Hepato-biliárna scintigrafia. Lekárske postupy

Scintigrafia pečene, žlčových ciest a sleziny začala hrať dôležitú úlohu pri zobrazovaní v 60. rokoch 20. Od tej doby sa veľa rádiofarmák, metodík alebo indikácií radikálne zmenilo. Moderná scintigrafia poskytuje funkčné informácie neprístupné bežným anatomickým technikám.

Pre lepšie pochopenie metódy je potrebné spomenúť niektoré pojmy z anatómie a fyziológie pečene, žlčových ciest a žlčníka.

pečeň je to najobjemnejší orgán ľudského tela. Je to žľazový orgán s viacerými endokrinnými a exokrinnými funkciami. Okrem toho je pečeň orgánom podieľajúcim sa na metabolizme. Zasahuje do stredného metabolizmu bielkovín, sacharidov a lipidov, detoxikuje organizmus premenou niektorých toxických látok na neškodné zlúčeniny, ktoré vylučuje, syntetizuje plazmatické bielkoviny, syntetizuje koagulačné faktory atď.

Pečeň je najťažší orgán s hmotnosťou asi 2 kg, je to asymetrický orgán, ktorý sa nachádza v pravej polovici brucha.
Pečeň je vďaka svojej morfologickej a funkčnej organizácii lobulárnym orgánom. Stručne povedané, lalok je tvorený parenchýmom, ktorý slúži centrolobulárnej žile. Laloky sú vo forme hranolov. Na úrovni okrajov troch susedných lalokov je ohraničený portový priestor, kde sa nachádzajú posledné vetvy portálnej žily a pečeňová artéria, spolu s žlčovodom a lymfatickou cievou.

hepatocyty sú hlavné bunky nachádzajúce sa v pečeni. Majú cievny a žlčový pól.

Ples, produkt vonkajšieho vylučovania pečene sa vedie z hepatocytov do dvanástnika systémom kanálov, ktoré tvoria žlčové cesty. Niektoré sú vo vnútri pečene - intrahepatálne žlčové cesty a iné sú mimo nej - extrahepatálne žlčové cesty.

Intrahepatálne žlčové cesty začínajú žlčovodmi, ktoré sa naďalej spájajú a nakoniec sa stretávajú v dvoch pečeňových cestách, vpravo a vľavo.
Extrahepatálne žlčové cesty pozostávajú z hlavného kanála a divertikulárneho aparátu. Hlavný žlčovod pozostáva zo spoločného pečeňového potrubia, ktoré pokračuje žlčovodom alebo kanálom. Divertikulárny aparát pozostáva z žlčníka a cystického vývodu.

Žlčník alebo žlčník je rezervoár spojený s vylučovacími cestami žlče, v ktorom sa hromadí v intervale medzi obedmi. (1, 2, 4)

Colecistoscintigrafia

Cholecystoscintigrafia sa bežne používa na diagnostiku rôznych hepatobiliárnych, akútnych alebo chronických patológií, najmä akútnej cholecystitídy, obštrukcií žlčových ciest, žlčových fistúl.

Použité rádiofarmaká pozostávajú z technécia 99m, na ktoré sa určité molekuly viažu s afinitou k hepatobiliárnemu stromu. Prvé použité rádiofarmakum bolo Tc99m-dimetyl-imino-octová kyselina (Dimetyl imidodioctová kyselina-IDA), tiež používaná pod všeobecným názvom HIDA (pečeňová IDA). V súčasnosti sa však už nepoužíva, pretože sa objavujú nové rádiofarmaká tiež na báze kyseliny imino-octovej, ale s lepšími farmakokinetickými a zobrazovacími vlastnosťami a menším počtom nepriaznivých účinkov.

RÁDIOFARMAKÁRNE

Rádiofarmaká, ktoré sa v súčasnosti používajú, sú:

Tc-99m-di-izopropyl IDA (DISIDA) alebo disofenín;
Tc-99m-bróm-trietyl-IDA - (BrIDA) alebo mebrofenín.

Na štúdium hepato-biliárneho stromu, ale aj sleziny sa používajú ďalšie rádiofarmaká:

Tc99m- erytrocyty - ukazuje rozdelenie objemu krvi, užitočné pri pečeňových hemangiómoch alebo vizualizácii sleziny;
Koloid Tc99m-síra - zachytený Kupferovými bunkami v pečeni, používaný na diagnostiku fokálnej nodulárnej hyperplázie;
Tc99m-MAA - detekuje kapilárnu oklúziu, ktorá sa používa na vyšetrenie perfúzie pečeňovej krvi;
Xenon133 - rozpustný v lipidoch, používaný pri diagnostike pečeňových lipómov;
Galium67-citrát - viaže sa na železo používané na snímanie abscesov pečene.

Tc99m sa používa ako spojenie medzi dvoma molekulami IDA. Obe molekuly sa viažu na acetanilidový analóg lidokaínu. Posledne menované určuje biologické a farmakokinetické vlastnosti rádiofarmaka.

Rádiofarmaká na báze IDA sú organické anióny vylučované pečeňou mechanizmom podobným bilirubínu. Po intravenóznom podaní sa rádiofarmaká úzko viažu na albumín, čím sa minimalizuje renálna eliminácia. Na rozdiel od bilirubínu sú zlúčeniny na báze IDA eliminované v pôvodnej forme bez toho, aby boli metabolizované alebo konjugované. Patológia pečene ovplyvňuje absorpciu a distribúciu rádiofarmák IDA.
Podávané dávky sa líšia v závislosti od hladiny bilirubínu u pacienta. Pretože rádiofarmaká a bilirubín sú v priamej konkurencii, je zrejmé, že dávka požadovaného rádiofarmaka zvyšuje, čím vyššia je hladina bilirubínu.

HIDA sa podáva intravenózne:

bilirubín 2-10 mg/dl: 278 MBq;
bilirubín> 10 mg/dl: 370 MBq;
pre deti: 7,4 MBq/kg (ale minimálne 37 MBq).

Obličky predstavujú alternatívny spôsob eliminácie IDA. Malé percento rádiofarmák je zvyčajne vylučované obličkami. Výrazne sa zvyšuje v prípade dysfunkcie pečene.
HIDA je prijímaný z krvi hepatocytmi a vylučuje sa žlčovými cestami a sleduje žlčovod do žlčových ciest. Asi dve tretiny vstupujú do žlčníka cystickým vývodom a zvyšok dosahuje cez Oddiho zvierač do druhej časti dvanástnika.

Klinické indikácie pre cholecystoscintigrafiu

akútna cholecystitída;
akútna cholecystitída bez kameňov;
biliárna obštrukcia;
biliárna atrézia;
Dysfunkcia Oddiho zvierača;
žlčové fistuly;
fokálna nodulárna hyperplázia;
hepatocelulárny karcinóm;
enterogastrický biliárny reflux;
kontrola optimálneho fungovania žlčových stentov.

Z hľadiska ožarovania pacienta je celková účinná dávka približne 0,0032 Gy, pričom najviac ožarovanými orgánmi sú tenké črevo a žlčník.

Pred vykonaním skenovania po dobu 3 - 4 hodín by pacient nemal jesť vôbec, pretože požité jedlo stimuluje endogénnu produkciu cholecystokinínu (CCK), ktorá spôsobuje kontrakciu žlčníka a neumožňuje mu vstúpiť rádiofarmakum.
Ak pacient nejedol dlhšie ako 24 hodín, žlčník nebude mať stimuly na vyvolanie kontrakcie, takže žlč bude veľmi viskózny, čo znemožňuje vstup zlúčeniny IDA do žlčníka. V tomto prípade sa môže podať farmaceutický cholecystokinín.
Opioidy alebo deriváty opiátov sa musia vysadiť najmenej 6 hodín pred vyšetrením, pretože sťahujú Oddiho zvierač a vytvárajú čiastočnú biliárnu obštrukciu, ktorá je nerozoznateľná od skutočnej patologickej obštrukcie.

Vizualizácia prietoku krvi

Slezinu a obličky možno pozorovať vo včasnej arteriálnej fáze. Pretože krv je prevažne v pečeni (75% žilovej krvi v portálnej žile, 25% arteriálnej krvi v pečeňovej tepne), je pečeň počas žilovej fázy zvyčajne vizualizovaná. Ak je pečeň vizualizovaná v počiatočnom štádiu, znamená to, že je pečeň intenzívne arterializovaná, napríklad pri cirhóze pečene alebo v prípade nádoru, ktorý napáda pečeň.
Zvýšený prietok krvi do fossy žlčníka možno pozorovať pri ťažkej akútnej cholecystitíde, nádore pečene alebo abscese pečene.

Morfológia pečene a funkcia pečene

Počas venóznej fázy je možné priblížiť veľkosť pečene a vidieť všetky nádory. Väčšina nádorov bude hypokapptických, s výnimkou ložiskovej nodulárnej hyperplázie, ktorá je hyperkaptívna.

Funkciu pečene možno kvantifikovať podľa toho, ako rýchlo sa rádiofarmakum vylučuje z pečene. Ak je funkcia pečene normálna, rádiofarmakum sa odstráni za 5 - 10 minút. Dlhšia eliminácia naznačuje poruchu funkcie pečene.

Žlčníková náplň

Žlčník sa začína plniť asi za 10 minút a je veľmi dobre a úplne vizualizovaný za 30-40 minút. Plnenie, ktoré trvá viac ako 60 minút, sa považuje za oneskorené.

Biliárna vôľa

Periférne žlčové cesty nie sú pri scintigrafii viditeľné, pokiaľ nie sú rozšírené. Pečeňové kanály, ľavé a pravé, bežné pečeňové kanály a choledochálne kanály sú zvyčajne vizualizované. Úlohou cholecystocintigrafie však nie je zvýrazniť anatomické detaily, ale vylúčiť alebo potvrdiť nesprávnu funkciu.

Bežné pečeňové potrubie sa vizualizuje po 20 minútach a rádiofarmakum sa dá vizualizovať v tenkom čreve asi po 60 minútach, ale môže sa oneskoriť, v takom prípade je potrebné urobiť diferenciáciu s čiastočnou prekážkou. (2)

Farmakologické intervencie

Morfín

Morfín, opiátové liečivo, sa môže použiť na diagnostiku akútnej cholecystitídy. Ak sa morfín podáva intravenózne vysokou rýchlosťou a vo veľmi nízkej dávke (0,04 mg/kg), Oddiho zvierač sa stiahne a zvýši sa intravezikulárny tlak. Ak nie je upchatý cystický kanál, žlčník je možné vizualizovať do 30 minút po podaní rádiofarmaka.

Morfín sa podáva, keď čas plnenia žlčníka presahuje 60 minút alebo pri podozrení na akútnu cholecystitídu. Prípadne sa v týchto prípadoch dajú obrázky kúpiť 3-4 hodiny po HIDA.
Je potrebné poznamenať, že dávka morfínu použitá na cholecystoscintigrafiu je 8 - 10-krát nižšia ako dávka, ktorá sa bežne používa denne u dospelého človeka na liečbu silnej bolesti.

cholecystokinín

Cholecystokinín je polypeptidový hormón uvoľňovaný sliznicami tenkého čreva ako odpoveď na požitie bielkovín, lipidov a tukov. Terminálny oktapeptid v CCK zložke je aktívnou časťou hormónu. Interakcia hormónu s receptormi v stene žlčníka a s receptormi v Oddiho zvierači určuje kontrakciu žlčníka a relaxáciu zvierača. Žlč uložený v močovom mechúre sa teda vylučuje v tenkom čreve, kde sa zúčastňujú žlčové kyseliny a uľahčujú vstrebávanie lipidov a mastných kyselín. (3)

Indikácie pre podávanie cholecystokinínu:

pred vyšetrením: vyprázdnenie žlčníka po viac ako 24 hodinách hladovania; diagnóza dysfunkcie Oddiho zvierača;
po vyšetrení: diferenciácia medzi mechanickou obštrukciou spoločného pečeňového vývodu a obštrukciou funkčnej povahy; vylúčenie akútnej cholecystitídy bez výpočtu.

Vzhľadom na dnešný technologický pokrok a vývoj zobrazovacích techník, ako sú CT alebo MRI, sa klasická cholecystoscintigrafia používa menej často, ale osvedčuje sa v niektorých zložitých prípadoch, najmä však u novorodencov a detí.