Hlboká žilová trombóza horných končatín - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vaskulárnej medicíny

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

trombóza

Posledná aktualizácia: 16. mája 2018

Synonymá

definícia

Náhle alebo postupné, čiastočné alebo úplné uzavretie aspoň jedného segmentu hlbokých žíl a svalových žíl žíl hornej končatiny a hrudného otvoru spôsobené trombom so sklonom k ​​rastu a rizikom embolizácie v pľúcach. Patria sem krčné, brachiocefalické, podklíčkové a axilárne žily, ako aj brachiálne, ulnárne a radiálne žily, ktoré sú ďalej distálne.

Klasifikácia

Hlboká žilová trombóza horných končatín (TV-OE) sa klasifikuje ako:

  • Primárna hlboká žilová trombóza hornej končatiny (idiopatické, anatomické varianty)
  • Sekundárna hlboká žilová trombóza horných končatín (spojená s nádorovými ochoreniami, intravenózne katétre, kardiostimulátory)

Zaujímavé tiež

Veľmi zriedkavé, benígne, „granulomatózne“ ochorenie vyskytujúce sa na koži a slizniciach od d.

Výskyt/epidemiológia

Riziko HŽT je 1: 1 000/rok; Televízne OE ovplyvňujú približne 4 - 10% celkového kolektívu (Encke A et al. 2016) so zvyšujúcim sa výskytom. Na 80% sú sekundárne nežiaduce účinky na DVT oveľa častejšie ako na primárne nežiaduce účinky na DVT (Sajid MS a kol. 2007).

Etiopatogenéza

Spomalenie prietoku krvi, poranenia endotelu (pozri nižšie endotel) pomocou centrálnych venóznych katétrov a kardiostimulátorov. Medzi ďalšie rizikové faktory patria nádorové ochorenia, vek> 40 rokov, imobilizácia, nadmerná námaha (trombóza), tromboembolické príhody v anamnéze.

Najmä kombinácia podráždenia cievnej steny pomocou CVC alebo chemoterapeutických látok a hyperkoagulopatia krvi súvisiaca s nádorom sa javí ako priaznivá pre tvorbu DVT-OE. U> 50% pacientov s DVT-OE je v postihnutej oblasti CVC alebo kardiostimulátor (Spencer FA et al. 2007). Až 49% pacientov má nádorové ochorenie (Heil J et al. 2018). Základné malígne ochorenie zvyšuje riziko až 18-násobne v porovnaní s pacientmi bez nádoru. Chirurgické zákroky predstavujú ďalšie riziko.

prejav

Výskyt najmä v strednom a staršom veku (medián 60 rokov).

lokalizácia

Najčastejšie sú postihnuté podkľúčové žily (62%), axilárne (45%), jugulárne (45%), hoci je možné zistiť aj> 1 trombózu.

Klinický obraz

Príznaky prekrvenia žíl, ako sú opuchy, bolesť, opuchy, cyanóza, rozšírenie povrchových žíl. 33-60% DVT-OE je bez príznakov (Sajid MS 2007). Riziko pľúcnej embólie je najvyššie počas prvých 3 dní vývoja trombózy.

Lokálna bolesť krku alebo ramena môže naznačovať trombózu v podkľúčovej/axilárnej žile. Slabosť alebo parestézia v postihnutom ramene a zvýšená telesná teplota môžu byť tiež známkami DVT-OE.

diagnóza

Diagnostický algoritmus založený na Constansových kritériách:

  • CVC alebo kardiostimulátor (1 bod)
  • Lokalizovaná bolesť (1 bod)
  • Jednostranný opuch (1 bod)
  • Pravdepodobná alternatívna diagnóza pre sťažnosti (o 1 bod menej)

Hodnotenie: = /> 2 body: pravdepodobne DVT-OE); Stanovenie D-dimérov (> 500 ug/l)

  • Duplexná kompresná sonografia (metóda prvej voľby) s prihliadnutím na klinickú pravdepodobnosť.
  • Ak je kompresná sonografia neistá alebo negatívna: venografia alebo testovanie D-diméru.
  • Diagnostika trombofílie: presná rodinná anamnéza. Stanovenie laboratórnych parametrov v jednotlivých prípadoch: rezistencia na aktivovaný proteín C (mutácia faktora V Leiden), nedostatok proteínu C, proteínu S, antitrombínu III, prítomnosť lupusového antikoagulancia alebo anti-kardiolipínovej protilátky, poruchy fibrinolýzy alebo hyperhomocysteinémie, prípadne objasnenie členov rodiny ktoré môžu mať tiež sklon k trombóze.

terapia

Terapia je založená na liečbe hlbokej žilovej trombózy dolných končatín.

Kompletná heparinizácia v terapeutických dávkach (dobrá úroveň dôkazu): prispôsobené hmotnosti pomocou nízkomolekulárneho heparínu (LMWH), napríklad nadroparínu (Fraxiparin) 2-krát denne 0,1 ml/10 kg telesnej hmotnosti s.c. iba vo výnimočných prípadoch s nefrakcionovaným heparínom. S.u. heparíny, systémové.

Na úvodnú liečbu DVT-AE (hlboká žilová trombóza dolných končatín) sa odporúčajú priame perorálne antikoagulanciá (DOAC), ako je rivaroxaban (spočiatku 2x15 mg po/deň, po 3 týždňoch 1x20 mg po/deň) a apixaban (spočiatku 2x10 mg po/deň, po 3 týždňoch). 7-denná udržiavacia dávka 2x5mg po/deň). Môžu sa tiež použiť v tejto dávke pre DVT-OE.

Doteraz sa antagonisty vitamínu K vo veľkej miere používali na udržiavaciu liečbu. Cieľový rozsah pre medzinárodný normalizovaný pomer (INR) je 2,0 - 3,0. DOAC sa však čoraz viac používajú v udržiavacej liečbe, ktorej výhodou je, že znižujú veľké krvácanie. Pokračovanie bez ovládacích prvkov INR.

Trvanie udržiavacej liečby je 3 - 6 mesiacov, v závislosti od príčiny.

Alternatívne: Regionálna hypertermálna fibrinolytická perfúzia: Nový postup odvodený od perfúzie hypertermických končatín u malígneho melanómu. Výhody: Žiadna AI, žiadne vekové hranice, žiadny systémový SZ.

Operatívna terapia

Trombolýza: Iba vo výnimočných prípadoch, pravdepodobne u mladých ľudí s rozsiahlou trombózou prvého stupňa, krátkou anamnézou, umytými trombmi, akútnym ohrozením končatín a vylúčením trombofílie. Venujte zvýšenú pozornosť kontraindikáciám! Liečba trombolýzou alebo trombektómiou by mala byť vyhradená pre špecializované centrá s dostatočnými skúsenosťami. Prípravky: streptokináza, urokináza, altepláza (rtPA, aktivátor plazminogénu rekombinantného tkanivového typu), tenektepláza (TNK-t-PA).

Postup trombolýzy: systémová lýzová terapia (veľmi vysoká miera vedľajších účinkov), lokoregionálna lýzová terapia.

literatúry

  1. Avila ML a kol. (2016) Pediatrický posttrombotický syndróm u detí: Na ceste k vývoju nového diagnostického a hodnotiaceho meracieho nástroja. Thromb Res 144: 184-191.
  2. Encke A a kol. (2016) Profylaxia venózneho tromboembolizmu. Dtsch Ärztebl. Int 113: 532-538
  3. EINSTEIN Investigators (2011) Perorálny rivaroxaban pre symptomatický venózny tromboembolizmus. N Engl J Med 363: 2499-2510
  4. Heil J a kol. . (2017) Hlboká žilová trombóza hornej končatiny. Dtsch Ärztebl 114: 244-249
  5. Lewis BE a kol. (2007) Priama inhibícia trombínu počas perkutánnej koronárnej intervencie u pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou. Expert Rev Cardiovasc Ther 5: 57-68
  6. Qi X a kol. (2016) Splenektómia spôsobuje 10-násobne zvýšené riziko trombózy portálneho venózneho systému u pacientov s cirhózou pečene. Med Sci Monit 22: 2528-2550.
  7. Ridker PM a kol. (2003) Dlhodobá liečba warfarínom s nízkou intenzitou na prevenciu rekurentného venózneho tromboembolizmu. N Engl J Med 348: 1425-1434
  8. Sajid MS a kol. (2007) Trombóza hlbokých žíl horných končatín: prehľad literatúry zameraný na zjednodušenie protokolu liečby. Acta Haematol. 118: 10 - 18.
  9. Scurr JH a kol. (2001) Frekvencia a prevencia bezpríznakovej hlbokej žilovej trombózy pri diaľkových letoch: randomizovaná štúdia. Lancet. 357: 1485-1489
  10. Spencer FA a kol. (2007) Hlboká žilová trombóza horných končatín: perspektíva založená na komunite. Am J Med 120: 678-684.
  11. Turpie AG a kol. (2002) Venózny tromboembolizmus: patofyziológia, klinické príznaky a prevencia. BMJ 325: 887-890

Odporúčané články

Bazocelulárny karcinóm v tvare plaku, ktorý sa vyskytuje primárne na kmeni a nachádza sa veľmi povrchne.