Horúčkovité dieťa

Diagnostický postup a liečba

Febrilné dieťa: diagnostika a liečba

Niehues, Tim

položky
Autori
Čísla a tabuľky
literatúry
Listy a poznámky
štatistika

Pozadie: Horúčka je dôvodom 70% všetkých konzultácií s pediatrom alebo rodinným lekárom. Horúčka bez zjavnej príčiny ( Metodika: Selektívne vyhľadávanie v literatúre s pojmom „pediatrická horúčka“ a zváženie metaanalýz/systematických prehľadov.

Výsledky: Ťažiskom diagnostiky je fyzikálne vyšetrenie lekárom, ktorý má skúsenosti s deťmi a dospievajúcimi. Výskyt závažných bakteriálnych infekcií (SBI) sa pohybuje okolo 0,5–1% (malé deti, staršie deti) a 5% (dojčatá ≤ 3 mesiace) až 10% (novorodenci). Úmrtnosť u novorodencov je okolo 10%. Silnými varovnými signálmi SBI sú miera rodičovských obáv a inštinkt lekára. Ďalšie indikácie sú založené na cyanóze, tachypnoe, zlom prietoku periférnej krvi, petechiách a rektálne stanovenej teplote> 40 ° C. Použitie antipyretík je obmedzené na špeciálne situácie. Pri FUO sú infekcie príčinou> 40% prípadov, genéza zostáva nevysvetlená> 30%.

Záver: Najdôležitejšie je väčšinou opakované fyzické vyšetrenie a poučenie o varovných signáloch pre SBI. Je potrebný výskum v oblasti diagnostických testov a vývoja nových vakcín.

Návštevy pediatra a rodinného lekára sú väčšinou založené na odhadoch horúčky. Asi 70% všetkých stretnutí s rodinným lekárom sa odporúča z dôvodu neobvyklej horúčky (1). Výskyt horúčky u dieťaťa je veľmi znepokojujúci pre rodičov, ale do istej miery aj pre ošetrujúcich lekárov (2, e1, e2).

Fakty, že horúčka bola počas celého vývoja veľmi konzervovaná a že horúčka je veľmi prísne regulovaná centrálnym nervovým systémom (CNS), naznačujú, že zvýšenie teploty je prínosom pre prežitie. Zvýšenie teploty vedie k inhibícii replikácie baktérií a vírusov a je možný pozitívny vplyv na imunitu voči patogénom, aj keď zatiaľ nie je dostatočne zdokumentovaný (6).

Z dôvodu fyziológie je teplota najnižšia v skorých ranných hodinách a najvyššia v skorých večerných hodinách. Líši sa o priemernú amplitúdu 0,5 ° C (7). Normálna telesná teplota sa navyše líši podľa veku (dojčatá majú teplotu o 0,5 ° C vyššiu ako deti a dospelí), podľa úrovne aktivity a menštruačného cyklu u dievčat (3).

Čitateľ by mal po preštudovaní tohto príspevku

Identifikujte najdôležitejšie kroky, ktoré je potrebné zohľadniť v diagnostickom procese, a ktoré sa môžu líšiť v závislosti od veku dieťaťa
vedieť, ktoré horúčkovité deti majú zvýšené riziko závažných bakteriálnych infekcií a kriticky/racionálne používať antibiotiká
Poznať argumenty pre a proti antipyretikám a byť schopný uviesť údaj o ich použití.

V PubMed sa uskutočnilo selektívne vyhľadávanie literatúry s kľúčovým slovom „pediatrická horúčka“ a obmedzeniami „Recenzie“, „kontrolovaná štúdia“, „človek“, „Možný prístup predstavuje algoritmus zobrazený na obrázku 2. Je založený na odporúčaniach autora.

1. krok: Hľadanie príčiny (anamnéza a fyzikálne vyšetrenie)

Fyzikálne vyšetrenie zostáva hlavným nástrojom každého lekára pri určovaní príčiny horúčky .
Trvanie a horúčka musia byť zdokumentované.
Odkedy a ako vysoká bola horúčka maximálna?
Existujú závislosti dňa?
Existujú nejaké sprievodné príznaky (hnačka, vyrážka, kašeľ, bolesť)?
Je to horúčka, ktorá trvá už viac ako týždeň a jej genéza zostáva nejasná? Ak je to tak, jedná sa o horúčku neznámeho pôvodu ([FUO]).

Pre ďalší postup je rozhodujúca anamnéza s ohľadom na vek a výskyt významných predchádzajúcich chorôb:

U novorodencov a detí s nasledujúcimi obmedzeniami je trikrát vyššia pravdepodobnosť vzniku závažných bakteriálnych infekcií (SBI) (15, e7):

získané imunodeficiencie (napríklad imunosupresívna liečba zápalových ochorení čriev alebo kĺbov)
vrodené choroby s imunitou (napr. nedostatok protilátok)
Strata sleziny (napríklad po dopravnej nehode)
hematologické choroby a obmedzenie funkcie sleziny (napr. kosáčikovitá anémia)
ležiace centrálne venózne katétre na parenterálnu výživu alebo chemoterapiu
vrodené srdcové choroby (napr. srdcová chlopňa)
zhubné choroby (napr. leukémia).

Počas fyzického vyšetrenia dieťaťa sú zodpovedané najmä dve otázky (obrázok 3):

Tu by sa malo skontrolovať dýchanie, pulz a krvný tlak. Skúma sa správanie, vedomie a reakcia na podnety, rovnako ako farba pleti a turgor kože.

Zdroj horúčky možno nájsť?

Za týmto účelom by sa malo skontrolovať hrdlo a uši a vyšetriť pľúca a srdce. Ak dieťa vykazuje príznaky bolesti, malo by byť lokalizované.

Možnosť nechať si opakovane fyzicky vyšetrovať deti tým istým lekárom a prípadne viacerými lekármi v kratších intervaloch môže byť dôležitým argumentom pre hospitalizáciu dieťaťa, ktoré sa javí choré a má pretrvávajúcu horúčku bez primárne identifikovateľnej príčiny.

Krok 2: Kritické hodnotenie dieťaťa a rozhodnutie o ďalšom postupe (hospitalizácia alebo ambulantná starostlivosť)

Najskôr sa znova presne zmeria telesná teplota, aby sa vylúčilo napríklad príliš teplé oblečenie dieťaťa, ktoré je zodpovedné za vysokú teplotu. Ak nasledujúce vyšetrenie zostane bez výsledkov, predstavuje to pre každého pediatra osobitnú výzvu (16). Najdôležitejšou vecou pre rozhodnutie o ďalšej liečbe, či už by sa to malo stať ambulantne alebo stacionárne, zostáva všeobecný dojem lekára.

Vo veľkej väčšine prípadov sa zdá, že horúčkovité deti sú postihnuté menej a po vyšetrení dieťaťa na významné infekcie dolných a horných dýchacích ciest a po klinickom vylúčení apendicitídy a meningitídy je možné zvoliť ambulantný postup bez odberu krvi. Jaskyňa: príznaky meningitídy (škatuľa), je nutný hospitalizačný vstup.

3. krok: Prehodnotenie a v prípade potreby špecifická laboratórna a prístrojová diagnostika

Deti, ktoré majú naďalej horúčkovité choroby, sa prehodnocujú, aby sa vyhodnotil pokrok a v prípade potreby sa zhromaždili nové poznatky. U pacienta je zahájená diagnóza: obnovený test moču, diferenciálny krvný obraz, C-reaktívny proteín (CRP) a v prípade potreby röntgen hrudníka, aby bolo možné detekovať infiltráty, výpotky alebo zväčšené hilové lymfatické uzliny. Cieľom diagnostiky je identifikovať patogén, preto by sa mali vytvárať anaeróbne a aeróbne kultúry krvi a moču. V závislosti od klinického vzhľadu dieťaťa je možné skontrolovať aj roztok. Pokiaľ sú deti vážne choré, má zmysel robiť pulznú oxymetriu.

Špeciálna výzva: neznáma príčina

Postup a liečba horúčky neznámej príčiny sú závislé od veku (tabuľka 1) .

Novorodenci - Sepsa u novorodencov sa obáva, pretože môže napríklad viesť k smrti alebo poškodeniu hojenia (CNS) s dlhodobou mentálnou retardáciou. Úmrtnosť u predčasne narodených a narodených detí je až 10–16% (20, 21). Frekvencia bakteriálnych infekcií detegovaných v krvnej kultúre v prvých troch dňoch života je 1/1000 pre dospelých novorodencov a 19/1000 pre živonarodené deti (tabuľka 1) (e12, e13). Ošetrujúci lekár ťažko vidí u novorodenca sepsu; môžu chýbať typické znaky ako zlé pitie, svalová hypotenzia a zmeny farby kože (napríklad bledosivá). Ak existuje čo i len najmenšie podozrenie na infekciu novorodenca, musí byť dieťa hospitalizované a musí sa vykonať diagnostika sepsy (krvný obraz, diferenciálny krvný obraz, CRP, interleukín 6 [IL6], acidobázická rovnováha [SBH], test moču). Je potrebné kultivovať krv, moč, mozgovomiechový mok a prípadne stolicu a zaviesť empirickú intravenóznu liečbu.

Deti od jedného mesiaca do troch mesiacov - pravdepodobnosť SBI klesá v tejto vekovej skupine (okolo 5% detí) (e14). V tejto vekovej skupine prevládajú vírusové ochorenia, a to vírus respiračného syncitia (RSV) a vírusy chrípky v zime a enterovírusy v lete a na jeseň. Infekcie močových ciest sú časté (prevalencia 2–20% v závislosti od pohlavia/stavu po obriezke) (22). Ak je dieťa choré, je nevyhnutná hospitalizácia a okamžité parenterálne intravenózne podanie antibiotika, napríklad s ceftriaxónom alebo cefotaximom (23) (tabuľka 1). .

Vek 3 mesiace až 36 mesiacov - zďaleka prevažujú vírusové infekcie. Miera SBI je 7 dní: horúčka neznámeho pôvodu (FUO)

Postup pri horúčke neznámeho pôvodu je stanovený v pokynoch Nemeckej spoločnosti pre pediatriu a adolescentnú medicínu (DGKJ), Spoločnosti pre detskú a adolescentnú reumatológiu (GKJR) a Nemeckej spoločnosti pre detské infekčné choroby (DGPI) (11). Presná a podrobná anamnéza a opakované fyzikálne vyšetrenia sú oveľa efektívnejšie ako nadmerné laboratórne a prístrojové vyšetrenia. Pri zisťovaní anamnézy, rodinnej anamnézy, kontaktu so zvieratami, cestovania, používania antibiotík, predchádzajúcich operácií a dlhodobých liekov by sa malo systematicky vyhľadávať. Pri FUO je nevyhnutné opakované vypočúvanie pacienta a rodičov. Je potrebné zaobstarať si doklady z predchádzajúcich pobytov hospitalizovaných osôb alebo iných lekárskych kontaktov. Invazívne metódy, ako je laparotómia (napr. Podozrenie na zápal slepého čreva), laparoskopia alebo biopsia, sú potrebné iba veľmi zriedka. Nedávno bolo v systematickom prehľade analyzovaných 18 štúdií s deťmi s FUO (n = 1 638) (tabuľka 2) (24).

V asi 10–30% prípadov nie je možné horúčku priradiť k určitej príčine; u väčšiny z týchto detí sa pri symptomatickej liečbe vyvinie nekomplikovaná horúčka (9, 24, e18). Empirická antibiotická terapia (po vykonaní krvných kultúr, výterov atď.) Je indikovaná, ak existujú dôkazy o systémovej bakteriálnej infekcii predtým, ako dieťa utrpí väčšie škody. Je potrebné sa čo najdlhšie vyhnúť empirickej liečbe steroidmi, ktorá je indikovaná iba pri podozrení na autoimunologické ochorenie po týždňoch vyšetrovania a spoľahlivom vylúčení malígneho ochorenia.

Informácie a rady týkajúce sa nepoužívania antipyretických liekov

Pre rodičov horúčka často nie je príznakom, ale skutočným a znepokojujúcim ochorením, a preto má zmysel o horúčave neustále informovať rodičov a zdravotnícky personál (zdravotných asistentov, zdravotné sestry, lekárov). Cieľom poradenstva rodičom je venovať väčšiu pozornosť znakom vážneho ochorenia (napríklad dýchanie, pokožka, správanie a stav vedomia dieťaťa) ako normalizácii telesnej teploty pri dôslednom sledovaní. V Nemecku, Anglicku, USA a Taliansku sa už rutinné užívanie antipyretík už neodporúča pri horúčkach a inak normálnych deťoch (13, 14, 25, 26, e6).

Podľa skúseností autorky možno zlepšenie pohody dieťaťa dosiahnuť aj bez použitia antipyretík prostredníctvom adekvátneho príjmu enterálnej tekutiny (50 - 80 ml/kg telesnej hmotnosti) alebo parenterálneho príjmu soľného roztoku alebo roztoku glukózy (41 ° C napríklad pre deti) Úpal) nie je nastavená požadovaná hodnota v hypotalame, tu môže byť skutočne účinné vonkajšie ochladenie detí pomocou ľadových kúpeľov/obkladov na lýtka.

Ťažiskom diagnostického postupu je väčšinou opakované fyzikálne vyšetrenie lekárom, ktorý má skúsenosti s deťmi a dospievajúcimi. Komplexná a nákladná diagnostika je veľmi zriedkavá. Pri ambulantnej prezentácii je prvým a najdôležitejším opatrením informovanie rodičov, že horúčka je pre dieťa zvyčajne užitočnejšia ako škodlivá. Antipyretiká sú užitočné iba vo vybraných situáciách. Horúčky bez identifikovateľnej príčiny a nejasná genéza predstavujú osobitné výzvy, pre ktoré môže byť nevyhnutná špecifická diagnostika a rýchla liečba, pravdepodobne v prípade hospitalizácie.

vďakyvzdania
Autor ďakuje Andrei Grothovej za vynikajúcu pomoc s prípravou rukopisu a prof. Dr. Michaelovi WeiЯovi (Klinika pre pediatrickú a dorastovú medicínu, Kliniky mesta Kolín nad Rýnom GmbH) za kritickú kontrolu rukopisu.

Konflikt záujmov
Niehues dostal honoráre za konzultácie od spoločnosti Wyeth. Dostal tiež náhradu za účastnícke poplatky, cestovné a ubytovacie náklady a poplatky za prednášky od: Abbott, Baxter, Novartis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, ZLB Behring, Octapharma a Glaxo SmithKline. Získal finančné prostriedky od spoločnosti Glaxo SmithKline na výskumný projekt, ktorý inicioval.

Rukopisné dáta
predložené: 28. marca 2013, revidovaná verzia akceptovaná: 10. septembra 2013

Adresa autora
Prof. Dr. med. Tim Niehues
Klinika HELIOS Krefeld
Centrum pre detskú a dorastovú medicínu
Lutherplatz 40, 47805 Krefeld
[email protected]

Ako citovať
Niehues T: Febrilné dieťa: diagnostika a liečba. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-74. DOI: 10,3238/arztebl.2013.0764