Hyponatrémia je porucha elektrolytov - príliš veľa vody v tele
Hyponatrémia je najbežnejšia porucha elektrolytov. Je to takmer vždy dôsledok nadmerného obsahu vody v tele vo vzťahu k obsahu solí v tele ako dôsledok adekvátneho aj nedostatočného uvoľnenia antidiuretického hormónu arginín vazopresínu (AVP). Akútna a chronická hyponatrémia sa môže prejaviť klinicky, aj keď príznaky sú tu často viac nešpecifické a menej závažné.
Existuje veľa príčin hyponatrémie. Presné diferenciálne diagnostické úvahy sú dôležité, pretože od toho sa odvíja stratégia liečby. Okrem kauzálnej terapie spočíva zvyčajne v podaní objemu tekutiny, obmedzení tekutín alebo v podaní hypertonickej tekutiny. Okrem toho sa na liečbu chronickej hyponatrémie čoraz viac používajú antagonisty AVP receptora-2, takzvané vaptany.
Poruchy rovnováhy vody a sodíka
Zmeny extracelulárneho objemu môžu súvisieť s normálnymi (izotonickými), zníženými (hypotonickými) a zvýšenými (hypertonickými) koncentráciami sodíka. Izotonický objemový nedostatok so stratou izotonickej tekutiny z extracelulárneho priestoru sa vyskytuje so stratou krvi, vracaním, hnačkami, polyurickým zlyhaním obličiek a sekvestráciou tekutín v treťom priestore (výpotky pri peritonitíde alebo pankreatitíde). Pri izotonickom nadmernom objeme sa vytvára edém v dôsledku akumulácie izotonickej tekutiny v extracelulárnom priestore v prípade zlyhania srdca, cirhózy pečene, nefrotického syndrómu alebo renálnej insuficiencie. Pre obidve izotonické zmeny sú Na +, CP a osmolarita v sére, ako aj intracelulárny objem normálne.
Pri hyponatrémii sú intra- a extracelulárne priestory takmer vždy hypotonické. Klinicky relevantná hyponatrémia je 6 mosmol/kg H20, jedna hovorí o zväčšenej osmotickej medzere.
Zmeny sprevádzané hypernatrémiou vždy znamenajú, že extra a intracelulárny priestor je hypertonický. Ak sa pomocou terapeutických opatrení príliš rýchlo zníži koncentrácia sodíka, môže do buniek prúdiť voda. Z dôvodu výsledného zvýšenia objemu buniek existuje riziko edému mozgu.
Na čo by ste si mali dať pozor pri poruche elektrolytov?
Hyponatrémia, definovaná ako koncentrácia sodíka v plazme menej ako 135 mmol/l, je veľmi častá porucha, ktorá sa vyskytuje až u 22% všetkých hospitalizovaných pacientov. Je to takmer vždy výsledok zvýšenia koncentrácie ADH v krvi a/alebo zvýšenej renálnej citlivosti na ADH pri súčasnom príjme voľnej vody.
Väčšina ľudí s hyponatrémiou má teda nadbytok voľnej vody, nie nedostatok sodíka. Samotné pridávanie sodíka preto v týchto prípadoch nemá zmysel, pretože tu nie je nedostatok sodíka, ale skôr prebytok vody. Dôležitou výnimkou je hyponatrémia v dôsledku požitia príliš malého množstva rozpustených látok (pozri nižšie) alebo v dôsledku straty solí obličkami ako pri primárnej nedostatočnosti nadobličiek. Iba v týchto prípadoch má podávanie kuchynskej soli patofyziologický zmysel. Patofyziológia nadmernej alebo neprimeranej odpovede ADH sa líši u pacientov s hyponatrémiou v závislosti od EZFV. Preto sa v závislosti od anamnézy a stavu objemu hyponatrémia diagnosticky delí na tri skupiny: hypovolemická, euvolemická a hypervolemická hyponatrémia (obrázok nižšie). Táto klasifikácia je nevyhnutná na pochopenie a liečenie hyponatrémie. Hypovolemická forma má skutočný nedostatok sodíka, euvolemická forma má zhruba vyvážený celkový obsah sodíka v tele a hypervolemická forma má dokonca zvýšenie celkového obsahu sodíka v tele.
Ako môže lekár liečiť hyponatriémiu?
Je potrebné upraviť alebo upraviť základnú príčinu hypernatriémie, ako sú lieky, hyperglykémia, hyperkalcémia, hypokaliémia alebo hnačka. Postup na nápravu hypernatriémie je zhrnutý v nasledujúcej tabuľke. Je dôležité pomaly upravovať hypernatriémiu, aby ste predišli edému mozgu; Cieľom by mala byť kompenzácia vypočítaného deficitu voľnej vody za 48 hodín. Koncentrácia sodíka v plazme sa nemá korigovať o viac ako 10 mmol/d, čo môže pri ťažkej hypernatriémii (> 160 mmol/l) trvať dlhšie ako 48 hodín. Zriedkavou výnimkou je akútna hypernatriémia (vyhnite sa 10 mmol/d.
Na základe klírensu vody bez obsahu elektrolytov v moči (Auflilstung vyššie) možno odhadnúť dennú pretrvávajúcu stratu voľnej vody u nefrogénneho alebo centrálneho diabetes insipidus, ktorú je potrebné denne kompenzovať.
Bohužiaľ, pri liečbe a diagnostike tejto komplexnej poruchy sa často robí veľa chýb, ktoré sú zvyčajne založené na mylnom predpoklade, že hyponatrémia je zvyčajne založená na nedostatku sodíka. To sa však týka iba dosť zriedkavej hypovolemickej formy. Vo väčšine prípadov však hyponatrémia naznačuje prebytok vody, sodík sa v týchto prípadoch „riedi“ v príliš veľkom množstve vody. Jednoduché klinické rozdelenie na euvolemické a hypervolemické formy veľmi rýchlo pomáha pri etiologickej klasifikácii. Bohužiaľ, príliš často, v nevedomosti o patofyziológii, sa aj pri hypervolemických a euvolemických formách najskôr podáva NaCl (ako tablety, infúzie alebo slané jedlá) na odstránenie predpokladaného nedostatku sodíka.
Bohužiaľ je tento postup úplne nesprávny a môže tiež ohroziť život pacienta. Napriek všetkej naliehavosti preto treba pred začatím liečby vždy najskôr určiť objemový stav pacienta a tým aj etiológiu základnej poruchy.
Liečba hyponatrémie
Terapia hyponatrémie je založená na troch dôležitých úvahách. Po prvé, naliehavosť a ciele liečby sú určené prítomnosťou symptómov a/alebo ich závažnosťou. Príznaky akútnej hyponatrémie (Tab. 63-2) siahajú od bolesti hlavy, nevoľnosti a/alebo zvracania až po záchvaty, poruchy vedomia a centrálne zachytenie. Ak chronická hyponatrémia existuje viac ako 48 hodín, závažné príznaky sú menej časté. Po druhé, pri chronickej hyponatrémii existuje riziko osmotického demyelinizačného syndrómu (ODS), tiež známeho ako myelinolýza pontínu, ak sa koncentrácia sodíka v plazme zvýši o> 8 - 10 mmol/l počas prvých 24 hodín a/alebo o viac počas prvých 48 hodín ako 18 mmol/l.
Po tretie, je ťažké predvídať reakciu na intervencie, ako je podávanie hypertonického alebo fyziologického soľného roztoku a antagonistov vazopresínu, takže pri korekčnej liečbe je nevyhnutné dôkladné sledovanie koncentrácie sodíka v plazme. Po stanovení naliehavosti úpravy koncentrácie sodíka v plazme a začatí vhodnej liečby by sa mala pozornosť zamerať na liečbu alebo elimináciu vyvolávajúcej príčiny. U pacientov s euvolemickou hyponatrémiou spôsobenou SIADH, hypotyreoidizmom alebo sekundárnou nedostatočnosťou nadobličiek sa koncentrácia sodíka v plazme zvyšuje po úspešnej liečbe základného ochorenia.
Nie všetky príčiny SIADH sú však okamžite reverzibilné, takže sú potrebné farmakologické opatrenia na zvýšenie koncentrácie sodíka v plazme (pozri nižšie). Hypovolemická hyponatrémia (t.j. podávanie soľných roztokov má zmysel iba pri poruchách so znížením celkového množstva sodíka v tele) reaguje na intravenóznu hydrogenáciu izotonického fyziologického soľného roztoku tým, že koncentrácia ADH rýchlo klesá a nastáva silná vodná diuréza. Ak existujú dôkazy o chronickej hyponatrémii, ktorá existuje viac ako 48 hodín, musí byť náprava často pomalšia (pozri nižšie). Hypervolemická hyponatrémia spôsobená kongestívnym srdcovým zlyhaním často reaguje na lepšiu liečbu základnej kardiomyopatie, napr. B. o ďalšom podávaní alebo vyššej dávke inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE).
Pacienti s hyponatrémiou následkom pivnej potománie a nedostatočnej absorpcie rozpustených látok zase veľmi rýchlo reagujú na intravenózne podanie fyziologického soľného roztoku a obnovenie normálnej stravy. Je dôležité, aby u pacientov s pivnou potomániou bolo veľmi vysoké riziko ODS z dôvodu sprievodnej hypokaliémie, alkoholizmu a podvýživy, ako aj z dôvodu vysokého rizika nadmernej korekcie koncentrácie sodíka v plazme.
Odvodnenie je na dennom poriadku
Odvodnenie je už dlho základným kameňom liečby chronickej hyponatrémie. U pacientov s euhydratáciou alebo preťažením objemom vedie podávanie NaCl iba k ďalšiemu zvýšeniu celkového obsahu sodíka v tele bez vyriešenia základného problému. Avšak u pacientov, ktorí ťažko vylučujú vodu bez elektrolytov, je potrebné agresívne zníženie množstva pitia, čo je pre pacientov so SIADH ťažké vydržať, pretože u týchto pacientov sa tiež neprimerane zvyšuje pocit smädu. Kvocient moču a plazmy elektrolytov (moč [Na +] + [K +]/plazma [Na +]) sa môže použiť ako rýchly indikátor množstva vylúčenej vody bez elektrolytov. U pacientov s kvocientom> 1 by malo byť množstvo pitia agresívnejšie obmedzené (2 l/d) a mala by sa starostlivo sledovať koncentrácia sodíka v plazme.
Aj keď sú tieto látky schválené na liečbu všetkých hyponatrémií okrem hypovolemických a akútnych foriem (v Európe sa iba na liečbu SIADH v súčasnosti skúmajú ďalšie indikácie), klinické indikácie sú stále nejasné. Perorálny tolvaptan je pravdepodobne najvhodnejší na liečbu významného a pretrvávajúceho SIADH (napr. Malobunkového karcinómu pľúc), ktorý nereagoval na obmedzenie príjmu vody a/alebo na perorálne podávanie tabliet furosemidu a solí. Pri dlhodobom podávaní tolvaptanu boli popísané zvýšené hodnoty pečene (hodnoty AST a ALT). Pri podozrení na poškodenie pečene sa má podávanie tolvaptanu okamžite prerušiť.
Liečte akútnu hyponatriémiu od lekára
Akútna symptomatická hyponatrémia sa lieči hypertonickým 3% soľným roztokom (513 mmol/l), aby sa akútne zvýšila koncentrácia sodíka v plazme o 1–2 mmol/h a celkovo o 4–6 mmol/l. Toto mierne zvýšenie je väčšinou dostatočné na zmiernenie závažných akútnych príznakov. Potom platia opravné špecifikácie pre „chronickú“ hyponatriémiu (pozri nižšie). Na odhad potrebného množstva hypertonického soľného roztoku bolo vyvinutých veľa rovníc. Tradične sa najskôr počíta nedostatok sodíka (deficit Na + = 0,6 × telesná hmotnosť × [cieľová koncentrácia sodíka v plazme - počiatočná koncentrácia sodíka v plazme]) a potom sa vyžaduje požadovaná miera korekcie. Bez ohľadu na metódu použitú na výpočet rýchlosti korekcie je zvýšenie koncentrácie sodíka v plazme počas liečby hypertonickým soľným roztokom často veľmi ťažké predvídať kvôli rýchlym zmenám základnej fyziológie. Preto by sa mala plazmatická koncentrácia sodíka stanovovať každé 2–4 hodiny počas liečby a podľa toho sa má upraviť liečba.
Podporná dodávka kyslíka a ventilácia sú dôležité u pacientov s akútnou hyponatrémiou, u ktorých sa rozvinie akútny pľúcny edém alebo hyperkapnické respiračné zlyhanie. Na liečbu akútneho pľúcneho edému sa intravenózne podávajú kľučkové diuretiká, ktoré súčasne podporujú vylučovanie voľnej vody, pretože narúšajú renálny protiprúdový multiplikačný systém. Antagonisty vazopresínu nie sú schválené na liečbu akútnej hyponatrémie.
Liečte chronickú hyponatriémiu od lekára
V prípade chronickej hyponatrémie by mala byť miera korekcie porovnateľne nižšia (5/5 (3 hlasov)
Neustále nové príspevky
Ponúkame profesionálne testované zdravotné informácie, ktoré sú napísané v ľahko zrozumiteľnom jazyku. Ukazujeme podrobné informácie o krvných hodnotách, laboratórnych hodnotách a popisujeme choroby a ich príznaky, v niektorých prípadoch existujú aj terapeutické možnosti. Textový a grafický obsah tohto portálu sa neustále rozširuje, aby ste tu a na našej facebookovej stránke našli množstvo zdravotných informácií.