Hepatitída C - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Hepatitída C je vírusová hepatitída. Vírus hepatitídy C (HCV) sa prenáša krvou. Stáva sa to hlavne pri užívaní drog a menej často počas sexu. Ich priebeh môže byť bez príznakov. Ak sa však stane chronickým, musí sa s ním zaobchádzať.

Hepatitída C: prehľad

definícia

Hepatitída C je vírusová infekcia pečene. Je to spôsobené vírusom hepatitídy C (HCV). Vírusy zvyčajne spôsobujú iba miernu hepatitídu, ale môžu vyvolať chronickú hepatitídu, ktorá môže viesť k cirhóze pečene alebo rakovine pečeňových buniek. Infekcia HCV sa stáva chronickou, ak infekcia pretrváva dlhšie ako šesť mesiacov. Naproti tomu je akútna infekcia HCV definovaná ako „infekcia HCV získaná pred menej ako šiestimi mesiacmi“.

Epidemiológia

Hepatitída C sa vyskytuje na celom svete. Dve až tri percentá svetovej populácie sú pravdepodobne chronicky infikované HCV, v Európe asi 1,5% a v Nemecku asi 0,3% populácie. Aj keď je v Nemecku možné hlásiť infekcie HCV, pretože rizikové skupiny, ako sú užívatelia drog, väzni a migranti, môžu byť vyšetrení na HCV menej často, počet neohlásených prípadov bude pravdepodobne vyšší.

Podľa Inštitútu Roberta Kocha (RKI) je prevalencia HCV medzi užívateľmi drog v Nemecku medzi 37 a 75%. Odhady však predpokladajú až 85%. Odsúdení majú tiež odhadovanú mieru infekcie 8,6-17,6%.

Absolútny počet prípadov prvých diagnóz v Nemecku od roku 2004 klesá a ustálil sa v priemere na úrovni 4 - 6 000 prípadov ročne. Ročný výskyt v Nemecku je okolo 5,3 prvých diagnóz na 100 000 obyvateľov. RKI od roku 2017 namerala ďalší nárast počtu prípadov. V tejto dobe však bola zmenená a doplnená aj IfSG. V roku 2016 boli navyše revidované definície prípadov. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy. Infekcie sa najčastejšie hlásia vo vekovej skupine 30 až 50 rokov.

Väčšina infekcií HCV sa dá liečiť ambulantne. Iba asi 19% prípadov si vyžaduje hospitalizáciu. Väčšina infekcií (80%) u dospelých je však chronických. U 20% chronických pacientov sa tiež vyvinie cirhóza pečene do 20 rokov, u 2 - 4% sa vyvinie primárny karcinóm pečeňových buniek (hepatocelulárny karcinóm, HCC).

príčiny

Podobne ako iná vírusová hepatitída, aj hepatitídu C spôsobuje vírus HC. Je to enkapsulovaný RNA vírus patriaci do rodiny flavivírusov. Je známych šesť genotypov (typy 1-6) a viac ako 100 podtypov. V Nemecku sa primárne vyskytuje genotyp 1. Pretože vírusová RNA silne mutuje, pravidelne sa vytvárajú nové kvázi druhy.

Patogenéza

Infekcie HCV sa v Nemecku prenášajú parenterálne v asi 50% prípadov. Bežnou cestou infekcie je kontaminovaná krv bežným používaním injekčných striekačiek medzi užívateľmi drog. Ľudia sa môžu nakaziť aj kontaminovanou krvnou transfúziou. V Nemecku je však kvôli vysokým štandardom pre krvné produkty táto cesta infekcie veľmi zriedkavá, má menej ako 1: 5 miliónov.

Ďalším spôsobom infekcie je sexuálny prenos. Podľa súčasných štúdií je riziko pomerne nízke, ale zvyšuje sa pri určitých sexuálnych praktikách. Napríklad muži, ktorí majú sex s mužmi, sú vystavení zvýšenému riziku nákazy HCV. To platí hlavne pre HIV pozitívnych ľudí, ktorí majú nechránený análny styk.

Možný je aj vertikálny prenos vírusu, teda infekcia novorodenca matkou pozitívnou na HCV, riziko je však iba 3 - 10%. Postihnuté sú najmä matky s vysokou koncentráciou vírusu. Cisársky rez riziko neznižuje. Na ochranu novorodenca by matky pozitívne na HCV nemali dojčiť alebo vyhľadávať komplexné rady a používať štíty na bradavky.

V asi 45% prípadov nie je možné vysledovať cestu infekcie.

Ak sa človek nakazí HCV, trvá iba pár dní, kým je HCV-RNA merateľná v krvi. Skutočná inkubačná doba je medzi dvoma týždňami a šiestimi mesiacmi. Pečeň sa zapáli v dôsledku vysokej vírusovej infekcie. Samotné poškodenie pečene je spôsobené imunologickými reakciami. Pečeň sa snaží bojovať proti HCV pomocou prirodzených zabíjačských buniek a cytotoxických T lymfocytov. Bunky odumierajú a prejavujú sa príznaky akútnej hepatitídy. Ak tieto mechanizmy chýbajú, môže sa vyvinúť chronická hepatitída.

Príznaky

Príznaky sa objavujú asi osem týždňov po infikovaní HCV. V jednotlivých prípadoch môžu príznaky nastať po dvoch týždňoch alebo šiestich mesiacoch.

Akútna hepatitída C.

Iba asi 20 až 25% všetkých infikovaných ľudí vykazuje príznaky. U asi 75% postihnutých je infekcia asymptomatická alebo sa prejavuje nešpecificky, napríklad chrípkovými príznakmi. Špecifické príznaky môžu byť:

stredne zvýšené transaminázy
Žltačka (žltačka)
tmavý moč a bledá stolica
zvýšené krvácanie
Je vám zle a unavene
bolesť brucha
Nevoľnosť, zvracanie, hnačka
Artralgia a myalgia
čiastočne horúčka

V závažných prípadoch môžu príznaky prerásť do zlyhania pečene.

Chronická hepatitída C.

U 60-85% dospelých pacientov sa vyvinie chronická infekcia hepatitídou C. Aj tu sú príznaky často nešpecifické s vyčerpaním, únavou a subklinickými kognitívnymi obmedzeniami, ale tiež nešpecifické bolesti v hornej časti brucha, slabý výkon, svrbenie a problémy s kĺbmi.

Extrahepatálne komplikácie

V individuálnych prípadoch sa príznaky a klinické obrazy v dôsledku infekcie HCV môžu vyskytnúť aj mimo pečene. Tie obsahujú:

esenciálna zmiešaná kryoglobulinémia
Non-Hodgkinov lymfóm
monoklonálne gamapatie
Autoimunitné hemolytické anémie
membranoproliferatívna a membránová glomerulonefritída
Hashimotova tyroiditída
Sjogrenov syndróm
Porphyria cutanea tarda
idiopatická trombocytopénia
Pozitivita na reumatoidné faktory
Panarteritis nodosa
Nedostatok rastového hormónu
Cukrovka
Porphyria cutanea tarda

Diagnóza

Rovnako ako pri iných vírusových hepatitídach, pri diagnostike je potrebné mať na pamäti, že inkubačná doba je veľmi dlhá. Anamnéza sa teda týka najmenej posledných šiestich mesiacov, rovnako ako hľadanie cesty infekcie.

Klinické príznaky sa vyskytujú iba u asi 20% pacientov, žltačka iba u 25% a fulminantné cykly iba u 0,5% postihnutých. Fyzikálne vyšetrenie je preto zvyčajne bez výsledkov, malo by sa však vykonať tak, aby sa vylúčili ďalšie diferenciálne diagnózy. Priekopnícka je laboratórna diagnostika. Podľa pokynov by mali byť podrobení detekčnej kontrole títo ľudia:

Ľudia so zvýšenou aktivitou aminotransferáz, klinickými príznakmi hepatitídy, chronickým ochorením pečene alebo HCC
Príjemcovia krvi a krvných výrobkov, ktorí ich dostali pred rokom 1992
Príjemcovia transplantácií pred rokom 1992
Hemodialyzovaní pacienti
aktívnych a minulých užívateľov drog, ktorí užívali intravenózne alebo nazálne
Chovanci nápravných zariadení
Ľudia, ktorí majú tetovanie alebo prepichnutie
Ľudia infikovaní HIV a/alebo HBV
Členovia domácnosti a sexuálni partneri ľudí infikovaných HCV
Pacienti s vysoko rizikovými sexuálnymi praktikami a pohlavne prenosnými chorobami
Deti matiek infikovaných HCV
Ľudia s migračným pozadím z regiónov so zvýšenou mierou infekcie HCV
Ľudia s rizikom infekcie súvisiacej s prácou
Darcovia krvi, orgánov a tkanív

laboratórium

Základná diagnóza pozostáva z vyhľadávacieho testu a potvrdzovacieho testu na anti-HCV. To je možné vykonať v laboratóriu pomocou imunotestov, ako je napríklad ELISA. Potom sa pripojí konkrétny imunoblot, ktorý potvrdí, či je test vyhľadávania pozitívny.

Ak je test na protilátky pozitívny, testuje sa HCV-RNA. To je možné uskutočniť pomocou techník amplifikácie nukleových kyselín, ako je polymerázová reťazová reakcia (PCR). Test proti HCV môže byť u pacientov s oslabenou imunitou falošne negatívny. U tejto skupiny pacientov a pri podozrení na akútnu infekciu HCV sa stanoví HCV RNA v krvi priamo. V prípade negatívnych výsledkov testu, ale akútnej infekcie alebo oprávneného podozrenia na akútnu infekciu HCV, by sa testy anti-HCV a HCV-RNA mali opakovať po dvoch až štyroch a šiestich až ôsmich týždňoch, aby sa vylúčila možnosť falošne negatívnych výsledkov. . Na naplánovanie následnej terapie sa stanoví genotyp v krvi EDTA, ak je HCV-RNA pozitívna.

Okrem detekčnej diagnózy by sa mali stanoviť pečeňové hodnoty s transaminázami, γ-GT/AP, bilirubínom a kortikosteroidom, ako aj nešpecifické parametre zápalu, parametre syntézy pečene, kompletný krvný obraz, kreatinín a močovina.

Diagnostika prístrojov

Okrem laboratórnej diagnostiky existuje aj posúdenie poškodenia, ku ktorému už došlo. Najlepšie to možno určiť pomocou sonografie hornej časti brucha. Pomocou sonografie je možné zistiť možnú fibrózu a vylúčiť hmoty ako HCC. Užitočný môže byť aj fibroscan. Pečeňové biopsie sa môžu použiť v pokročilom štádiu na vyhodnotenie štádia fibrózy a cirhózy pečene a na zodpovedajúce naplánovanie liečby.

terapia

Akútna hepatitída C.

Akútna HCV hepatitída, ak je príznakom žltačky, má 50% -nú pravdepodobnosť, že sa sama zbaví. Asymptomatické akútne infekcie majú za následok asi 80% prípadov chronických infekcií. Pretože akútna hepatitída nemá zvýšenú úmrtnosť, nie je to všeobecne indikácia liečby.

V individuálnych prípadoch môže byť užitočná terapia liekmi bez interferónu. Genotyp 1 sa osem týždňov lieči kombináciou sofosbuviru a ledipasviru.

Chronická hepatitída C.

Pretože chronická hepatitída môže spôsobiť vážne poškodenie pečene a je rizikovým faktorom pre hepatocelulárny karcinóm, pacientom by mala byť vždy ponúknutá antivírusová liečba. Terapia závisí od genotypu infekcie HCV, stavu pečene, od toho, ako ďaleko došlo k cirhóze, či už bol terapeutický pokus vykonaný a aká je prítomná vírusová rezistencia. Skutočný terapeutický režim sa preto môže líšiť. Tu uvedené terapie zodpovedajú stavu z decembra 2019. Pretože sa terapeutický režim mení s novými vedeckými poznatkami, mali by sa do výberu terapie zahrnúť súčasné odporúčania odborných spoločností, ako je DGVS.

Genotyp 1:

Ledipasvir plus sofosbuvir a pravdepodobne ribavirín po dobu 8, 12 alebo 24 týždňov
Velpatasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov
Grazoprevir plus elbasvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 alebo 16 týždňov
Paritaprevir plus ombitasvir plus dasabuvir a pravdepodobne ribavirín po dobu 8, 12 alebo 24 týždňov
Simeprevir plus sofosbuvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 týždňov
Daklatasvir plus sofosbuvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 týždňov

Genotyp 2:

Velpatasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov
Sofosbuvir plus ribavirín počas 12 týždňov ako počiatočná liečba u pacientov bez cirhózy

Genotyp 3:

Velpatasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov
Daklatasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov u pacientov bez cirhózy pečene

Genotyp 4:

Velpatasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov
Paritaprevir/r plus ombitasvir plus ribavirín počas 12 týždňov
Ledipasvir plus sofosbuvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 týždňov
Grazoprevir plus elbasvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 alebo 16 týždňov
Simeprevir plus sofosbuvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 týždňov
Daklatasvir plus sofosbuvir a pravdepodobne ribavirín počas 12 týždňov

Genotyp 5 a 6:

Ledipasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov
Velpatasvir plus sofosbuvir počas 12 týždňov

Pri dekompenzovanej cirhóze pečene sa musí režim upraviť v súlade s platnými pokynmi. Ak prvá terapia zlyhá, mala by sa vykonať analýza vírusovej rezistencie a druhá terapia by mala byť založená na súčasných nálezoch usmernení.

To, či je terapia úspešná, sa musí kontrolovať v pravidelných intervaloch - zvyčajne v 8. alebo 12. týždni liečby. Z tohto dôvodu sa HCV-RNA stanoví opäť kvantitatívne. Ďalších dvanásť týždňov po ukončení liečby sa uskutoční ďalšia kontrola HCV-RNA. Ak už nie je možné detegovať vírusovú RNA, možno predpokladať „pretrvávajúcu virologickú odpoveď“ (rýchlosť SVR).

Riziko relapsu je potom nižšie ako 1%.

predpoveď

Miera úspešnosti závisí od genotypu HCV, predchádzajúcich terapií, ktoré sa už uskutočnili, od toho, ako pokročilé je ochorenie a či je alebo nie je poškodené pečeň, a ak áno, v akom štádiu, ako aj od možnej vírusovej rezistencie. Individuálna prognóza sa obvykle nedá predvídať. Štatisticky však možno s novými antivírusovými terapiami dosiahnuť 95% mieru SVR.

Aj pri pokročilej fibróze alebo kompenzovanej cirhóze pečene je päťročné prežitie 80 - 90%. Ak existuje cirhóza pečene u dieťaťa A, je miera SVR viac ako 90% a riziko relapsu je menej ako 5%; u detskej B/C cirhózy je miera SVR 7% a miera relapsu je okolo 15%.

Ak sa nelieči, u 20% všetkých ľudí infikovaných HCV sa do 20 rokov vyvinie cirhóza pečene a HCC 1 - 4% ročne. Ak je známa cirhóza pečene a infekcia HCV, mala by sa preto každých šesť mesiacov robiť sonografia pečene, aby sa včas zistil HCC.

profylaxia

Proti hepatitíde C neexistuje účinné očkovanie. Ani infekcia, ktorá už prešla, neposkytuje žiadnu ochranu pred infekciou. Infekcii HCV sa preto dá vyhnúť iba prevenciou.

To zahŕňa prísne dodržiavanie pokynov na odber krvi a zložiek z krvi a na použitie krvných produktov. Zdravotnícki pracovníci musia tiež striktne dodržiavať základné hygienické opatrenia, aby sa zabránilo infekcii. Zraniteľné skupiny obyvateľstva, ako napríklad intravenózni užívatelia drog, by mali byť vyškolení a upozornení na zdravotné riziká.

Tehotné ženy, ktoré majú pozitívny test na HCV, by sa mali zdržať diagnostických zásahov pred narodením, ako je napríklad amniocentéza, aby sa riziko infekcie pre nenarodené dieťa udržalo čo najnižšie. Cisársky rez nemá oproti prirodzenému pôrodu žiadnu výhodu. Matky pozitívne na HCV môžu dojčiť po dôkladnej rade, mali by sa však vyhnúť krvácaním poraneným bradavkám. Pomôcť môžu štíty na bradavky.

Aby sa znížilo riziko infekcie v rodinách, ľudia pozitívni na HCV by sa mali vyhýbať kontaktu s krvou s inými ľuďmi, keď sú nákazliví. Patria sem aj položky ako žiletky, žiletky, nožnice na nechty a zubné kefky. Aj keď je riziko sexuálneho prenosu nízke, kondómy by sa mali používať počas pohlavného styku počas viremickej fázy.