Hormonálna antikoncepcia - MARKETING V LIEČBE
podľa PD Dr. S. Segerer
pozadie
Hormonálnu antikoncepciu užívajú alebo aplikujú milióny žien každý deň. Prvé prípravky boli predstavené na začiatku 60. rokov - Enovid ® v USA v roku 1960, Anovlar ® v Nemecku v roku 1961. V posledných niekoľkých rokoch došlo k mnohým vývojom, pokiaľ ide o zloženie, formu podávania a režim príjmu. Okrem vysokej úrovne antikoncepčnej bezpečnosti bolo cieľom čo najviac minimalizovať profil vedľajších účinkov hormonálnych kontraceptív. Avšak zatiaľ neexistuje nič ako „tabletka pre všetkých“, pretože možné predchádzajúce choroby pacientov zakazujú používanie určitých prípravkov z dôvodu nadmerných sprievodných rizík. V ďalšom sa preto budeme zaoberať rizikovými a zvláštnymi situáciami, ktoré si vyžadujú diferencované užívanie antikoncepčných prostriedkov a individuálny výber najvhodnejšieho prípravku alebo najvhodnejšej metódy.
Celý článok CME vrátane dotazníka
Pokročilý výcvik o hormonálnej antikoncepcii v rizikových a zvláštnych situáciách
bol certifikovaný Federálnou komorou farmaceutov 1. októbra 2018 pod číslom podujatia BAK/FB/2018/302-4. Akreditácia je platná od 28. mája 2019 do 27. mája 2020. Body nevypršia po uplynutí platnosti akreditácie.
Tu si môžete zadarmo stiahnuť kompletný text školenia a dotazník.
Venózny tromboembolizmus
Flebotrombóza je intravitálna, intravaskulárna a lokalizovaná koagulácia zložiek krvi, ktorá sa primárne vyskytuje v femorálnej žile (50%), v popliteálnej žile (20%), v dolných končatinách (20%) alebo v iliakálnej žile (10%). Výskyt venózneho tromboembolizmu (VTE) sa v posledných rokoch zvýšil a je 4–5 na 10 000 žien vo veku žien v reprodukčnom veku [1]. Užívanie kombinovanej perorálnej antikoncepcie (COC) je spojené so zdvojnásobením rizika VTE (9–10 na 10 000 ženských rokov; [2]). Najvyššie riziko je v prvých mesiacoch po začatí liečby alebo pri zmene liečby s prestávkou viac ako štyri týždne [3]. Vyšetrovanie, či má prihláška vplyv aj na pravdepodobnosť trombózy, ukázalo, že riziko sa zvyšuje aj pri transdermálnej a vaginálnej aplikácii [4].
Závislosť rizika VTE od progestínovej zložky je už niekoľko rokov predmetom kontroverzných diskusií [8]. Doteraz neboli preukázané žiadne priame účinky gestagénov na zvýšenie koagulácie. Niektoré gestagény však môžu viac ako iné znížiť zvýšené riziko VTE spôsobené etinylestradiolom, čo vedie k nižšiemu riziku VTE [9]. Nová metaanalýza úlohy zložky gestagénu vo vzťahu k riziku VTE ukázala, že kombinovaná hormonálna antikoncepcia (CHC; s obsahom etinylestradiolu 60 rokov)
Výskyt: 1/100 ročne
Výskyt: 29/10 000 ročne
Výskyt: 300–400/10 000 ročne
Anamnéza venózneho tromboembolizmu
Základné riziko sa zvýšilo až 30-krát
Homozygotný až 80-násobne; heterozygotná až 3-násobná
Homozygotný až 50-násobne; heterozygotná až 3-násobná
Heterozygotný asi 10-násobne
Základné riziko sa zvýšilo 2 až 3-krát
Zvyšuje riziko arteriálnej a venóznej trombózy
Podľa odporúčania WHO sa nemá používať žiadna CHC, ak sa v minulosti vyskytla trombóza alebo embólia (kategória 4, tab. 2), ako aj v prípadoch preukázanej trombofílie (kategória 4) a v prípade stavu nasledujúceho po trombóze alebo embólii a prebiehajúcej antikoagulácii (kategória 4). Nové údaje však toto odporúčanie spochybňujú [13]. V post-hoc analýze rizika tromboembolických komplikácií pri podaní hormónov podaním rivaroxabanu alebo warfarínu sa nezistilo zvýšené riziko recidívy VTE [13].
Tab.2 Klasifikácia rizík pri používaní antikoncepčnej metódy podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) [14].
Prínosy sú spravidla väčšie ako teoretické a dokázané riziká.
Teoretické a dokázané riziká sú spravidla väčšie ako prínosy (relatívna kontraindikácia).
Neprijateľné zdravotné riziká (absolútna kontraindikácia)
Pred predpísaním CHC by sa mala vykonať podrobná osobná a rodinná anamnéza, aby sa zistila možná riziková skupina. Všeobecný skríning trombofílie pred začatím hormonálnej antikoncepcie nie je indikovaný. Negatívny výsledok v kontexte skríningu trombofílie nevylučuje úplne koagulačnú poruchu.
Vnútromaternicové telieska (IUD; kategória 1) sú metódou voľby pre VTE v osobnej anamnéze alebo pri známkach trombofílie; použitie čistých progestínových doplnkov je v zásade tiež možné (kategória 2). Zvýšené riziko VTE bolo možné preukázať iba pri depotnom medroxyprogesterón-acetáte (depotný MPA) [15].
Arteriálna vaskulárna oklúzia
Arteriálne oklúzie u žien v reprodukčnom veku sú zriedkavé [16]. Pri užívaní CHC je riziko infarktu myokardu 0,1 na 10 000 žien-rokov a riziko ischemickej príhody je 1 na 10 000 žien-rokov [17]. Aj v tomto prípade sú potencionálnymi rizikovými faktormi spotreba nikotínu, vek> 35 rokov, dyslipidémia a arteriálna hypertenzia. U silných fajčiarov sa pozorovalo štvornásobné zvýšenie rizika infarktu myokardu [18]. WHO preto odporúča vyhnúť sa používaniu CHC u silných fajčiarov (> 15 cigariet/deň) vo veku> 35 rokov (kategória 4).
Ak existuje aspoň mierna hypertenzia, ktorá nebola upravená (systolická ≥160 mmHg, diastolická ≥100 mmHg), je potrebné sa tiež vyhnúť použitiu CHC (kategória 4), pretože existuje zvýšené riziko akútneho infarktu myokardu, apoplexie a okluzívneho ochorenia periférnych artérií. . Aj keď je nastavená hypertenzia, CHC sa má používať iba vo výnimočných prípadoch (kategória 3), pretože ženy s arteriálnou hypertenziou pod CHC majú vyššie riziko infarktu myokardu, apoplexie a ochorenia periférnych artérií ako ženy, ktoré CHC neužívajú [14, 19, 20] . Ak existuje viac kardiovaskulárnych rizikových faktorov (vysoký vek, fajčenie, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia), mali by sa používať čisté progestínové prípravky - s výnimkou depotnej formy medroxyprogesterón-acetátu (MPA). Dôvodom je nepriaznivý vplyv na metabolizmus lipidov depotným MPA [21].
V prípade infarktu myokardu v anamnéze alebo ischemickej urážky je použitie CHC absolútne kontraindikované (kategória 4). Použitie čistých progestínových prípravkov s výnimkou depotného MPA je možné, ale v priebehu tohto postupu by sa malo vykonať kritické prehodnotenie (úvod: kategória 2; pokračovanie: kategória 3).
Obezita
Obezita je, keď podiel tukovej hmoty na telesnej hmotnosti ženy presahuje 30%. Pomocou BMI možno tukovú hmotu odhadnúť nepriamo. BMI ≥30–34,9 kg/m2 je obezita prvého stupňa, BMI 35,0 až 39,9 kg/m2 je obezita druhého stupňa a BMI ≥40 kg/m2 je obezita tretieho stupňa. pred, vpredu. V posledných rokoch sa preukázal výrazný nárast obezity u žien v reprodukčnom veku (Štúdia o zdraví dospelých v Nemecku [DEGS] uskutočnená Inštitútom Roberta Kocha [22]). Obezita je preto v praxi aj čoraz väčším problémom pre gynekológa.
Pokiaľ ide o užívanie hormonálnej antikoncepcie, je potrebné poznamenať, že u obéznych žien s CHC existuje päť až osemkrát vyššie riziko VTE ako u obéznych žien bez CHC [23]. V porovnaní s neužívateľmi s normálnou hmotnosťou sa riziko VTE zvyšuje asi desaťkrát. Pokiaľ ide o zvýšené riziko infarktu myokardu a apoplexie u obéznych pacientov pri CHC, sú výsledky štúdie čiastočne protirečivé. V niektorých dokumentoch sa riziko nezmenilo, v iných sa významne zvýšilo, čím sa zvyšovalo so zvyšujúcim sa BMI. Podľa WHO je použitie CHC v zásade možné u pacientov s BMI ≥30 kg/m2 (kategória 2). Poukazuje sa tu však aj na zvýšené riziko VTE u obéznych pacientov. Absolútne riziko inak zdravých žien v reprodukčnom veku sa však odhaduje na nízke. Pretože však obézne ženy majú často sprievodné riziká (arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia), musia sa často používať prípravky obsahujúce len progestín, ktorých použitie môže byť spojené s poruchami krvácania u obéznych pacientov. V takom prípade by bolo možné zaviesť vnútromaternicový systém (IUS).
O tom, či je účinnosť CHC u žien so zvýšeným BMI alebo telesnou hmotnosťou obmedzená, sa diskutovalo v jednotlivých štúdiách [24, 25, 26, 27, 28, 29]. Predchádzajúce pozorovacie štúdie preukázali vyššiu mieru nežiaducich tehotenstiev u obéznych žien ako u žien s normálnou hmotnosťou napriek užívaniu hormonálnej antikoncepcie [27]. Údaje zo štúdie fázy III na náplasti Evra® tiež naznačili vyššiu mieru gravidity u žien> 90 kg [24]. V rámci takzvaného projektu Choice sa prospektívna kohortná štúdia so 7 486 ženami s nadváhou (BMI 25–30 kg/m2) a obéznymi ženami (BMI> 30 kg/m2) porovnávala so ženami s normálnou hmotnosťou, pokiaľ ide o účinnosť OC, sadry a NuvaRing® [ 30]. Tu sa nenašli nijaké významné rozdiely. Údaje o obezite druhého alebo tretieho stupňa sú však protichodné, preto je v tomto prípade užitočné poukázať na možnú vyššiu mieru zlyhania. Bezpečné alternatívy sú aj tu IUS a IUD.
Účinnosť hormonálnej núdzovej antikoncepcie u obéznych žien v porovnaní so ženami s normálnou hmotnosťou bola skúmaná systematickým prehľadom v roku 2016 [31]. V dvoch z troch zahrnutých štúdií o účinnosti LNG sa zistilo zvýšenie pravdepodobnosti tehotenstva u obéznych užívateľiek (BMI> 30 kg/m2; pomer šancí [OR] 4,41; 95% CI 2,05–9,44) a v telesná hmotnosť 80 kg (zvýšenie miery gravidity až o 6%). Pri liečbe ulipristal acetátom (UPA) mali obézni používatelia (BMI ≥ 30 kg/m2) tendenciu hľadať vyššiu mieru gravidity ako u normálnej hmotnosti, ale úroveň významnosti sa nedosiahla (OR 2,1; 95% CI 1,0–4,3 a OR 2,6; 95% CI 0,9 - 7,0).
Kanadský konsenzus o antikoncepcii, kanadské usmernenie o antikoncepcii, v súčasnosti nevidí nijaké náznaky zadržiavania výrobkov LNG ženám z dôvodu hmotnosti kvôli obmedzenému množstvu dostupných údajov [32]. Pokiaľ je to možné, ženy s BMI ≥ 25 kg/m2 by mali dostávať UPA ako núdzovú antikoncepciu. Od BMI> 30 kg/m2 sa odporúča zavedenie medeného IUD.
Cukrovka
Diabetes mellitus je definovaný ako chronická hyperglykémia, ktorú je možné vysledovať späť k narušeniu sekrécie inzulínu, účinku inzulínu alebo ku kombinácii týchto dvoch faktorov. Podľa odhadov epidémie bude v roku 2030 chorých na diabetes mellitus až 439 miliónov ľudí [33]. Táto zvyšujúca sa prevalencia primárne ovplyvňuje diabetes mellitus 2. typu a je čiastočne spôsobená zvyšujúcou sa prevalenciou obezity. Predchádzajúce epidemiologické štúdie neukazujú žiadne zvýšené riziko vzniku cukrovky u zdravých žien užívajúcich perorálne kontraceptíva: V štúdii Nurses 'Health Study s 98 590 ženami bol OR pre diabetes mellitus u súčasných užívateliek OC 1,6 (95% CI 0, 9–3,1), u bývalých používateľov OC 1,2 (95% CI 0,8–11,8; [34, 35]). Ženy s gestačným diabetom v anamnéze majú až päťnásobne vyššie riziko vzniku diabetes mellitus v nasledujúcich piatich až desiatich rokoch [36]. Predchádzajúce údaje neukazujú žiadne významné účinky perorálnych kontraceptív na riziko vzniku diabetes mellitus [37].
Aj keď je známe, že syntetické estrogény a gestagény majú vplyv na sekréciu glukózy a inzulínu v plazme u zdravých žien a žien s cukrovkou [38], klinický účinok je nakoniec malý [39, 40]. U pacientov s diabetes mellitus 1. typu užívajúcich COC sa po jednom roku nezistilo zvýšenie mikrovaskulárnych komplikácií (nefropatia alebo retinopatia) [41]. V inej štúdii nedošlo ani po desiatich rokoch sledovania k ďalšiemu zhoršeniu retinopatie pri užívaní COC [42]. Zvýšenie proteinúrie pri COC u pacientov s diabetes mellitus 1. typu bolo možné preukázať iba v jednej klinickej pozorovacej štúdii [43].
Ak však už existujú mikrovaskulárne alebo makrovaskulárne komplikácie (diabetická nefropatia od 3. stupňa, diabetická retinopatia alebo autonómna neuropatia), je potrebné sa vyhnúť použitiu kombinovanej antikoncepcie (kategória 3/4; tab. 3). V prípade mikro- alebo makrovaskulárnych sprievodných komplikácií alebo dlhodobého diabetes mellitus (> 20 rokov) sa majú použiť čisté progestínové prípravky (s výnimkou depotného MPA) a tiež IUS alebo IUD. Odporúča sa sledovanie pacientok s cukrovkou pred začiatkom antikoncepcie a v jej priebehu, aby bolo možné čo najskôr diagnostikovať vývoj rizikových konštelácií. Aj ženy s diabetes mellitus 2. typu majú často viac rizikových faktorov vrátane arteriálnej hypertenzie, dyslipidémie a obezity. V týchto prípadoch je potrebné vyhnúť sa užívaniu CHC z dôvodu zvýšeného kardiovaskulárneho rizika (kategória 3/4).