cefalhematóm môže byť u novorodenca sugestívny s pozitívnou rodinnou anamnézou. Klinické prejavy sú zreteľnejšie, keď sa dieťa stane aktívnejším a viac vystaveným traumám.
Najbežnejšie hemoragické prejavy sú:
• intraartikulárne krvácanie (hemartróza) je zďaleka najcharakteristickejším prejavom hemofílie, povrchových svalových hematómov,
• hematúria, hojná a opakujúca sa, ktorá spôsobuje renálnu koliku u 20% pacientov,
• pooperačné krvácania alebo po zubných zásahoch v ORL sfére,
• tráviace krvácania, prejav ulceróznych chorôb, meningo-mozgové krvácania,
• spontánne krvácanie do medzifázového priestoru brušných svalov, najmä do svalu ileopsoas, s častým retroperitoneálnym a intraperitoneálnym rozšírením
• dlhotrvajúce krvácanie v mieste vpichu žily alebo tvorba hematómu v mieste intramuskulárnej injekcie.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Diagnóza hemofílie Je podozrenie na mužského pacienta s rodinnou anamnézou alebo bez rodinnej anamnézy buď s predĺženým krvácaním, bez tendencie k spontánnemu zastaveniu alebo s hlbokým krvácaním, ktoré má sklon k neskorému zastaveniu zvýšeným lokálnym krvným tlakom a vaskulárnou kompresiou.
Potvrdenie laboratórnym vyšetrením prechádza niekoľkými po sebe nasledujúcimi fázami:
• zvýraznenie globálnej hypokoagulability predĺžením koagulačného času, Howellovho času, heparínovej tolerancie a konštanty „r + k“ na trombelastograme;
• lokalizácia tohto deficitu na úrovni endogénnej tromboplastinoformačnej fázy skrátenou spotrebou protrombínu a predĺženým TPT a TPTA, spojeným s normálnym rýchlym časom;
• zvýraznenie poškodenia f VIII korekciou spotreby protrombínu, Howellovho času a TPT pomocou čerstvej plazmy a adsorbovanej plazmy;
• dávka f VIII, čím sa špecifikuje klinická forma hemofílie;
• zvýraznenie cirkulujúcich protilátok, jednej z najdôležitejších komplikácií choroby.
Diagnóza hemofílie Môže byť ťažké stanoviť u novorodenca, pretože TPT a TPTA sa u novorodenca zvyčajne menia a VIII reaguje reaktívne na hypoxický pôrodný stres; na potvrdenie diagnózy by sa preto mali novorodenci s podozrením na hemofíliu sledovať po dobu niekoľkých týždňov až mesiacov.
Diagnostické chyby môžu súvisieť aj s ťažkým odberom, s ktorým sa často stretávajú malé deti, keď sa do odobratej krvi dostanú stopy tkanivového tromboplastínu, čo falšuje výsledok.
Genetické rady
V 60% prípadov získava hemofília rodinnú agregáciu, takže vodičmi choroby sú ženy vo veku XXp a choroba sa klinicky prejavuje u jedincov XpY u mužov. V 40% prípadov nie je možné špecifikovať rodinný charakter, ale skôr ako ich budeme považovať za sporadické, a teda „de novo“ mutácie, je potrebné zvážiť nelegitímnosť, možnosť rodinných subklinických prípadov, nasledujúce generácie iba žien nesúcich bremeno resp. falšovanie histórie rodinou.
Niekedy je ťažké odhadnúť riziko, že budete nositeľom jednoduchým štúdiom rodokmeňa, a teda pomocou matematickej analýzy údajov z rodokmeňa, pričom výsledky sa vyjadria ako pravdepodobnosti.
Jedným zo spôsobov prevencie choroby je stanovenie stavu nosiča, ktorý je nevyhnutný, na jednej strane vyhodnotenie rizika krvácania v extrémnych podmienkach (veľká trauma), a to aj u tejto ženy, na druhej strane špecifikácia rizika hemofílie u potomkov.
Pri familiárnych formách hemofílie sú prenášačmi všetci potomkovia hemofilického pacienta. Zložitejšia je detekcia nosičov v sporadických formách, ktoré vstupujú do stavu skrytého nosiča a sú ponechaní nezistení po mutácii „de novo“ u matky alebo hemofílie. V týchto situáciách sa použijú bežne dostupné koagulometrické stanovenia f VIIIC, ktoré umožňujú diagnostiku nosiča s presnosťou na 35 - 75%. Normálne hodnoty f VIIIC však nemôžu vylúčiť diagnózu nosiča, pretože jeho koncentrácie závisia od mnohých faktorov: zvyšujú sa v podmienkach stresu, tehotenstva, pri antikoncepčnej liečbe, v podmienkach skupiny A, B alebo AB. Tieto ťažkosti prekonáva možnosť genetickej diagnostiky nosičov rovnakými spomenutými metódami, pričom ich úspech je zaznamenaný vo viac ako 90% prípadov.
Prenatálna diagnostika
Radikálna prevencia choroby sa dosahuje genetickým poradenstvom o ukončení tehotenstva s postihnutými tvárami. Riziko ochorenia plodu možno kvantifikovať na jednej strane prenatálnym stanovením pohlavia plodu v 18. - 22. týždni tehotenstva, na druhej strane rádioimunologickým meraním faktorov VIIIA a VIIIC v krvi plodu.
Je tiež možné vykonať prenatálnu genetickú diagnostiku z biopsie choriových klkov v 10. - 11. týždni tehotenstva nepriamou molekulárnou biológiou (polymorfizmus dĺžky reštrikčných fragmentov = RFLP) alebo priamymi (identifikácia jednotlivých mutácií) metódami. Tehotenstvo s chorým plodom sa tak môže v prvom trimestri zámerne prerušiť.
Vývoj a prognóza
Výsledkom správnej substitučnej liečby f VIII je vývoj hemofilných pacientov výrazne zlepšený. Prognóza quo ad vitam je málo ovplyvnená, podiel úmrtnosti na túto chorobu sa odhaduje na 3%; podiel tých, ktorí prežijú 60 rokov, je u hemofilických pacientov stále iba 2,6%.
Hemofília A je v podmienkach prirodzeného vývoja charakterizovaná rôznymi komplikáciami, niektoré sú spôsobené ochorením, iné sú dôsledkom liečby. Frekvencia týchto komplikácií závisí nielen od závažnosti ochorenia, ale aj od kvality liečby, najmä od profylaktického podávania f VIII, a od veku pacienta na začiatku tohto typu substitúcie. Predstavujú ich:
• Komplikácie spôsobené ochorením: hemofilická kónická artropatia, senzorické komplikácie: slepota, hluchota; intrakraniálne a intraspinálne neurologické komplikácie; poškodenie periférnych nervov vyvolané mechanickými kompresiami rozsiahlymi hematómami; periférna ischémia; patologické zlomeniny kostí; pseudocysty vo svalovej fascii, svaloch a podperioste.
• Komplikácie spôsobené liečbou: nehody spojené s transfúziou: horúčka, alergické reakcie, nozokomiálne infekcie sú tie, ktoré stlmili prognózu hemofílie.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Liečba hemofílie Zameriava sa na prevenciu a boj proti hemoragickým úrazom s cieľom predĺžiť život a minimalizovať zdravotné postihnutie, zabezpečiť celkové fyzické, duševné a sociálne pohodlie a prispieť každému pacientovi čiastočne k rozvoju a dosiahnutiu jeho plného tvorivého potenciálu.
• Základom liečby je substitúcia faktorom VIII, ktorý musí byť čo najčistejší a čo najkoncentrovanejší (aby sa zabránilo objemovému zaťaženiu, zvlášť v mladom veku), odvodený z krvi a vírusovo inaktivovaný alebo získaný genetickým inžinierstvom (rekombinantný faktor). Dávky f VIII, ktoré sa majú podať, závisia od formy ochorenia, miesta krvácania, závažnosti hemoragickej príhody, potreby chirurgického zákroku a typu tohto zákroku.
• Liečba sa musí vykonávať v klinickom centre hemofílie alebo pod jeho vedením, v centre zameranom na multidisciplinárny prístup pacienta s povinnosťou zabezpečiť spoluprácu hematológa s ortopédom, infekčným ochorením, fyzioterapeutom a zotavujúcim sa lekárom, zubným lekárom, psychológom, pracovným terapeutom, genetikom, dietológ, sociálny pracovník atď.
Všeobecné opatrenia adresované pacientovi s hemofíliou sú mimoriadne zložité, prispôsobené forme ochorenia a včasným komplikáciám:
• kontraindikácia krvácajúcich lekárskych manévrov, chirurgických zákrokov, ORL a krvácavých zubných zákrokov bez náhradného pred-, vnútro- a po zásahového školenia a ich obmedzenie na nevyhnutné indikácie;
• vyhýbanie sa užívaniu protidoštičkových liekov (najmä aspirínu), v ťažkých formách dokonca ibuprofénu a naproxénu, odporúčanými analgetikami sú paracetamol a kodeín; neaplikujte ľad priamo na nechránenú pokožku;
• vyhýbanie sa dlhodobej imobilizácii a používanie kruhového sadrového odliatku;
• Korekčná osteotómia, resekčná artroplastika alebo artroplastika s kĺbovou protézou sú indikované v pokročilých štádiách chronickej hemofilickej artropatie.
• Obnova pohybového aparátu. Vodoliečba je jednou z najviac odporúčaných metód pre túto kategóriu pacientov.
Každodenný život
Pri správnej liečbe môže hemofilik viesť život v blízkosti ľudí bez tejto choroby.
Životný štýl vrátane fyzickej aktivity, športu, dovolenky, školy a profesionálnej orientácie musí brať do úvahy riziko krvácania, ktoré uprednostňujú: ortostatizmus a dlhodobá chôdza, najmä na nerovnom teréne, mechanické poranenia, pomliaždeniny, bodnutie, rezy, a tak ďalej Životný štýl, povolené fyzické úsilie sú veľmi odlišné, v závislosti od pacienta, najmä však od liečby; veľkorysá náhrada môže dokonca umožniť šport (menej futbalu, hokeja, ragby a iných kontaktných športov), zatiaľ čo pri jeho absencii môže byť dokonca ortostatizmus a dlhšia chôdza traumatizujúce.
V podmienkach nedostatočnej zámeny, ako je to v našej krajine, je potrebné dodržiavať obmedzenia týkajúce sa režimu fyzickej aktivity počnúc prvým detstvom a počas celého života, v profesionálnom, osobnom a rodinnom živote. Pacient teda musí byť zapojený do jeho systému liečby a starostlivosti, musí byť trénovaný on a jeho rodina, aby poznali chorobu, limity a obmedzenia, ktoré je potrebné dodržiavať, riziká a núdzové opatrenia v rôznych situáciách. Musí sa vedome zúčastňovať na svojej vlastnej terapii a musí sa mu pomáhať psychologicky a musí sa mu pomáhať pri sociálnej integrácii.
Bohužiaľ, časté hospitalizácie, prítomnosť zdravotne postihnutých osôb spôsobuje, že niektorí hemofilickí pacienti zvyšujú mieru predčasného ukončenia štúdia v našej krajine bez toho, aby sa mohli sociálne a profesionálne integrovať.